骨科常見病護(hù)理常規(guī)

#/26骨科護(hù)理常規(guī)一、骨科一般護(hù)理常規(guī)1、臨床提點（1）自理障礙。（2）心理障礙。（3）病程時間長。（4）合并傷多見。術(shù)前：（1）急性意外損傷不利于全面各項檢查。（2）開放性傷口需徹底清創(chuàng)。（3）手術(shù)入路復(fù)雜，皮膚準(zhǔn)備難而范圍大。（4）手術(shù)部位不同，麻醉方式多。（5）常需進(jìn)行其他方式的術(shù)前治療。術(shù)后：（1）了解和掌握各種麻醉的護(hù)理。（2）切口愈合時間長。（3）術(shù)后仍需其他方法進(jìn)行治療。（4）預(yù)防感染。（5）正確的功能鍛煉。2、醫(yī)療目標(biāo)（1）減輕疼痛，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。（2）擇期完善手術(shù)。（3）預(yù)防或減少并發(fā)癥。（4）恢復(fù)肢體功能、提高生活質(zhì)量。3、護(hù)理目標(biāo)（1）使患者身心處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。（2）解除患者的焦慮、恐懼心理。（3）維持手術(shù)后的有效內(nèi)固定。（4）減少因臥床而引起的各種并發(fā)癥。（5）盡早使病人恢復(fù)生活自理。（6）病人能掌握功能鍛煉的簡要方法。4、護(hù)理問題（1）疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)。（2）知識缺乏與角色突變、未接受過此類知識有關(guān)。（3）焦慮、恐懼與意外受傷時無思想準(zhǔn)備，擔(dān)心不良后果有關(guān)。（4）自理缺陷與疾病和治療限制有關(guān)。（5）軀體移動障礙與受傷后肢體功能障礙及治療限制有關(guān)。（6）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、局部持續(xù)受壓、惡液質(zhì)及營養(yǎng)不良有關(guān)。（7）便秘與長期臥床、活動減少和腸蠕動減慢有關(guān)。（8）有廢用性綜合癥的危險與創(chuàng)傷、長期臥床、神經(jīng)受損、活動減少及營養(yǎng)不良有關(guān)。（9）睡眠型態(tài)紊亂與疾病。心理因素、治療縣直有關(guān)。（10）體溫升高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)、手術(shù)創(chuàng)傷、感染、惡性腫瘤等因素有關(guān)、（11）潛在性并發(fā)癥休克、肢體血循環(huán)障礙、感染、深靜脈栓塞、肢體功能障礙。5、?？圃u估（1）患者的評估有無合并神經(jīng)損傷；保持功能位置；末梢血循環(huán)情況；感覺及運動情況。（2）患者和家屬對疾病和意外創(chuàng)傷的心理承受能力及經(jīng)濟(jì)承受能力。1（3）合并癥的評估生命體征；有無合并臟器損傷；有無嚴(yán)重創(chuàng)傷綜合征；有無感染；無憂褥瘡。（4）術(shù)前?？圃u估患者和家屬對手術(shù)的思想準(zhǔn)備情況；既往病史；患者對手術(shù)的耐受能力；患者對術(shù)前準(zhǔn)備工作的重視程度；手術(shù)區(qū)域內(nèi)的軟組織損傷程度；術(shù)前已進(jìn)行的治療。（5）術(shù)后?？圃u估患者麻醉蘇醒情況；術(shù)區(qū)引流管通暢情況；指端血運、感覺、運動情況；患肢是否保持功能位置；牽引重量；腫脹程度；患者對疼痛耐受力的程度；有無合并癥的發(fā)生；深靜脈血栓；切口感染；肺部感染；肌腱粘連導(dǎo)致功能障礙。（6）護(hù)理措施A、常規(guī)護(hù)理做好心理護(hù)理；根據(jù)病情選擇飲食：臥位：臥硬板床，抬高患肢，移動時制動。預(yù)防感染發(fā)生。B、術(shù)前準(zhǔn)備完善各項化驗檢查；練習(xí)床上大小便；按醫(yī)囑完成配血、備皮、灌腸、留置導(dǎo)尿、術(shù)前給藥等；術(shù)日早備好病歷、藥品、X片等，并將患者的貴重物品妥善保管；準(zhǔn)備床單、搶救藥品及器械，消毒房間。C、術(shù)后護(hù)理根據(jù)麻醉方式進(jìn)行護(hù)理；脊柱手術(shù)后，每2小時翻身一次；四肢手術(shù)后抬高患肢。D、疼痛的護(hù)理仔細(xì)尋找原因應(yīng)用有效止痛劑。E、病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征的變化，及時做好記錄；觀察末梢血運；傷口出血時加壓包扎止血，滲濕多時更換敷料；保持大小便通暢。（7）健康教育A、環(huán)境舒適，避免干擾和刺激B、根據(jù)病情，做好飲食指導(dǎo)保證充足睡眠，講明術(shù)前禁食的重要性，告訴其戒煙戒酒的重要性。0心理指導(dǎo)介紹疾病有關(guān)知識，交代用藥注意事項和檢查禁忌癥及護(hù)理措施的目的等。臥床休息的重要性和必要性。早期功能鍛煉的意義。D、功能鍛煉指導(dǎo)正確的鍛煉方式和姿勢E、醫(yī)療護(hù)理措施的配合早期床上大小便的必要性和方法，描述手術(shù)室的環(huán)境和麻醉大致過程，術(shù)后疼痛的解決辦法。二、石膏固定病人護(hù)理常規(guī)1、概念醫(yī)用石膏利用其加熱、脫水、再遇水便可結(jié)晶硬化的特性，已達(dá)到固定骨折，制動肢體的目的，常用于骨折整復(fù)后的固定，畸形矯正、關(guān)節(jié)損傷及脫位復(fù)位后的固定等。2、臨床特點：是骨折常用的固定方法之一，分為管型石膏和石膏托兩種，石膏未干前可塑性較強。3、醫(yī)療目標(biāo)：固定骨折和制動肢體。4、護(hù)理目標(biāo)：石膏不變形、不折斷；預(yù)防壓瘡；病人及家屬能掌握石膏固定的相關(guān)知識。5、護(hù)理問題：（1）自理缺陷與石膏固定肢體，醫(yī)療縣直有關(guān)；（2）有壓瘡的危險與石膏壓迫肢體有關(guān)；（3）潛在并發(fā)癥石膏綜合征肢體血循環(huán)障礙、肌肉萎縮；（4）知識缺乏與不了解石膏固定后的自我防護(hù)知識有關(guān)。6、?？圃u估（1）石膏固定局部軟組織受壓情況；（2）有無石膏表面浸濕、石膏邊緣滲血及擦傷；（3）患肢末梢血循環(huán)情況；（4）患肢腫脹情況；（5）固定肢體腫脹消除程度。7、護(hù)理措施常規(guī)護(hù)理（1）搬動病人時，應(yīng)用手掌托住石膏，禁用手捏石膏；（2）石膏未干前，用燈泡烤干或用風(fēng)扇吹干，干固后防止石膏受潮及污染；（3）抬高肢體，保持功能位，石膏下用軟枕支墊；（4）定時翻身，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎。2病情觀察（1）患肢末梢血循環(huán)情況；（2）石膏邊緣有無滲血及擦傷，浸濕時用作標(biāo)記通知醫(yī)生。（3）頭頸部、胸部、腹部石膏固定者應(yīng)注意觀察患者有無呼吸困難及腹部不適；（4）認(rèn)真傾聽患者主訴，如出現(xiàn)固定部位持續(xù)性疼痛，應(yīng)考慮壓瘡及時報告醫(yī)生。功能鍛煉指導(dǎo)未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉和固定部位的肌肉等長收縮活動，預(yù)防肺用性肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬。8、健康教育（1）醫(yī)療護(hù)理措施的配合人、向患者講解石膏固定的目的、作用和意義。B、告訴病人和家屬預(yù)防石膏變形、折斷的相關(guān)知識。C、鼓勵病人及時說出身體的不適。及早發(fā)現(xiàn)問題。D、告訴病人及家屬石膏未干前，不要使其受潮。E、搬動石膏固定的患肢，應(yīng)不能使其折角和斷裂。F、教會病人和家屬避免石膏污染的知識和技巧。防止吃飯時弄濕石膏，正確放置便盆，及時清除傷口分泌物，引流管的沖洗，抬高患肢，觀察壓瘡先兆表現(xiàn)，利用嗅覺等。G、日?；顒咏虝贾憻挿椒?，指導(dǎo)肢體肌肉收縮活動和關(guān)節(jié)屈伸活動，盡早下床活動，石膏拆除后按摩肌肉，加強主動活動。H、綜合征的發(fā)生和表現(xiàn)主要表現(xiàn)為：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。三、牽引病人護(hù)理常規(guī)1、概念：牽引即牽拉，是運用作用及反作用的機理，使患肢軟組織松解，骨折和脫位得以復(fù)位。2、臨床特點（1）牽引從方法上分為皮牽引和骨牽引。（2）牽引力與反牽引力需同時存在才能達(dá)到牽引的目的。（3）病人躺在床上與牽引力成相反的方向從而構(gòu)成了反牽引力。（4）牽引下肢時抬高床尾，牽引顱骨時抬高床頭。（5）皮牽引為間接牽引，軟組織損傷或有嚴(yán)重炎癥時不易使用，骨牽引為直接牽引，牽引力較大，不宜用于老年人和小兒。3、醫(yī)療目標(biāo)（1）使患肢復(fù)位并維持復(fù)位后的位置。（2）制動患肢，預(yù)防和矯正畸形。（3）緩解關(guān)節(jié)面的壓力，治療關(guān)節(jié)疼痛。4、護(hù)理目標(biāo)（1）保持牽引位置正確，重量準(zhǔn)確，消除影響牽引的因素。（2）預(yù)防各種并發(fā)癥；（3）讓病人掌握功能鍛煉的方法。5、護(hù)理問題（1）自理障礙與牽引后臥床有關(guān)。（2）疼痛與受傷和骨牽引有關(guān)。（3）清理呼吸道無效與臥床時間長有關(guān)，顱骨牽引患者合并脊髓損傷致呼吸肌麻痹有關(guān)。（4）有皮膚完整性受損的危險與受傷、長時間臥床有關(guān)。（5）有便秘的危險與排便習(xí)慣和體味改變有關(guān)。（6）有廢用綜合癥的危險與臥床、肢體活動減少有關(guān)。6、?？圃u估（1）患肢軟組織損傷情況。（2）患肢末梢血循環(huán)、感覺及運動情況。（3）顱骨牽引患者合并脊髓損傷情況。3（4）牽引力、牽引位置及方向、牽引重量。（5）骨牽引針眼部位情況。7、護(hù)理措施（1）常規(guī)護(hù)理做好心理護(hù)理；臥硬板床，防止患者出現(xiàn)屈髖畸形等并發(fā)癥；預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡。（2）牽引護(hù)理a保持牽引力與反牽引力的存在，避免身體向床頭和床位滑動，及時調(diào)整身體在床上的位置，頭部和足部均不能抵住床欄桿，否則會失去反牽引力。b維持牽引重量，不可隨意加減，以免影響牽引效果，同時應(yīng)保持牽引砝碼懸空。C骨牽引患者需注意保護(hù)針眼部位清潔無污染，每日點酒精2次，連續(xù)點一周。(3)病情觀察a下肢牽引時，需注意觀察軀干、骨盆、患肢三者之間的關(guān)系，保持患肢輕度外展位。b顱骨牽引的位置應(yīng)注意有無頭痛，嘔吐和呼吸困難等。c骨牽引患者需注意觀察患肢末梢血循環(huán)情況，如足趾顏色、溫度和腫脹程度，有無皮膚過敏現(xiàn)象等。(4)功能鍛煉1、下肢牽引時應(yīng)將牽引的患肢足底托起，預(yù)防足下垂，同時教會病人作主動屈踝關(guān)節(jié)運動。2、指導(dǎo)病人作患肢的肌肉等長收縮運動和關(guān)節(jié)活動防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。8、健康宣教(1)環(huán)境應(yīng)安靜舒適并為生活不能自理的患者提供方便。(2)心理指導(dǎo)牽引前應(yīng)向患者及家屬講明牽引的目的，簡要描述牽引的大致過程。簡要向患者介紹牽引的機理、保持牽引力有效的方法。(3)飲食指導(dǎo)囑病人在吃飯時要注意食物以軟食、流食和半流食為主，進(jìn)食速度要均勻，若病人出現(xiàn)嗆咳和氣管堵塞，要立即通知主管醫(yī)生給予處理。臥床患者腸蠕動減慢，應(yīng)少食生、冷、產(chǎn)期的食物。(4)醫(yī)療護(hù)理措施的配合教會家屬掌握被動活動關(guān)節(jié)的方法好肌肉按摩的要領(lǐng)。教會病人做深呼吸運動，在翻身時如何拍背和按摩受壓的骨突出部位。教會患者和家屬正確擺放肢體的方法。講清維持牽引重量和持續(xù)牽引的意義。保持骨牽引針眼處干燥、清潔，防止感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢功能鍛煉。鼓勵患者多飲水，講解多飲水的意義和預(yù)防泌尿系感染。進(jìn)行患肢肢體肌肉鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮。定期復(fù)查，如出現(xiàn)足下垂、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、針眼感染時應(yīng)隨時復(fù)診。四、骨折護(hù)理常規(guī)1、概念：骨的連續(xù)性完全或部分中斷。2、臨床特點：畸形，反?；顒?，骨擦音，疼痛、腫脹、瘀斑。3、醫(yī)療目標(biāo)：使骨折復(fù)位，骨質(zhì)愈合。4、護(hù)理目標(biāo)：減輕疼痛，避免并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。5、護(hù)理問題（1）焦慮與擔(dān)心愈后有關(guān)。（2）疼痛與骨折或手術(shù)有關(guān)。（3）自理障礙與骨折后患者功能受限有關(guān)。（4）便秘與臥床、活動受限有關(guān)。（5）有皮膚完整性受損的危險與臥床和治療限制有關(guān)。（6）潛在的并發(fā)癥周圍神經(jīng)血管功能障礙。（7）有感染的危險與手術(shù)切口有關(guān)。（8）有廢用綜合癥的危險與患肢制動活動受限有關(guān)。6、專科評估（1）骨折的類型。4（2）骨折的穩(wěn)定程度。（3）患肢感覺及運動情況。（4）局部癥狀。（5）是否合并血管、神經(jīng)損傷。（6）X片示骨折移位程度。7、護(hù)理措施（1）常規(guī)護(hù)理A/心理護(hù)理耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人感受，與病人感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素，滿足患者臥床期間生活需要。B.飲食給予骨質(zhì)愈合所需的營養(yǎng)需要。（2）病情觀察A.密切觀察患肢感覺、運動、皮穩(wěn)、血運情況。B.如有疼痛，查明原因，及時給予處理。C.注意外固定處的松緊，應(yīng)隨時調(diào)整。D.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防腫脹。E.外固定期間應(yīng)注意未被固定的關(guān)節(jié)的活動，解除外固定后再行整個肢體的活動。F.預(yù)防臥床引起的各種并發(fā)癥。8、健康教育（1）環(huán)境應(yīng)安靜舒適，為生活不能自理的患肢提供方便。（2）心理指導(dǎo)講解疼痛的原因和解決方法。說明外固定的意義和抬高患肢的目的。介紹功能鍛煉的意義，教會正確的方法。（3）飲食做好飲食指導(dǎo)。五、鎖骨骨折1、概念：鎖骨骨折多因間接暴力所致，好發(fā)于中外1／3處。成人多為短斜骨折，兒童多為青枝骨折。直接暴力可引起粉碎骨折，但較少見。2、臨床特點（1）局部腫脹、疼痛、畸形、異?；顒?。（2）頭偏向傷側(cè)，以緩解胸鎖乳突擊肌的牽拉作用。（3）常用健側(cè)手托住傷側(cè)前臂及肘部。（4）幼兒常不能自述疼痛部位，表現(xiàn)為不愿活動上肢，穿衣伸手入袖時困難。3、醫(yī)療目標(biāo)使骨折復(fù)位4、護(hù)理目標(biāo)復(fù)位后，保持有效固定。讓病人和家屬掌握適時功能鍛煉的方法。5、護(hù)理問題（1）自理缺陷與受傷后活動受限有關(guān)。（2）疼痛與骨折有關(guān)。（3）有皮膚完整性受損的危險與局部腫脹，活動受限有關(guān)。（4）有感染的危險與手術(shù)內(nèi)固定有關(guān)。6、?？圃u估（1）局部腫脹、疼痛、畸形、異常活動。（2）有無血管損傷。（3）有無神經(jīng)損傷及壓迫癥狀。（4）有無內(nèi)固定手術(shù)后傷口滲液。7、護(hù)理措施（1）常規(guī)護(hù)理執(zhí)行骨科一般護(hù)理常規(guī)。執(zhí)行骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。心理護(hù)理，給病人以精神安慰，減輕其焦慮心理。生活護(hù)理，給病人生活上的照顧，及時解決病人的困難。（2）疼痛的護(hù)理了解疼痛的性質(zhì)，解除導(dǎo)致疼痛的因素。遵醫(yī)囑給予止痛劑。（3）疾病的護(hù)理5A.用“8”字帶固定者，須注意保持有效固定，不能壓迫太緊，盡量臥床休息。B.切開復(fù)位內(nèi)固定者，應(yīng)將患側(cè)上肢懸掛固定，同時注意觀察切口部位有無滲出。C.觀察患側(cè)上肢有無感覺，活動障礙，出現(xiàn)異常及時處理。8、健康教育（1）心理指導(dǎo)保持良好情緒，積極配合治療護(hù)理，早日康復(fù)。（2）飲食以加強營養(yǎng)的飲食為主。（3）功能鍛煉A.外固定期間，囑患者做握拳活動及后伸肩活動，以利于靜脈回流，避免局部腫脹，促進(jìn)骨折愈合。B.去除外固定后，開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。C.老年病人，應(yīng)加強雙肩關(guān)節(jié)多方向活動，防止發(fā)生肩關(guān)節(jié)周圍炎。六、骨盆骨折1、概念：多由直接暴力所致，常累及盆腔內(nèi)重要器官。2、臨床特點：骨盆為松質(zhì)骨且鄰近有動靜脈從，受傷后可引起大出血導(dǎo)致休克。易合并膀胱、尿道、女性陰道及直腸損傷。局部癥狀、體征明顯。3、醫(yī)療目標(biāo)：首先處理危及生命的并發(fā)癥。其次治療骨盆骨折。4、護(hù)理目標(biāo)：搶救生命。預(yù)防各系統(tǒng)并發(fā)癥。維持骨盆復(fù)位后的位置。5、護(hù)理問題（1）軀體移動障礙與疾病，醫(yī)療限制有關(guān)。（2）自理缺陷與疾病、醫(yī)療限制有關(guān)。（3）便秘與骨盆骨折刺激腹膜造成植物神經(jīng)紊亂及長時間臥床有關(guān)。（4）有皮膚受損的危險與臥床、牽引有關(guān)。（5）有廢用綜合癥的危險與合并神經(jīng)損傷，長時間臥床導(dǎo)致肌力下降有關(guān)。（6）潛在的并發(fā)癥出血性休克、膀胱、尿道、直腸損傷。（7）知識缺乏與疾病突發(fā)，無相關(guān)知識有關(guān)。6、?？圃u估（1）局部感覺及運動的評估有無疼痛和活動受限（2）髖關(guān)節(jié)運動情況有無運動障礙（3）附近皮膚評估有無腫脹和皮下淤血（4）腹部、恥骨聯(lián)合的評估直接或間接（5）大小便評估有無血尿及肛門是否有血液流出（6）骨盆擠壓試驗（7）骨盆分離試驗7、護(hù)理措施（一）常規(guī)護(hù)理（1）穩(wěn)定患者情緒（2）合并直腸損傷應(yīng)禁食，便秘應(yīng)多飲水，食富含纖維素的飲食。（3）合并休克式應(yīng)減少搬動防止出血。（二）病情觀察（1）嚴(yán)密觀察神志及生命體征，準(zhǔn)確測量并詳細(xì)記錄。（2）判斷有誤臟器損傷，觀察有無血尿、血便、及腹膜炎刺激癥狀。（3）行膀胱造瘺術(shù)或尿道修補術(shù)后的患者，應(yīng)注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)、尿量并及時通知醫(yī)生。（4）觀察恥骨聯(lián)合、腹股溝、會陰部有無腫脹和皮下淤血。（三）疾病護(hù)理（1）行骨盆懸吊牽引時，定時抬臀，防壓瘡。（2）疼痛時應(yīng)查明原因，遵醫(yī)囑使用止痛劑。（3）行直腸造瘺術(shù)和尿道修補術(shù)后應(yīng)注意保持局部清潔干燥，并加強造瘺口、尿道口及導(dǎo)尿管的護(hù)6理（4）常聽患者主訴，了解髖關(guān)節(jié)活動及雙下肢感覺、運動障礙情況。8、健康宣教（一）心理護(hù)理（二）飲食指導(dǎo)能進(jìn)食者多飲水，進(jìn)食含纖維素的食物。（三）功能鍛煉（1）及早鼓勵并指導(dǎo)病人做抗阻力肌肉鍛煉，教會家屬按摩肌肉的方法。（2）介紹功能鍛煉的意義和方法（3）根據(jù)骨折程度與醫(yī)生共同制定法鍛煉計劃。（4）了解患者和家屬掌握功能鍛煉的方法（5）出院指導(dǎo)告知復(fù)診時間并調(diào)整鍛煉計劃（四）醫(yī)療護(hù)理配合措施（1）講解留置導(dǎo)尿的基本知識（2）講解瘺口皮膚保持干燥的重要性。七、截肢術(shù)常用于肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染，惡性腫瘤，神經(jīng)損傷及周圍血管損傷、先天畸形而無法矯正或影響功能等疾病的手術(shù)。臨床特點是患者伴發(fā)切肢痛。（一）護(hù)理問題（1）疼痛與患者精神因素有關(guān)。（2）自理障礙與截肢失去功能有關(guān)。（3）有感染的危險與患肢殘端傷口交大有關(guān)。（4）焦慮與今后生活悲觀有關(guān)。（二）?？圃u估（5）患肢殘端有無滲血。（6）疼痛（三）護(hù)理措施1、常規(guī)護(hù)理心理護(hù)理，術(shù)后早期臥床休息。2、切肢痛的護(hù)理A/保持環(huán)境安靜，減少探視。B.轉(zhuǎn)移注意力。C.遵醫(yī)囑使用止痛藥。D.操作輕巧。（四）病情觀察1、觀察生命體征，防止殘端出血。2、殘端滲出多時應(yīng)及時更換敷料，并全身應(yīng)用抗生素。（五）疾病護(hù)理1、抬高患肢殘端。2、保持環(huán)境清潔，無污染源，避免殘肢斷端感染。（六）健康教育1、環(huán)境清潔安靜。2、給予高熱量高蛋白飲食。3、活動指導(dǎo)傷口愈合后，即開始肌力練習(xí)。鼓勵病人做些力所能及的事。4、醫(yī)療護(hù)理措施配合早期鼓勵床上活動。講解安裝義肢的注意事項。告知病人遠(yuǎn)期出現(xiàn)殘端滲出時應(yīng)及時就診。八、擠壓綜合癥（一）概念：肢體因受到擠壓或創(chuàng)傷后，發(fā)生骨筋膜綜合征，肌肉和神經(jīng)發(fā)生壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白、高血鉀為特點的急性腎功衰竭，在臨床上稱為擠壓綜合征。（二）臨床特點：肢體疼痛，嚴(yán)重腫脹、淤血，局部皮膚有水泡，有時有神經(jīng)損傷，影響肢體正?；顒?，7嚴(yán)重者可發(fā)生休克、腎功衰竭。（三）護(hù)理問題1、疼痛與擠壓綜合癥有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥休克、神功衰竭、高血鉀癥、酸中毒。3、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及疼痛有關(guān)。（四）?？圃u估1、局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血。2、全身表現(xiàn)肌紅蛋白尿、高血鉀癥、酸中毒。（五）護(hù)理措施1、受傷肢體不能包扎過緊。2、注意觀察患肢的末梢血運。3、觀察生命體征。4、肢體受壓后，要盡快解除受壓，制動，降溫，禁止按摩、熱敷，有出血者立即止血，但禁忌加壓包扎及使用止血帶。5、糾正低血容量及酸中毒，預(yù)防休克。6、執(zhí)行急性腎功衰竭的護(hù)理。7、執(zhí)行高血鉀癥的護(hù)理。（六）健康教育介紹有關(guān)知識，并告知患者治療和護(hù)理的方法。九、頸椎病（一）概念：頸椎間盤退變、老化和繼發(fā)性改變等因素，刺激和壓迫神經(jīng)根、脊髓或影響椎動脈血液供應(yīng)引起一系列癥狀和體征，稱為頸椎病。（二）臨床特點：1、多發(fā)生于50歲以上的老年人。2、根據(jù)受壓部位可分為：頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型。（三）護(hù)理問題1、軀體移動障礙與頸椎病變刺激和壓迫神經(jīng)根有關(guān)。2、自理缺陷與疾病導(dǎo)致肢體功能障礙有關(guān)。3、有排泄型態(tài)的改變與馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)。4、舒適的改變與神經(jīng)根受壓，刺激交感神經(jīng)和椎動脈痙攣有關(guān)。（四）?？圃u估1、病因及誘發(fā)因素的評估。2、臨床類型評估A.頸部癥狀頸部痛、壓痛、僵硬及后動受限。B.腦部癥狀頭疼、頭暈、枕部痛及枕大孔壓痛。C.病變部位以下的感覺情況皮膚發(fā)麻、感覺減退、痛覺沿神經(jīng)支配區(qū)域放射。D.交感神經(jīng)癥狀心律不齊、血壓下降、視力模糊、皮膚瘙癢、多汗或少汗、惡心嘔吐。E.肌力情況單側(cè)或雙側(cè)肌力下降、行走困難、四肢截癱。F.馬尾神經(jīng)受損情況有無會陰部感覺減弱、大小便失禁。（五）護(hù)理措施1、常規(guī)護(hù)理A/做好心理護(hù)理B.睡硬板床保持頸部平直。C.活動時有人照看防止意外傷害。2、病情觀察A.觀察頸部疼痛、壓痛、僵硬及活動受限程度。B.觀察患者有無頭痛頭暈癥狀。C.觀察患者有無行走困難、四肢截癱等。8口.手術(shù)后觀察生命體征、呼吸變化及癥狀的改變。3、疾病護(hù)理A.保守治療期間，應(yīng)注意休息。B.行頸椎牽引時，應(yīng)注意患者的血壓，并執(zhí)行牽引護(hù)理常規(guī)。C.行頸椎按摩時，應(yīng)注意患者癥狀改善情況。D.術(shù)前護(hù)理術(shù)前應(yīng)聯(lián)系大小便。術(shù)前應(yīng)練習(xí)深呼吸、咳嗽。術(shù)前戒煙。E.術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征，備好氧氣瓶，氣管切開包和吸痰器等搶救物品。觀察局部傷口滲血情況，保持傷口腹壓引流管通暢。頸部制動，翻身時保持頭頸部和脊柱在同一軸線上防止扭曲。應(yīng)用脫水劑、少量激素和抗生素以減輕水腫，預(yù)防感染。按摩上下肌肉，鼓勵患者做肌肉收縮鍛煉和關(guān)節(jié)屈伸活動。（六）健康教育1、環(huán)境整潔、舒適，利于病人修養(yǎng)，臥硬板床，被褥應(yīng)干凈及時更換。2、飲食指導(dǎo)A.術(shù)后當(dāng)天禁食，次日根據(jù)病情進(jìn)食流質(zhì)，半流質(zhì)。B.鼓勵患者多飲水，進(jìn)食富含粗纖維，多維生素食物，禁忌生冷、辛辣、刺激性食物。3、日常活動A.誘發(fā)因素為長期伏案工作和寒冷刺激。B.平素睡眠注意枕頭的高低，平臥時枕頭不可過高，側(cè)臥應(yīng)與肩同高。C.術(shù)后訓(xùn)練患者雙手捏皮球等手指的精細(xì)動作。D.定期指導(dǎo)患者做頸部的活動和肢體肌力的鍛煉。4、心理指導(dǎo)介紹手術(shù)成功病例，交代術(shù)后可能發(fā)生的各種情況，使病人及家屬消除顧慮情緒。十、腰椎間盤突出（一）概念：由于纖維環(huán)破裂，隨核組織從破裂處突入髓腔，壓迫脊髓或神經(jīng)根二產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。（二）臨床特點：反復(fù)發(fā)作病史，可出現(xiàn)間歇性跛行、馬尾綜合征、肌力下降及肉癱瘓等。（三）護(hù)理問題1、疼痛與神經(jīng)根受壓和被動體位有關(guān)。2、舒適的改變與神經(jīng)根受壓、腰及痙攣有關(guān)。3、排泄形態(tài)改變與馬尾神經(jīng)受壓及臥床時間長有關(guān)。4、自理缺陷與疾病所致、治療要求限制有關(guān)。5、有肌肉萎縮的可能與疾病和長期不正確的功能鍛煉有關(guān)。6、有壓瘡發(fā)生的可能與皮膚感覺減退和局部長期受壓有關(guān)。7、有廢用綜合征的危險與神經(jīng)受壓時間長有關(guān)。（四）?？圃u估1、腰痛的程度與體位、活動的關(guān)系。2、下肢放射痛走行的部位和范圍。3、是否伴有下肢皮膚感覺減退及麻木感。4、有無抗痛性腰側(cè)彎和間歇性跛行。5、會陰部感覺和膀胱功能評估。6、下肢肌力評估。（五）護(hù)理措施1、常規(guī)護(hù)理9A.做好心理護(hù)理。B.臥硬板床。C.減少彎腰及增加腰部負(fù)荷的活動。D.更換體位時，避免過急、過猛，以免癥狀加重。2、病情觀察A.注意觀察患者腰痛的程度以及體位、活動的