骨關(guān)節(jié)病損的學(xué)習(xí)課件

骨關(guān)節(jié)病損的學(xué)習(xí)課件第1頁/共20頁三)臨床治療要點復(fù)位、固定和康復(fù)治療是骨折治療的三大原則。這三者是有機結(jié)合、互相配合的過程，不能截然劃分。

1．復(fù)位骨折復(fù)位是骨折治療的基礎(chǔ)。骨折獲得良好復(fù)位后，可以恢復(fù)肢體的長度和外形，增加固定的穩(wěn)定性，有利于功能活動和骨折的愈合。骨折復(fù)位分解剖復(fù)位和功能恢復(fù)兩個標(biāo)準(zhǔn)。有移位的骨折經(jīng)過整復(fù)，骨折斷端達(dá)到完全對位和對線，沒有移位和成角畸形，稱為解剖復(fù)位。如果骨折斷端對位不完全，或?qū)ξ徊睿休p度成角畸形，但骨折愈合后不會影響肢體功能，稱之為功能復(fù)位。

2．固定骨折復(fù)位后需要固定，只有固定牢靠，才能保持骨折不再移位，并有利于骨折的愈合，有利于功能的恢復(fù)，因此，固定是骨折治療的關(guān)鍵。骨折固定方法分為外固定和內(nèi)固定兩種。常用外固定方法有小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽引和經(jīng)骨穿針外固定器固定等。外固定使用簡便、損傷小，方法也在不斷改進(jìn)，目前仍然是治療骨折的主要方法。骨折內(nèi)固定是指需通過手術(shù)方式達(dá)到骨折復(fù)位，并用內(nèi)固定器材固定骨折斷端。常用內(nèi)固定器材有鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘?shù)取?/p>

3·康復(fù)治療骨折治療要求愈合堅固，恢復(fù)原有解剖形態(tài)及力學(xué)性能，及患者早日恢復(fù)功能，重返社會。第2頁/共20頁二、康復(fù)評定l·評定內(nèi)容①骨折對位對線、骨痂形成情況，是否有延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)、、畸形愈合，有無感染、血管神經(jīng)損傷、骨化性肌炎；②關(guān)節(jié)活動度；③肌力；④肢體長度及周徑；⑤感覺功能；6ADL能力，對上肢骨折患者重點評定生活自理能力情況，例如穿衣、漱洗、清潔衛(wèi)生、進(jìn)餐、寫字等。下肢骨折患者重點是評定步行、負(fù)重等功能。第3頁/共20頁2．骨折愈合的評定標(biāo)準(zhǔn)

(1)時間：骨折愈合的時間因患者年齡、體質(zhì)不同而異，并與骨折的部位密切相關(guān)，

(2)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①骨折斷端局部無壓痛；②局部無縱向叩擊痛；③骨折斷端無異常活動(主動或被動)；④x線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折斷端骨折線；⑤外固定解除后，肢體能達(dá)到以下要求者：上肢：向前伸手持重lkg達(dá)1分鐘者；下肢：不扶拐在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步；⑥連續(xù)觀察2周，骨折斷端不發(fā)生畸形。

(3)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：①具備上述臨床愈合的所有條件；②x線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線消失或接近消失，皮質(zhì)骨界限消失。第4頁/共20頁三、康復(fù)治療(一)作用骨折愈合是骨連續(xù)性的恢復(fù)，最后完全恢復(fù)原有骨結(jié)構(gòu)和性能，是骨再生的過程。從組織學(xué)和生理學(xué)的變化來看，骨折愈合可分6期，即撞擊期、誘導(dǎo)期、炎癥期、軟骨痂期、硬骨痂期及重建期。但是長時間制動會造成患者的心血管、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)的功能下降和固定肢體的腫脹、肌肉萎縮、肌力和耐力下降、組織粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等許多并發(fā)癥。如果患者長期臥床可產(chǎn)生焦慮、抑郁、對疼痛耐受力下降、失眠等反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺和注意力及定向障礙?？祻?fù)治療的作用是協(xié)調(diào)骨折長期固定與運動之間的矛盾，預(yù)防或減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，控制或減輕組織腫脹，減輕肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)粘連僵硬，促進(jìn)骨折愈合，有利于患者的功能恢復(fù)，早日重返社會。第5頁/共20頁(二)方法根據(jù)骨折愈合過程，康復(fù)治療可分為早期和后期兩個階段。

l_早期——骨折固定期腫脹和疼痛是骨折復(fù)位固定后最主要的癥狀和體征，持續(xù)性腫脹是骨折后致殘的最主要原因。因此，早期治療的目標(biāo)主要是消除腫脹、緩解疼痛。

第6頁/共20頁(1)主動運動：是消除水腫的最有效、最可行和花費最少的方法。主動運動有助于靜脈和淋巴回流。①傷肢近端和遠(yuǎn)端未被固定關(guān)節(jié)的各個軸位上的主動運動，必要時給予助力。上肢應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋與手掌指關(guān)節(jié)屈伸運動；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈運動。②骨折固定部位進(jìn)行該部位肌肉有節(jié)奏的等量收縮練習(xí)，以防止失用性肌萎縮，并使骨折端擠壓而有利于骨折愈合。例如股骨干骨折后采用腿石膏筒固定時，應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)。等長收縮可以促進(jìn)骨折端緊密接觸，克服分離趨勢，并借助外固定物的三點杠桿作用所產(chǎn)生的反作用，維持骨折復(fù)位后的位置，防止側(cè)方移位及成角；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常遺留嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，為減輕障礙程度，在固定2～3周后，如有可能應(yīng)每日短時取下外固定裝置，在保護(hù)下進(jìn)行受損關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動運動，并逐步增加關(guān)節(jié)活動范圍，運動后繼續(xù)維持固定。這樣可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，利用相應(yīng)關(guān)節(jié)面的研磨塑形并減少關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連；④對健肢與軀干應(yīng)盡可能維持其正?；顒?，可能時應(yīng)盡早起床。必須臥床的患者，尤其是年老體弱者，應(yīng)每日做床上保健操，以改善全身情況，防止壓瘡、呼吸系統(tǒng)疾患等并發(fā)癥。

第7頁/共20頁(2)患肢抬高：有助于腫脹消退，為了使抬高肢體收效，肢體的遠(yuǎn)端必須高于近端，近端要高于心臟平面。

第8頁/共20頁(3)其他物理治療：改善肢體血液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、減少粘連、防止肌肉萎縮以及促進(jìn)骨折愈合。①溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療(如蠟療、中藥熨敷)、輻射熱療(如紅外線、光浴)均可應(yīng)用；②超短波療法或低頻磁療，可使成骨再生區(qū)代謝過程加強，纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞提早出現(xiàn)。對軟組織較薄部位的骨折(如手、足部骨折)更適合用低頻磁場治療，而深部骨折適用于超短波治療。第9頁/共20頁2．后期——骨折愈合期康復(fù)目標(biāo)主要是消除殘存腫脹，軟組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍和肌力，重新訓(xùn)練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈巧性。

第10頁/共20頁(1)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度：①主動運動：受累關(guān)節(jié)進(jìn)行各運動軸方向的主動運動，輕柔牽伸攣縮、粘連的組織。運動時應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則，運動幅度逐漸增大。每個動作重復(fù)多遍，每日數(shù)次；②助力運動和被動運動：剛?cè)コ夤潭ǖ幕颊呖上炔捎弥鲃又鷦舆\動，以后隨著關(guān)節(jié)活動范圍的增加而相應(yīng)減少助力。對組織攣縮、粘連嚴(yán)重者，可使用被動運動，但被動運動方向與范圍應(yīng)符合解剖及生理功能，動作應(yīng)平穩(wěn)、緩和、有節(jié)奏，以不引起明顯疼痛為宜；③關(guān)節(jié)松動術(shù)：對僵硬的關(guān)節(jié)，可配合熱療進(jìn)行手法松動。治療師一手固定關(guān)節(jié)近端，另一手握住關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，在輕度牽引下，按其遠(yuǎn)端需要的方向(前／后、內(nèi)／外、外展／內(nèi)收、旋前／旋后)松動。使組成關(guān)節(jié)的骨端能在關(guān)節(jié)囊和韌帶等軟組織的彈性范圍內(nèi)發(fā)生移動。如手掌指關(guān)節(jié)可有被動的前／后滑動、側(cè)向滑動、外展內(nèi)收和旋前／旋后滑動。對于中度或重度關(guān)節(jié)攣縮者，可在運動與牽引的間歇期，配合使用夾板，以減少纖維組織的回縮，維持治療效果，隨著關(guān)節(jié)活動范圍的逐漸增加，夾板的形狀和角度也作相應(yīng)的調(diào)整。

第11頁/共20頁(2)恢復(fù)肌力：逐步增加肌肉訓(xùn)練強度，引起肌肉的適度疲勞。①當(dāng)肌力為O～l級時，可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動運動、助力運動等；②當(dāng)肌力為2～3級時，以主動運動為主，亦可進(jìn)行助力運動。做助力運動時，助力應(yīng)小，防止用被動運動來替代助力運動；③當(dāng)肌力為4級時，進(jìn)行抗阻練習(xí)。有關(guān)節(jié)損傷時，關(guān)節(jié)活動應(yīng)以等長收縮練習(xí)為主，以免加重關(guān)節(jié)損傷性反應(yīng)。

第12頁/共20頁(3)其他物理治療：局部紫外線照射，可促進(jìn)鈣質(zhì)沉積與鎮(zhèn)痛。紅外線、蠟療可作為手法治療前的輔助治療，可促進(jìn)血液循環(huán)、軟化纖維瘢痕組織。音頻電、超聲波療法可軟化瘢痕、松解粘連。局部按摩對促進(jìn)血液循環(huán)、松解粘連有較好作用。第13頁/共20頁(4)恢復(fù)ADL能力及工作能力：可采用作業(yè)治療和職業(yè)前訓(xùn)練，改善動作技能技巧，增強體能，從而恢復(fù)患者傷前的ADL及工作能力第14頁/共20頁(三】常見骨折的康復(fù)要點1．肱骨干骨折骨折整復(fù)以后，使用長臂管型石膏固定(起于腋窩皺襞，止于掌指關(guān)節(jié)近端)于肘關(guān)節(jié)屈曲90。、前臂中立位，用頸腕吊帶懸吊于胸前，胸側(cè)壁應(yīng)置襯墊以利于遠(yuǎn)骨折端外展，固定8～10周。肱骨干中下1／3骨折易合并橈神經(jīng)損傷。肱骨中段骨折不愈合率較高，應(yīng)定期復(fù)查x線片，若骨折斷端出現(xiàn)分離現(xiàn)象，應(yīng)及時矯正。早期多做伸指、握拳、聳肩活動，避免患者在直立位練習(xí)肩外展，預(yù)防發(fā)生肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)僵硬。

第15頁/共20頁2，肱骨髁上骨折常發(fā)生于兒童，預(yù)后良好，但常容易合并血管神經(jīng)損傷及肘內(nèi)翻畸形。伸展型骨折復(fù)位后，石膏托固定患肢90。肘屈曲功能位4～6周；屈曲型則固定于肘關(guān)節(jié)伸直位。治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無血運障礙，其早期表現(xiàn)為劇痛、橈動脈搏動消失、皮膚蒼白、麻木及感覺異常，若處理不及時，可發(fā)生前臂肌肉缺血性壞死，造成嚴(yán)重殘疾。外固定解除后，主動做肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，伸直型骨折主要練習(xí)屈肘位的肌肉等張收縮，屈曲型骨折主要練習(xí)伸肘位肌肉等張收縮。禁止暴力被動屈伸活動，引起肘關(guān)節(jié)周圍更多軟組織損傷，引成血腫，以避免骨化性肌炎的發(fā)生。

第16頁/共20頁3．尺橈骨干雙骨折治療較為復(fù)雜，預(yù)后差。穩(wěn)定性骨折經(jīng)復(fù)位后，石膏固定時間一般為8～10周，并根據(jù)臨床愈合程度而決定拆除時間，切勿過早。不穩(wěn)定性骨折需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。外固定期間或骨折尚未愈合前，不宜進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。外固定解除后可逐步進(jìn)行主動前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。

第17頁/共20頁4．股骨干骨折治療中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可影響下肢負(fù)重及活動。康復(fù)重點是預(yù)防膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連，應(yīng)盡旱開始股四頭肌肌力練習(xí)和膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。在骨折未愈合前，禁止做直腿抬高運動。術(shù)后次日即可開始股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)主動活動和髕骨被動活動。股骨骨折畸形愈合：其股骨干骨折成角畸形>15。、旋轉(zhuǎn)畸形>20。，或縮短畸形>2．5cm，均應(yīng)手術(shù)矯正。第18頁/共20頁5．脛腓骨干骨折治療目的要求恢復(fù)小腿長度以及糾正骨折斷端間成角與旋轉(zhuǎn)移位，以免影響日后膝、踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)