骨壞死的研究和治療進(jìn)展周江南

骨壞死的研究和治療進(jìn)展周江南第1頁(yè)/共35頁(yè)骨壞死的研究和治療進(jìn)展第2頁(yè)/共35頁(yè)骨壞死（Osteonecrosis,ON）

骨壞死的挑戰(zhàn)病因不完全清楚分類、分級(jí)多種多樣早期診斷存在困難治療方法多療效不確切第3頁(yè)/共35頁(yè)骨壞死（Osteonecrosis,ON）好發(fā)部位股骨頭、髖臼股骨髁肱骨頭脛骨髁腕舟骨、月骨距骨、跟骨第4頁(yè)/共35頁(yè)分子、基因、細(xì)胞研究生物材料研究藥物研究診斷方法研究手術(shù)方法研究

ON研究進(jìn)展第5頁(yè)/共35頁(yè)血管內(nèi)血液凝聚脂肪細(xì)胞肥大、脂肪栓塞骨內(nèi)高壓微骨折學(xué)說(shuō)血管炎遺傳和基因因素

ON病因及假說(shuō)第6頁(yè)/共35頁(yè)與ON有關(guān)的病因（一）皮質(zhì)內(nèi)固醇酒精、酗酒創(chuàng)傷（骨折、脫位）放療關(guān)節(jié)鏡術(shù)后第7頁(yè)/共35頁(yè)與ON有關(guān)的病因（二）妊娠痛風(fēng)紅斑狼瘡類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎腎性營(yíng)養(yǎng)不良減壓性潛水病、航天員第8頁(yè)/共35頁(yè)與ON有關(guān)的病因（三）HIV-AIDS感染遺傳性血栓性-低纖維蛋白溶解癥兒童股骨頭骨骺骨軟骨炎高血壓糖尿病吸煙突發(fā)性髖、膝關(guān)節(jié)壞死第9頁(yè)/共35頁(yè)與ON有關(guān)的病因（四）黃種人多，韓國(guó)、日本、中國(guó)年齡：青少年、青、中、老年每年新發(fā)病例15-20萬(wàn)人第10頁(yè)/共35頁(yè)ON的分級(jí)系統(tǒng)（一）級(jí)評(píng)價(jià)0期無(wú)臨床癥狀，無(wú)X線異常，穿刺活檢證實(shí)I期有臨床癥狀，無(wú)X線異常，只MRI發(fā)現(xiàn)Ⅱ期X線片散在性硬化或囊性變，骨質(zhì)疏松Ⅲ期軟骨下骨折（新月形、有或無(wú)塌陷）Ⅳ期股骨頭塌陷，臼受累，間隙狹窄Ficat和Artet系統(tǒng)Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期第11頁(yè)/共35頁(yè)ON的分級(jí)系統(tǒng)（二）級(jí)評(píng)價(jià)0期正常放射學(xué)、骨掃描、MRII期正常放射學(xué)、骨掃描，MRI異常

A:輕（<15%股骨頭受累）；B（15%-30%）；C（﹥30%）Ⅱ期硬化或囊性變A:輕（<15%股骨頭受累）；B（15%-30%）；C（﹥30%）Ⅲ期軟骨下塌陷、但無(wú)扁平（新月形）A:輕（<15%關(guān)節(jié)面受累）；B（15%-30%）；C（﹥30%）Streinbeig系統(tǒng)ⅡAⅡBⅡCⅢ

AⅢ

BⅢ

C第12頁(yè)/共35頁(yè)ON的分級(jí)系統(tǒng)（三）級(jí)評(píng)價(jià)Ⅳ期股骨頭扁平

A:輕（<15%，2mm壓縮）；B（15%-30%，2-4mm壓縮）；C（﹥30%，﹥4mm壓縮）Ⅴ期關(guān)節(jié)狹窄Ⅵ期進(jìn)行性關(guān)節(jié)退變Streinbeig系統(tǒng)Ⅳ

AⅣ

BⅣ

CⅤⅥ第13頁(yè)/共35頁(yè)ON日本骨科學(xué)會(huì)分類級(jí)評(píng)價(jià)1分區(qū)線，從內(nèi)到外分負(fù)重區(qū)

1A:輕；1B:中；1C:重2早期變平，壞死區(qū)無(wú)區(qū)分線囊性變，股骨頭囊變區(qū)分類

3A:(內(nèi)側(cè))3B:(外側(cè))第14頁(yè)/共35頁(yè)第15頁(yè)/共35頁(yè)早期，X線片正常中晚期，高密度區(qū)、低密度區(qū)、囊變、脆裂、塌陷、扁平、半月征。壞死區(qū)>200°塌陷，高危ON的診斷-X線片攝正側(cè)位片，測(cè)壞死骨，準(zhǔn)確性差第16頁(yè)/共35頁(yè)早期小梁粗，融合，斑點(diǎn)中期囊變?cè)龃?，增多，關(guān)節(jié)面硬化，間隙變窄，股骨頭變型晚期股骨頭塌陷，呈蘑菇狀骨質(zhì)增生

ON的診斷-CT第17頁(yè)/共35頁(yè)ON的診斷-MRI第18頁(yè)/共35頁(yè)早期放射性缺損區(qū)-冷區(qū)中期死骨吸收，肉芽入侵，血運(yùn)豐富，核素濃聚-熱區(qū)

敏感性高，特異性不足

ON的診斷-SPECT99Tc早期診斷骨壞死第19頁(yè)/共35頁(yè)比CT，MRI更早發(fā)現(xiàn)股骨頭和髖臼壞死設(shè)備復(fù)雜，昂貴

ON的診斷-F18正電子發(fā)射斷層攝影（F18PET）第20頁(yè)/共35頁(yè)幾種少見(jiàn)的骨壞死Forestier(1957)報(bào)道病因不清病程短、發(fā)展迅速劇痛，病情波及全髖一、快速破壞性髖關(guān)節(jié)骨壞死老年女性多，單髖多X線：頭塌陷脆裂，臼破壞各種化驗(yàn)正常NASID無(wú)效，需全髖置換第21頁(yè)/共35頁(yè)幾種少見(jiàn)的骨壞死AhiBack(1968)報(bào)道好發(fā)于女性，>60歲突發(fā)痛，靜息痛二、股骨髁、脛骨平臺(tái)骨壞死常在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)作發(fā)病2-4個(gè)月后，X線有異常發(fā)病6-10周MRI有表現(xiàn)第22頁(yè)/共35頁(yè)幾種少見(jiàn)的骨壞死術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI正常，無(wú)用激素，無(wú)酗酒和其他相關(guān)疾病關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)、清理術(shù)激光或射頻治療后術(shù)后關(guān)節(jié)痛，運(yùn)動(dòng)障礙三、膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后骨壞死術(shù)后28周(10-36周)MRI膝關(guān)節(jié)骨壞死另有報(bào)道膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后平均5個(gè)月(2-15個(gè)月)MRI膝骨壞死發(fā)病年齡69歲(52-82歲)，女多第23頁(yè)/共35頁(yè)幾種少見(jiàn)的骨壞死少見(jiàn)，壞死常發(fā)生在上極長(zhǎng)期服用激素，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輕度髕前痛起立或爬樓痛自體軟骨細(xì)胞移植髕骨表面置換四、髕骨壞死第24頁(yè)/共35頁(yè)骨壞死的治療適應(yīng)證：Ⅰ、Ⅱ期骨壞死減少負(fù)重不負(fù)重鍛煉物理治療NSAIDs藥物中醫(yī)藥非手術(shù)治療第25頁(yè)/共35頁(yè)骨壞死的治療目標(biāo)：盡量保存自己關(guān)節(jié)帶血管移植

頭塌陷療效不佳不帶血管骨移植手術(shù)治療第26頁(yè)/共35頁(yè)Ⅰ細(xì)胞因子治療（探討階段）

BMP和BMP復(fù)合材料Ⅱ髓心減壓+多孔鈦棒孔隙率>80%；彈性模量近似骨降低應(yīng)力遮擋加入生長(zhǎng)因子、骨髓、二膦酸鹽出血少，并發(fā)癥少髓心減壓術(shù)第27頁(yè)/共35頁(yè)Ⅲ髓心減壓+脫鈣骨基質(zhì)，異體骨，打壓植骨Ⅳ組織工程：

自體間充質(zhì)干細(xì)胞+骨替代材料納米晶膠原基骨+骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞髓心減壓術(shù)第28頁(yè)/共35頁(yè)腓骨移植術(shù)前X線術(shù)后兩年術(shù)前MRI術(shù)后1周術(shù)前12個(gè)月第29頁(yè)/共35頁(yè)截骨術(shù)改變壞死骨的負(fù)重區(qū)粗隆間或粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨髖臼旋轉(zhuǎn)截骨外翻截骨內(nèi)翻截骨旋轉(zhuǎn)截骨第30頁(yè)/共35頁(yè)截骨術(shù)第31頁(yè)/共35頁(yè)表面置換