骨折后的康復

骨折后的康復第1頁/共77頁骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查骨折的并發(fā)癥骨折臨床愈合標準骨折治療的原則骨折的康復評定內(nèi)容骨折后康復治療的原則及方法常見骨折的康復治療2第2頁/共77頁熟悉骨折的全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)及X線檢查。熟悉骨折的并發(fā)癥、臨床愈合標準、骨折的治療原則。掌握骨折的康復評定內(nèi)容。掌握骨折后的康復治療原則及方法。掌握常見骨折的康復治療。3第3頁/共77頁骨折（fracture）是指骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折后的康復，是骨折治療過程中的重要組成部分。正確和及時的康復治療可以促進骨折愈合，防止或減少后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生。為了正確指導或?qū)嵤┕钦酆蟮目祻椭委?，必須熟悉并掌握與骨折診斷、治療相關(guān)的一些基本知識。4第4頁/共77頁1．根據(jù)骨折的原因分類2．根據(jù)骨折的程度分類3．根據(jù)骨折處是否與外界相通分類4．根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類5第5頁/共77頁創(chuàng)傷性骨折疲勞骨折病理骨折

6第6頁/共77頁（1）不完全骨折包括裂縫骨折青枝骨折7第7頁/共77頁

橫骨折斜骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌插骨折壓縮骨折凹陷骨折骨骺分離等8（1）完全骨折第8頁/共77頁閉合性骨折開放性骨折

9第9頁/共77頁

穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折10第10頁/共77頁裂縫骨折青枝骨折橫形骨折壓縮骨折嵌插骨折11穩(wěn)定性骨折第11頁/共77頁12斜形骨折螺旋形骨 粉碎性骨折不穩(wěn)定性骨折第12頁/共77頁成角側(cè)方短縮分離旋轉(zhuǎn)13第13頁/共77頁1．全身表現(xiàn)

骨盆骨折、股骨骨折及多發(fā)性骨折可因大量出血、劇烈疼痛導致休克。嚴重的開放性骨折或并發(fā)胸部、腹部或骨盆內(nèi)重要臟器損傷時也會引起休克

2．局部表現(xiàn)骨折的專有體征有畸形、異常活動和骨擦音或骨擦感。骨折的其它表現(xiàn)包括疼痛及壓痛、腫脹及功能障礙等

3．骨折的X線檢查

X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者，應常規(guī)進行X線拍片檢查。骨折的X線拍片檢查，一般應包括臨近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時還需要拍攝對側(cè)肢體相應部位的X線片進行對比14第14頁/共77頁3．骨折的X線檢查

X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者，應常規(guī)進行X線拍片檢查。骨折的X線拍片檢查，一般應包括臨近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時還需要拍攝對側(cè)肢體相應部位的X線片進行對比15第15頁/共77頁1．早期并發(fā)癥

包括休克、脂肪栓塞綜合征、內(nèi)臟器官損傷、重要血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷及骨筋膜室綜合征等。2．晚期并發(fā)癥

常見壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、感染、損傷性骨化（骨化性肌炎）、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮（Sudeckatrophy）、缺血性骨壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。16第16頁/共77頁

一般將骨折的愈合分為三個階段，愈合過程中，各階段之間是相互交織演進的血腫機化演進期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期17第17頁/共77頁年齡健康狀況18全身因素：第18頁/共77頁骨折類型和數(shù)量骨折部位的血供軟組織損傷程度軟組織嵌入感染19第19頁/共77頁反復多次手法復位手術(shù)剝離過多清創(chuàng)去除骨片牽引力量過大固定不牢固不恰當?shù)墓δ苠憻?0第20頁/共77頁1.當骨折達到臨床愈合時，可以拆除外固定，進行功能鍛煉，逐漸恢復患肢功能。判斷骨折臨床愈合的標準是：局部無壓痛及縱向扣擊痛；局部無異常活動；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，在上肢若能向前平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；在下肢若不扶拐，能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。21第21頁/共77頁2.臨床愈合時間為最后一次復位之日至觀察達到臨床愈合之日所需的時間。檢查肢體異?；顒雍椭w負重情況時應該慎重，不宜在解除固定后立即進行。22第22頁/共77頁

復位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三大原則復位臨床：解剖復位和功能復位方法：手法復位（閉合復位）和切開復位23第23頁/共77頁固定外固定：小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等內(nèi)固定：接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板等將骨折段于解剖復位的位置予以固定24第24頁/共77頁功能鍛煉是骨折后康復治療的主要手段，應鼓勵病人早期進行功能鍛煉，以促進骨折愈合，防止或減少后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生。25第25頁/共77頁

通過康復評定，可以了解損傷及功能障礙的程度，對制定康復治療方案和檢查康復治療效果有重要意義。26第26頁/共77頁

1．患肢功能喪失。2．肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷，導致瘢痕粘連和關(guān)節(jié)、肌肉攣縮。3．廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松。4．臥床引起的心肺功能水平下降。5．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。27第27頁/共77頁1．關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）測定。2．肌力評定。3．肢體周徑和長度的測定。4．步態(tài)分析。5．日常生活活動能力評定。6．長期臥床者，特別是老年患者，應注意對心、肺等功能的檢查。28第28頁/共77頁三、骨折后的康復治療29第29頁/共77頁301．促進腫脹消退:在骨折復位、固定的基礎上，早期指導病人進行肌肉等長收縮訓練，有助于血液循環(huán)，促進腫脹消退。2．預防肌肉萎縮:骨折后肢體長時間制動，會引起肌肉的廢用性萎縮和肌力下降。通過肌肉收縮訓練能改善血液循環(huán)和肌肉營養(yǎng)，促進肌肉的生理作用，可預防或減輕廢用性肌萎縮。第30頁/共77頁3．防止關(guān)節(jié)攣縮:康復治療能促進血腫及炎癥滲出物的吸收，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)外組織的粘連。適當?shù)年P(guān)節(jié)運動，能牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶、改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán)、促進滑液分泌，從而防止廢用性關(guān)節(jié)攣縮。4．促進骨折愈合:康復治療可促進局部血液循環(huán)，加速新生血管的成長，正確的功能鍛煉可保持骨折端的良好接觸，產(chǎn)生軸向應力刺激，促進骨折愈合。31第31頁/共77頁1．早期康復

康復治療在骨折復位、固定后即應開始。早期功能訓練有助于防止或減少并發(fā)癥、后遺癥，加速骨折愈合，縮短療程，促進功能恢復。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通過早期有保護的關(guān)節(jié)運動訓練，有助于關(guān)節(jié)面的塑形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。32第32頁/共77頁2．整體恢復

骨折后的康復治療不應僅注重于局部骨折的愈合和功能恢復，更重要的是促進病人整體功能的恢復。

如肘關(guān)節(jié)、前臂或腕部骨折的患者，由于長時間不做肩關(guān)節(jié)功能訓練，在原骨折部位完全治愈后，肩關(guān)節(jié)反而遺留功能障礙。制定康復治療方案，必須考慮到局部和整體兼顧。33第33頁/共77頁3．循序漸進

骨折愈合是一個較長的過程，康復治療應隨著骨折愈合、修復的進程，采取重點不同的措施，具有明確的針對性，從而使康復治療更加安全、有效。34第34頁/共77頁1．第一階段（愈合期）

骨折經(jīng)復位、固定等處理后，至臨床愈合，一般需要一個月至幾個月的時間。期間患肢制動，該階段康復治療的主要任務是預防廢用性綜合征、促進骨折愈合。35第35頁/共77頁⑴未制動關(guān)節(jié)的訓練患肢未被固定的關(guān)節(jié)，應做各方向、全關(guān)節(jié)活動范圍的主動運動鍛煉，必要時可給予輔助。上肢應特別注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋，掌指關(guān)節(jié)屈曲和拇指外展的訓練；下肢應注意踝關(guān)節(jié)背屈訓練，防止跟腱攣縮；⑵肌肉訓練在骨折復位、固定后，即可開始有節(jié)奏、緩慢地進行肌肉等長練習，這樣既可以防止廢用性肌萎縮，又可以使兩骨折端保持良好的接觸，有利于骨折愈合。36第36頁/共77頁⑶骨折累及關(guān)節(jié)面的處理為減輕關(guān)節(jié)功能受損，傷后2~3周，謹慎保護下每天短時間取下外固定，對關(guān)節(jié)進行不負重主動活動訓練，漸增活動范圍。有堅固內(nèi)固定者，可早期應用CMP裝置，進行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動練習。⑷對臥床病人的處理做維持健側(cè)肢體和軀干正常活動的練習。盡早使病人離床活動，避免長期臥床并發(fā)癥。37第37頁/共77頁⑸應用物理治療

改善局部血液循環(huán)，促進血腫及滲出液的吸收，起到減少瘢痕粘連、減輕疼痛、促進骨折愈合等。

①光療法，包括紅外線、白熾燈、紫外線治療等；②直流電鈣、磷離子導入法；③超短波療法；④低頻率磁場療法；⑤超聲波療法等。38第38頁/共77頁

當骨折達到臨床愈合，去除外固定物之后，骨折的康復治療進入第二階段。這時，康復治療的主要任務是應用各種手段，促進關(guān)節(jié)活動和肌力充分恢復。注意進行相應的日常生活活動能力和工作能力方面的訓練39第39頁/共77頁

運動療法是基本治療方法，以主動運動為主，輔以助力運動、被動運動和物理治療等：

①主動運動和助力運動：對受累關(guān)節(jié)做各方向的運動，盡量牽伸攣縮、粘連的組織，以不引起明顯疼痛為度，逐步擴大運動幅度。每一動作應多次重復，每日進行多次訓練。剛?cè)コ夤潭〞r，關(guān)節(jié)難以自主活動，可先采用助力運動，隨關(guān)節(jié)活動改善而減少助力；

402．第二階段（恢復期）第40頁/共77頁②被動運動： 組織攣縮或粘連嚴重主動運動和助力運動困難者，可采用被動運動牽拉攣縮關(guān)節(jié)，但動作應平穩(wěn)、柔和，不應引起明顯③關(guān)節(jié)功能牽引：僵硬關(guān)節(jié)可行功能牽引。固定近端，遠端施加適當力量進行牽引。以引起可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜；41第41頁/共77頁④間歇性固定：

關(guān)節(jié)攣縮嚴重時，為減少纖維組織回縮，在兩次功能鍛煉的間歇期間，可采用夾板、石膏托或矯形器等固定患肢，隨著關(guān)節(jié)活動范圍的增大，固定器具應做相應的調(diào)整或更換；⑤物理治療：進行功能鍛煉之前，應用物理治療使關(guān)節(jié)、肌肉放松，有助于鍛煉的進行。行關(guān)節(jié)功能牽引的同時，輔以熱療，如蠟療、水療和電療法，可明顯提高牽引功效。42第42頁/共77頁

通過逐步增強肌肉的工作量，引起肌肉適度疲勞，是恢復肌力的有效方法。根據(jù)肌力評定的結(jié)果，針對不同的肌力水平，選擇適宜的肌力練習方法。

43第43頁/共77頁①當肌力不足2級時，可采用按摩、低頻脈沖電磁激、被動運動、助力運動等；

②當肌力為2~3級時，肌力訓練以主動運動為主，輔以助力運動，還可采用擺動運動、水中運動等；

③當肌力達到4級時，應進行抗阻運動，使肌力獲得最大恢復。一般采用漸進抗阻訓練法，肌肉練習的方式可選用等長、等張或等速練習等。44第44頁/共77頁

應用作業(yè)治療，增進上肢的功能活動、提高日常生活活動能力，使患者盡早回歸家庭和社會。45第45頁/共77頁（四）常見骨折的康復治療46第46頁/共77頁

⑴鎖骨骨折

好發(fā)于青少年，多為間接暴力引起。直接暴力多導致粉碎性骨折，但較少見。骨折多發(fā)生于鎖骨中段，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠折端則由于上肢的重力作用及胸大肌的牽拉，使骨折遠端向前、下移位。兒童青枝骨折或成人無移位骨折可用三角巾懸吊；有移位的骨折需手法復位，8字形繃帶固定。47第47頁/共77頁

固定后即可逐步進行功能鍛煉，開始可做腕、手部各關(guān)節(jié)的功能活動，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂內(nèi)外旋等主動訓練，逐漸增大活動幅度和力量。第二周可進行被動或助力的肩關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)運動。第三周可在仰臥位，頭與雙肘支撐，做挺胸練習。48第48頁/共77頁

去除外固定后，患肢可用懸吊帶掛于胸前，可做肩關(guān)節(jié)前后、內(nèi)外的擺動練習。一周后，開始做肩關(guān)節(jié)各方向的主動運動。第二周，增加肩關(guān)節(jié)外展和后伸的主動牽伸。第三周可進行肩關(guān)節(jié)前屈及內(nèi)外旋的主動牽伸，逐步恢復肩關(guān)節(jié)的正常功能。49第49頁/共77頁以中、老年人居多，為避免關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)攣縮和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，應盡早進行功能鍛煉。對無移位或嵌插骨折，可用三角巾或懸吊石膏繃帶固定2~3周，固定后即可做腕手部的功能活動，一周左右，開始做肩關(guān)節(jié)前后（屈-伸）及左右（內(nèi)收-外展）方向的擺動運動練習。50第50頁/共77頁外展型和內(nèi)收型骨折需經(jīng)手法復位、小夾板外固定?？祻椭委熞话阌趶臀还潭ê?~3天開始，內(nèi)容同無移位骨折，但是，外展型骨折應限制肩關(guān)節(jié)外展活動，內(nèi)收型骨折限制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收活動。4周以后，根據(jù)骨折愈合情況，可去除外固定開始做肩關(guān)節(jié)主動活動，逐漸擴大肩關(guān)節(jié)各方向活動范圍，增加肩胛帶肌肉的負荷，增強斜方肌、背闊肌和胸大肌等的力量練習。51第51頁/共77頁52a.頭上滑輪

b.棒操運動

c.指梯運動

d.膝手位臀部后移運動肱骨外科頸骨折恢復期的運動療法第52頁/共77頁

可由直接暴力或間接暴力引起，骨折可呈橫形、粉碎形或斜形、螺旋形，中下1/3處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。無論是手法復位外固定，還是切開內(nèi)固定，術(shù)后均應早期進行功能鍛煉。53第53頁/共77頁早期宜抬高患肢，多做握拳、屈伸手指及聳肩活動。2~3周后，患肢可在三角巾或懸吊帶支持下做擺動練習，肘關(guān)節(jié)屈或伸的等長肌肉收縮練習及前臂旋轉(zhuǎn)活動。在鍛煉過程中要隨時注意檢查骨折對位、對線情況，若斷端出現(xiàn)分離現(xiàn)象，應及時矯正。去除外固定后，逐漸增加主動活動的幅度，增加肩、肘關(guān)節(jié)各個方向的活動，加強恢復肩胛帶肌力的練習。54第54頁/共77頁多發(fā)生在10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和移位的方向，可分為伸直型和屈曲型，其中90%以上屬伸直型。伸直型肱骨髁上骨折的近骨折端向前下移位可能損傷正中神經(jīng)和肱動脈。55第55頁/共77頁56第56頁/共77頁復位及固定后應嚴密觀察肢體血液循環(huán)及手部的感覺、運動功能。應抬高患肢，早期進行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動。一周后增加肩部主動練習并逐漸增大運動幅度，對腕、手部肌肉進行抗阻練習。外固定去除后，開始恢復肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍的主動練習，禁忌被動強力屈伸肘關(guān)節(jié)，以避免發(fā)生骨化性肌炎。57第57頁/共77頁58第58頁/共77頁多發(fā)生于青少年，可由直接、間接及扭轉(zhuǎn)等暴力引起，因治療復雜、固定時間長，容易后遺前臂旋轉(zhuǎn)等功能障礙。59第59頁/共77頁60第60頁/共77頁手法復位外固定或切開內(nèi)固定術(shù)后，應抬高患肢嚴密觀察肢體腫脹程度、感覺、運動功能及血液循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。術(shù)后一周內(nèi)主要進行手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動，在健肢幫助下活動肩關(guān)節(jié)。從第二周始，患肢可做肩關(guān)節(jié)主動活動練習及手指抗阻練習。三周后進行肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習，做肩關(guān)節(jié)各方向運動練習。四周后可做肘關(guān)節(jié)主動運動練習。61第61頁/共77頁約8周后,拍片證實骨折已愈合，可去除外固定，進行前臂旋轉(zhuǎn)主動練習、助力練習，逐漸恢復前臂旋轉(zhuǎn)功能。有旋轉(zhuǎn)功能障礙時，可采用前臂內(nèi)旋與外旋牽引，促進前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復。62第62頁/共77頁多為間接暴力引起，跌倒時手部著地，暴力向上傳導，導致橈骨下端骨折?？煞譃樯熘毙凸钦郏蚍QColles骨折；以及屈曲型骨折，或稱Smith骨折。二者的康復治療原則基本相同。63第63頁/共77頁64第64頁/共77頁65第65頁/共77頁復位固定后即可進行手部主動活動練習，肩部懸吊位擺動練習。腫脹減輕后，開始做肩、肘關(guān)節(jié)主動運動。一般4周后可去除外固定，進行腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動練習。 66第66頁/共77頁⑴股骨頸骨折多發(fā)生在老年人，與骨質(zhì)疏松有關(guān)。當遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生骨折。67第67頁/共77頁非手術(shù)治療患者，由于長期臥床，常引發(fā)全身性并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等，嚴重的并發(fā)癥甚至危及患者生命。因此，近些年來多主張對股骨頸骨折采用手術(shù)治療，特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后可早期離床活動，為老年股骨頸骨折患者的早期康復創(chuàng)造了條件。68第68頁/共77頁非手術(shù)臥床治療的病人，應積極指導患者做軀干和健肢的功能練習，一周后可借助滑輪懸吊，進行髖、膝關(guān)節(jié)運動訓練。69第69頁/共77頁臨床治療常采用Thomas架平衡持續(xù)牽引，必要時需做切開內(nèi)固定。70股骨干骨折平衡牽引療法第70頁/共77頁治療期間預防膝關(guān)節(jié)攣縮非常重要。無論是內(nèi)固定患者還是牽引治療患者，均應盡早進行股四頭肌肌力練習及膝關(guān)節(jié)ROM練習。牽引治療的患者，牽引后即可行踝與足部主動活動。3~4周后，