髖部骨折的課件資料

髖部骨折的課件資料第1頁/共41頁髖部常見骨折類型股骨頸骨折股骨粗隆間骨折骨盆骨折第2頁/共41頁股骨頸骨折第3頁/共41頁定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。第4頁/共41頁頭下型頸中型基底型囊內骨折囊外骨折㈡分類⒈按骨折部位分類

一般而言，股骨頸的骨折線部位越高，股骨頭、頸的血運的破壞越嚴重，骨折不愈合、股骨頭缺血壞死的發(fā)生的可能性越大。⑶基底部骨折⑵頸中部骨折⑴頭下部骨折EXITNEXTBACK第5頁/共41頁頭下部骨折基底部骨折頸中部骨折EXITNEXTBACK第6頁/共41頁按骨折及移位程度分類⑴GardenⅠ型：不完全骨折即裂紋骨折。不完全骨折EXITNEXTBACK第7頁/共41頁⑵GardenⅡ型：完全骨折，但骨折斷端無移位。完全骨折無移位EXITNEXTBACK第8頁/共41頁⑶GardenⅢ

型：完全骨折，部分移位。完全骨折部分移位EXITNEXTBACK第9頁/共41頁⑷GardenⅣ型：完全骨折，移位嚴重。完全骨折移位嚴重EXITNEXTBACK第10頁/共41頁按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）

骨折線與雙側髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位第11頁/共41頁治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡第12頁/共41頁非手術治療無移位，外展型或嵌入型穩(wěn)定骨折年齡大，全身情況差，或合并有其他嚴重疾病方法適應癥皮牽引，臥床6-8周，同時進行股四頭肌鍛煉。8周后逐漸在床上坐起優(yōu)點血供破壞少缺點并發(fā)癥多第13頁/共41頁無移位及嵌插型股骨頸骨折治療保守治療優(yōu)點：避免手術風險，降低醫(yī)療費用缺點：骨折會發(fā)生再移位（8％～20％）手術治療增加愈合率，并未明顯增加股骨頭缺血性壞死率目前認為對無移位型或嵌插型骨折，除非有明顯手術禁忌癥，均應考慮手術第14頁/共41頁保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術治療。因此也有人對此類骨折強調盡早手術，內固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴重并發(fā)癥。第15頁/共41頁保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。第16頁/共41頁手術治療適應癥1內收型骨折和有移位的骨折65歲以上老年人的股骨頭下型骨折青少年的股骨頸骨折股骨頸陳舊性骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，或合并髖關節(jié)骨關節(jié)炎手術方法閉合復位內固定切開復位內固定人工關節(jié)置換術第17頁/共41頁三枚釘固定術第18頁/共41頁D.H.S.第19頁/共41頁人工假體置換術第20頁/共41頁全髖置換術第21頁/共41頁人工關節(jié)置換術的優(yōu)缺點置換術的優(yōu)勢1、術后病人可以盡快肢體活動，防止合并癥發(fā)生，降低死亡率。2、對股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。置換術的缺點1、手術創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛2、存在假體松動等危險而補救措施十分復雜第22頁/共41頁人工關節(jié)應用于新鮮股骨頸骨折的適應癥

相對適應癥1、病人生理年齡在65歲以上，由于其他病患，預期壽命不超過10－15年。2、髖關節(jié)骨折脫位，主要是指髖關節(jié)脫位合并股骨頭骨折，特別是股骨頭粉碎性骨折。3、股骨近端嚴重骨質疏松，難以對骨折端牢固固定，這一點十分相對，因為也同樣難以支撐人工假體。如應用人工假體，常需同時應用骨水泥。4、預期無法離床行走的病人，其目的主要是緩解疼痛，便于護理。第23頁/共41頁絕對適應癥1、無法滿意復位及牢固固定的骨折。2、股骨頸骨折內固定術后數(shù)周內固定物失用。3、髖關節(jié)原有的疾患已適應人工關節(jié)置換，如原有股骨頭無菌性壞死、內風濕、先天性髖脫位、髖骨性關節(jié)炎等，并曾被建議行人工關節(jié)置換。4、惡性腫瘤。5、陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發(fā)生股骨頭壞死塌陷者。6、失控性發(fā)作疾病的病人，如癲癇、帕金森病等。7、股骨頸骨折合并髖關節(jié)完全脫位。8、估計無法耐受再次手術的病人。9、患有精神疾患無法配合治療的病人。

第24頁/共41頁股骨粗隆間骨折第25頁/共41頁股骨粗隆間的范圍:股骨頸囊外至小粗隆下界(SkeletalTrauma).股骨頸基底至小粗隆水平以上(骨與關節(jié)損傷).第26頁/共41頁分型復習THEEVANSCLASSIFICATION

TypeI:順粗隆

group1:內側皮質完整，無移位

group2:內側皮質有重疊，復位后完整，穩(wěn)定group3:內側皮質有重疊，復位后仍缺乏支撐，不穩(wěn)定group4:內側皮質有重疊+粗隆粉碎，復位后仍缺乏支撐，不穩(wěn)定TypeII:反粗隆骨折

第27頁/共41頁分型復習AOCLASSIFICATION

A1:兩部分順粗隆A1.1骨折線沿轉子間線

A1.2骨折線通過大粗隆

A1.3骨折線低于小粗隆

A2:多塊順粗隆A2.1一個內側骨折塊

A2.2多個內側骨折塊

A2.3骨折線向小粗隆下延伸超過1cm

A3:反粗隆

A3.1簡單反斜

A3.2簡單橫斷

A3.3粉碎

第28頁/共41頁治療非手術治療:牽引8-12周

對于根本無法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵盡早坐起對于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引第29頁/共41頁骨牽引的適應癥：有嚴重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經(jīng)系統(tǒng)治療2周無效，不能耐受手術系統(tǒng)治療后病情好轉，骨折時間超過3周，病人拒絕手術于3個月內有急性心梗、腦梗和腦出血，手術有誘發(fā)再次發(fā)病的可能于6個月內有急性心梗、腦梗和腦出血，手術風險大，為相對適應癥第30頁/共41頁手術方法1、外固定支架2、多枚釘3、側方釘板類動力髖螺釘（DHS）動力髁螺釘（DCS）4、髓內釘系統(tǒng)Gamma釘股骨近端髓內釘（PFN）PFN-A5、人工關節(jié)置換第31頁/共41頁外固定支架——介于手術和非手術的半侵入式穿針外固定方法適用于合并多種疾病、不能耐受手術的高齡病人優(yōu)點：創(chuàng)傷小、手術時間短、不暴露骨折端、不破壞骨折端血運缺點：鋼針外露、體外攜帶不便、固定針松動退出、針道感染、患膝屈曲受限等并發(fā)癥第32頁/共41頁多枚釘多枚空心螺絲釘呈倒三角形分布，此法采用小切口手術，對全身影響小，適用于高齡、身體狀況差、難以耐受長時間手術者。此法固定強度低，可用于I型1、2度穩(wěn)定型骨折。第33頁/共41頁側方釘板類DHS：治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標準。不適用于逆粗隆間骨折。缺點：股骨頸長度變短、肢體短縮；不能有效的控制股骨頭的旋轉；對不穩(wěn)定骨折，特別是后內側皮質缺損易導致切割股骨頭、髖內翻及鋼板疲勞斷裂。Singh骨機械強度分級在3級以下者，內固定成功率僅20%。DCS：對于逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎的骨折具有很好的適應證，對首次行DHS失效、骨折不愈合可作為其翻修術的一種方法。對粗隆部條件要求較高，粗隆宜盡可能保持完整，至少要保留上1/2完整。第34頁/共41頁髓內釘系統(tǒng)PFN：適應于股骨粗隆間骨折除合并大粗隆粉碎性骨折外的各種類型骨折，但對于高齡伴嚴重骨質疏松者，近端螺釘在股骨頭頸內把持力較差，有切割股骨頭或脫出的可能性。身體矮小的中老年婦女，要使股骨頸容納2枚較粗的螺釘，需要不斷地調整位置，最初的復位可能丟失，同時骨松質的保持能力也是一大顧慮，因此可出現(xiàn)2枚螺釘置入困難。PFN-A：主釘頂端有6度的外翻角，髓腔較寬者可直接插入主釘，減少對骨髓腔的血運破壞，且以一枚螺旋刀取代2枚螺釘；螺旋刀片的芯的直徑也是逐漸增加的，從而確保填壓骨折、減少骨量的丟失；螺旋刀片抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉穩(wěn)定性和抗內翻畸形能力和2枚螺釘相似。缺點是：術前需要良好的復位，否則打入螺旋刀片時易導致骨折部位的分離。第35頁/共41頁人工關節(jié)置換：對高齡股骨粗隆間骨折預計壽命在10年以內的病例，只要其身體情況可以耐受，可將骨水泥型人工假體置換術作為一種有效的治療方法進行選擇。亦有學者認為股骨粗隆間骨折不是人工關節(jié)置換的適應證，粗隆間骨折很少發(fā)生不愈合和股骨頭壞死，經(jīng)其他恰當治療很易愈合，很少引起髖關節(jié)功能障礙，而且人工關節(jié)置換有許多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥甚至是災難性的。因此主張，即使粉碎性骨折，通過內固定或牽引至少也可以達到粉碎骨折與股骨骨干的連接，為后期關節(jié)置換術創(chuàng)造條件，因此股骨粗隆間骨折I期行人工關節(jié)置換術尚存爭議，術前需慎重考慮。第36頁/共41頁應用人工股骨頭置換術必須嚴格掌握適應證：年齡在75歲以上Ｅvans分類III型以上的不穩(wěn)定型骨折有明顯的骨質疏松（Singh骨機械強度分級2級以下）傷前患髖無明顯活動受限，且可獨立行走股骨粗隆間陳舊性骨折不愈合或內固定失敗者對于高齡股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭置換治療，是內固定治療很好的補充。第37頁/共41頁DHS主要應用于I型Ⅰ、Ⅱ度骨折。對Ⅲ型、Ⅳ型骨折應用DHS內固定時,務必小心操作,同時注意患者的骨質疏松情況防止加壓釘穿出股骨頭及髖內翻等并發(fā)癥的發(fā)生。對于逆轉子間骨折及骨折線在大轉子下2～3.5cm的轉子間骨折,因DHS和改良Gamma釘?shù)念i釘無合適入釘點,是運用DCS的適應證。對Evans分型Ⅰ、Ⅱ及Ⅴ型骨折,PFNＡ內固定術均有良好的固定作用,尤其