髖骨折治療進(jìn)展

髖骨折治療進(jìn)展第1頁/共86頁髖部骨折客觀存在的條件

1.骨質(zhì)量

2.骨折類型

3.內(nèi)科合并疾病醫(yī)生主觀努力的方面

1.骨折復(fù)位

2.選擇內(nèi)置物

3.手術(shù)置入內(nèi)置物第1頁/共85頁第2頁/共86頁Ⅰ.反斜形粗隆間骨折加壓髖螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)是針對典型的順粗隆間骨折起到加壓作用加壓＝穩(wěn)定但對其它類型加壓不一定起到穩(wěn)定作用,近折段幾乎不能對抗加壓產(chǎn)生的滑動第2頁/共85頁第3頁/共86頁反斜形粗隆間骨折HaidukywichetalJBJS83－A,2001,p643－501.髖加壓螺釘57%復(fù)位失敗

2.95°角鋼板較適宜第3頁/共85頁第4頁/共86頁反斜形粗隆間骨折SadowskietalJBJS84－A,2002,p372－811.95°角鋼板37%內(nèi)置物失效或不愈合

2.順行髓內(nèi)釘5%

復(fù)位失敗第4頁/共85頁第5頁/共86頁反斜形粗隆間骨折

結(jié)論大多數(shù)反斜形粗隆間骨折可用順行髓內(nèi)釘固定第5頁/共85頁第6頁/共86頁Ⅱ.垂直的股骨頸骨折

(Verticalfemoralneckfracture)1.年輕人常為高能損傷

2.Pauwels分型(骨折線垂直角度依次加大)骨折線越垂直內(nèi)固定失敗率與不愈合率越高

3.不易達(dá)到高質(zhì)量的復(fù)位

4.標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)置物不能提供理想的穩(wěn)定第6頁/共85頁第7頁/共86頁垂直的股骨頸骨折建議：

1.滿意復(fù)位－嚴(yán)格要求(閉合或切開復(fù)位)2.固定第7頁/共85頁第8頁/共86頁垂直的股骨頸骨折2.固定

SirkinetalOTA2001,

Vancouver,BCCanada7.3mm螺釘構(gòu)形：2個標(biāo)準(zhǔn)位置,1個水平位置第8頁/共85頁第9頁/共86頁3.“Tip-apexdistance(TAD)”尖頂距

(BaumgaertneretalJBJS77A,1995)

a.釘在頭內(nèi)的位置mostprefer

“center-center”or“l(fā)ow-center”

b.TAD確定釘?shù)奈恢煤颓懈畹奈ｋU(cutout)第9頁/共85頁第10頁/共86頁c.術(shù)中容易測量

d.如果TAD<25mm,固定失敗的危險達(dá)到0e.釘位置過深或過淺都會迅速增加危險

第10頁/共85頁第11頁/共86頁第11頁/共85頁第12頁/共86頁4.髖髓內(nèi)釘?shù)囊c(diǎn)：

a.復(fù)位與入點(diǎn)需嚴(yán)格準(zhǔn)確

b.大粗隆入點(diǎn)：在大粗隆頂部前中1/3交界處(防止前方或側(cè)方切割)c.進(jìn)釘各階段柔和用力,擴(kuò)大入點(diǎn)時防止側(cè)方切割

d.手術(shù)各步驟中由有經(jīng)驗(yàn)的助手或自己來維持復(fù)位

第12頁/共85頁第13頁/共86頁e.13or13.5mm鉆頭向下鉆入髓腔

f.用手置入髓內(nèi)釘?shù)?3頁/共85頁第14頁/共86頁滑動髖螺釘(SlidingHipScrew)

治療不穩(wěn)定粗隆間骨折

KennethJ.KovalMD,NewYorkSymposiaTraumaProceedings2005AnnualMeeting,p318－2172ndAAOS,Feb.23－27,2005Washinton,DC

第14頁/共85頁第15頁/共86頁SlidingHipScrew(DHS)1.5%失敗率(screwcutout)特別在不穩(wěn)定骨折

2.拉力螺釘在側(cè)板的套筒內(nèi)滑動～肢體短縮，外展肌變短

3.用于粗隆下骨折時暴露大，失血多第15頁/共85頁第16頁/共86頁SlidingHipScrew粗隆間骨折穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)

1.95%愈合率

2.并發(fā)癥少

3.價格不貴

4.學(xué)習(xí)曲線容易第16頁/共85頁第17頁/共86頁髓內(nèi)髖螺釘

(IntramedullaryHipScrew)Gammanail－HowmedicaIntramedullaryHipScrew－Smith&NephewTrigemTANnail－Smith&NephewProximalfemoralnailPFN－Synthes第17頁/共85頁第18頁/共86頁SlidingHipScrewPrinciples

骨折復(fù)位絕對必要釘位于股骨頭中央和較深的位置需要有適當(dāng)?shù)穆葆斕淄补┞葆敾瑒拥?8頁/共85頁第19頁/共86頁髓內(nèi)髖螺釘從大粗隆置入的設(shè)計(jì)髓內(nèi)釘近端外翻偏移(Valgusoffset)髓內(nèi)釘近端增寬容納拉力螺釘穿過交鎖達(dá)到穩(wěn)定比滑動髖螺釘價格貴第19頁/共85頁第20頁/共86頁IntramedullaryHipScrew

theoreticaladvantages

髓內(nèi)髖螺釘理論上的優(yōu)點(diǎn)

1.力學(xué)

2.生物學(xué)第20頁/共85頁第21頁/共86頁IntramedullaryHipScrews比滑動髖螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：

1.軸心固定受應(yīng)力時力距小

2.一旦拉力螺釘近端緊靠髓內(nèi)釘時,可防止拉力螺釘過多的滑動

第21頁/共85頁第22頁/共86頁IntramedullaryHipScrews

生物學(xué)優(yōu)點(diǎn)閉合置入手術(shù)顯露少

↓失血少組織損傷少第22頁/共85頁第23頁/共86頁

力學(xué)＋生物學(xué)優(yōu)點(diǎn)？↓？結(jié)果更好第23頁/共85頁第24頁/共86頁骨折結(jié)果

1.感染

2.愈合

3.對線

4.短縮

5.頭壞死

6.再手術(shù)

第24頁/共85頁第25頁/共86頁功能結(jié)果1.行走

2.洗浴，入廁

3.穿衣，進(jìn)食

4.IADLs5.生活情況第25頁/共85頁第26頁/共86頁置入物價格SlidingHipScrew＄560Gammanail(Howmedica)

－Short＄988

－Long＄1665IntramedullaryHipScrew(Smith&Nephew)

－Short＄1166第26頁/共85頁第27頁/共86頁置入物價格

－Long＄1978TrigemTANnail(Smith&nephew)

－Short＄1940

－Long＄2190Proximalfemoralnail＄1200

(Synthes)第27頁/共85頁第28頁/共86頁循證醫(yī)學(xué)藉助良好的臨床研究來指導(dǎo)確定病人的治療關(guān)于新的內(nèi)置物方法的結(jié)論是以前瞻性隨機(jī)的研究分析為基礎(chǔ)而得出的;不是對這一手術(shù)有樂趣,作者是靠薪金的主任醫(yī)師,更不可能用名譽(yù)去換頓午飯第28頁/共85頁第29頁/共86頁EvidenceBasedMedicine

循證醫(yī)學(xué)Patientcaredecisionsareguidedbywellperformedclinicalstudies.Conclusionsregardingnewimplanttechnologyarebasedonprospectiverandomizedtrials；notwhethertheprocedureisfun,theauthorisapaidconsultant,ortherepbuyslunch第29頁/共85頁第30頁/共86頁Gammanail17份研究報告－2472例增加術(shù)中和術(shù)后股骨骨折的危險，翻修手術(shù)率高內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率無差別資料不適合用來確定與其它結(jié)果之間的差別第30頁/共85頁第31頁/共86頁IntramedullaryHipScrew5份研究報告－603例在IMHS組骨折固定并發(fā)癥較常見死亡率和功能結(jié)果與SHS(滑動髖螺釘)組比較無差別第31頁/共85頁第32頁/共86頁P(yáng)roximalFemoralNail(PFN)2份未發(fā)表的分析資料

1份研究－206例與SHS(滑動髖螺釘)組相比并無優(yōu)點(diǎn)

第32頁/共85頁第33頁/共86頁CochraneLibraryConclusionsSlidingHipScrew(SHS滑動髖螺釘)用于粗隆間骨折并發(fā)癥少,是較好的選擇需要更多的研究來確定是否髓內(nèi)釘對有選擇的骨折類型更好，如反斜形骨折第33頁/共85頁第34頁/共86頁髓內(nèi)釘系列有其自身的并發(fā)癥

置入物周圍的骨折從股骨干前側(cè)穿出鎖釘失敗置入物松脫髓內(nèi)釘折斷第34頁/共85頁第35頁/共86頁結(jié)論SlidingHipScrew(滑動髖螺釘)仍然是值得選用為粗隆間骨折的內(nèi)固定物第35頁/共85頁第36頁/共86頁DisplacedFemoralNeckFractureInTheElderlyArthroplastyIsTheBestOption

GeorgeJ.Haidukewych,MD,TempleTerrace,FL

Proceedings2005AnnualMeetingP322-323AAOSFeb.23－27,2005WashingtonDC

老年移位型股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換是最好的選擇

第36頁/共85頁第37頁/共86頁Ⅰ.爭論A.什么時間置換？B.假體－單動，雙動，全髖？C.骨水泥，非骨水泥？第37頁/共85頁第38頁/共86頁Ⅱ.假體置換的正確性a.功能恢復(fù)理想

b.負(fù)重受限不易解決

ⅰ.病人：高令、健康差、神經(jīng)科疾病(帕金森、偏癱)、需要活動但不能耐受多次手術(shù)第38頁/共85頁第39頁/共86頁ⅱ.骨折：完全移位、垂直的

PouwelsⅢ型、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤

ⅲ.內(nèi)固定失敗股骨頭壞死率～20%

不愈合率～30%

內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率高

第39頁/共85頁第40頁/共86頁Ⅲ.切開復(fù)位內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換Ravikumaretal：Injury31:793,2000290例＞65歲前瞻隨機(jī)研究

ORIF－33%RevisionRateHemi－24%RevisionRate

THA－7%RevitionRate

死亡率三組相同第40頁/共85頁第41頁/共86頁Rogmarketal：JBJS84B:183－188,2002

前瞻隨機(jī)研究,12家瑞典醫(yī)院

409例≥70歲移位型隨診2年后內(nèi)固定組43%失敗關(guān)節(jié)置換組6%失敗死亡率無差別,關(guān)節(jié)置換組功能好第41頁/共85頁第42頁/共86頁結(jié)論老年移位型股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定比較

1.再手術(shù)率低于內(nèi)固定

2.關(guān)節(jié)置換功能好

3.關(guān)節(jié)置換死亡率未增加第42頁/共85頁第43頁/共86頁Ⅳ.雙動與單動－文獻(xiàn)意見不同Wathneetal：J.Orthop.Trauma9:298－301,1995140例＞65歲GardenⅢ－Ⅳ92例雙動骨水泥

48例單動骨水泥并發(fā)癥、死亡率、松動率、1年時功能均無差別第43頁/共85頁第44頁/共86頁Calderetal：JBJS78B:391－394,1996

＞80歲單動骨水泥與雙動骨水泥相比較

,2年時并發(fā)癥無差別,恢復(fù)至傷前狀態(tài)單動優(yōu)于雙動Kenzora,CORR348,1998270例＞65歲比較：單動非骨水泥、雙動非骨水泥、雙動骨水泥三組第44頁/共85頁第45頁/共86頁

雙動骨水泥組功能最好

2.2%脫位率OngBCetal：J.Orthop.Trauma2002,＞65歲

28例雙動骨水泥

48例單動骨水泥功能結(jié)果、并發(fā)癥、死亡率均無差別雙動無優(yōu)勢第45頁/共85頁第46頁/共86頁結(jié)論選擇單動或雙動文獻(xiàn)中意見不統(tǒng)一需要較長時間隨診在新鮮骨折不用Austin－Moore型非骨水泥假體第46頁/共85頁第47頁/共86頁Ⅴ.骨水泥與非骨水泥骨水泥優(yōu)點(diǎn)：假體即刻固定早期開始活動有些報告臨床結(jié)果較好第47頁/共85頁第48頁/共86頁骨水泥缺點(diǎn)：骨水泥置入綜合征－低血壓、低氧血癥、心律不齊、心跳驟停，或合并于假體置入時由于髓內(nèi)壓升高而靜脈血栓形成－心跳驟停擴(kuò)髓輕柔灌洗、干燥髓腔壁輕柔置入柄、無壓力第48頁/共85頁第49頁/共86頁結(jié)論人工頭置換用骨水泥可能臨床結(jié)果較好，但對有心肺疾患的病人應(yīng)特別注意！第49頁/共85頁第50頁/共86頁Ⅵ.THA與半髖、內(nèi)固定相比并未增加死亡率功能更好可能術(shù)后脫位的原因高令軟組織差(PoorSoftTissue)

攣縮癡呆(Dementia)第50頁/共85頁第51頁/共86頁Keatingetal：OTA2002

平均75歲(符合老年)298例

ORIFVsBipolarVsTHA/46位術(shù)者內(nèi)固定失敗率37%

雙動人工頭再手術(shù)率5%

全髖再手術(shù)率7.2%(2例因脫位)※全髖功能最好第51頁/共85頁第52頁/共86頁結(jié)論人工關(guān)節(jié)置換僅適用于老年移位型股骨頸骨折

1.如病人活動多→雙動骨水泥

Vs單動骨水泥Vs全髖

2.病人不活動、要求極低、予計(jì)殘年不長、特別是心肺疾患手術(shù)高風(fēng)險→非骨水泥半髖第52頁/共85頁第53頁/共86頁結(jié)論

3.如原有髖關(guān)節(jié)疾病→骨水泥全髖，考慮用較大直徑的頭？選擇入路減少術(shù)后脫位？盡可能修復(fù)軟組織第53頁/共85頁第54頁/共86頁DisplacedFemoralNeckFractures:ORIF

移位股骨頸骨折:內(nèi)固定

KennethA.Egol,MD,Jamaica,NYProceedings2005AnnualMeetingp325SymposiaTrauma72ndAAOSFeb.23－27,2005,Washington,DC

第54頁/共85頁第55頁/共86頁※股骨頸骨折分型(Garden)Ⅰ型：外翻嵌插ValgusImpactedⅡ型：無移位NondisplacedⅢ型：內(nèi)翻部分移位PartiallyDisplacedinVarusⅣ型：內(nèi)翻完全移位CompletelyDisplacedinVarus第55頁/共85頁第56頁/共86頁

分型中易混淆,建議分為:

無移位型：Ⅰ型與Ⅱ型移位型：Ⅲ型與Ⅳ型手術(shù)治療適用于所有髖部骨折病人第56頁/共85頁第57頁/共86頁移位股骨頸骨折治療的分歧內(nèi)固定與半髖置換常規(guī)方案－內(nèi)固定適用年青、活動多的病人不愈合率15－33%

頭壞死率15－33%

只有33%發(fā)展成頭塌陷第57頁/共85頁第58頁/共86頁Stromqvistetal,Corr218,1987

300例：85例無移位215例移位

2年時再手術(shù)率：無移位4%

移位15%第58頁/共85頁第59頁/共86頁觀念上的改變大部分股骨頸骨折可選擇內(nèi)固定如病人活動多、健康、年齡無關(guān)，均行閉合復(fù)位內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)小、出血少、死亡率低高令、閉合復(fù)位失敗→假體置換第59頁/共85頁第60頁/共86頁告之病人及家屬：可能一期行假體置換，或晚期因骨折不愈合、有癥狀的頭壞死而置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)穿刺的作用有爭論－無移位骨折、關(guān)節(jié)囊完整、囊內(nèi)壓最高第60頁/共85頁第61頁/共86頁手術(shù)方法－如果閉合復(fù)位未成功,骨折手術(shù)床應(yīng)能轉(zhuǎn)為平的手術(shù)床復(fù)位手法：－屈髖90°、外旋、長軸牽引

(LongitudinalTractionWithTheHipFlexed90DegreesAndExternallyRotation)第61頁/共85頁第62頁/共86頁復(fù)位手法：－逐漸伸髖并內(nèi)旋

－檢查傷側(cè)和健側(cè)肢體的旋轉(zhuǎn)，如果不相同，可能未復(fù)位

(Checktherotationoftheinjuredanduninjuredextremities;ifnotequal，thefractureisprobablynotreduced)第62頁/共85頁第63頁/共86頁復(fù)位手法：－復(fù)位質(zhì)量可能是防止愈合中并發(fā)癥的最重要因素－用雙相X線檢查復(fù)位情況第63頁/共85頁第64頁/共86頁

可以接受的復(fù)位

－15°外翻成角

(15degreesvalgusangulation)

－10°向前或向后成角

(10degreesanteriororposteriorangulation)第64頁/共85頁第65頁/共86頁試行復(fù)位1－2次如不能接受，則應(yīng)決定是切開復(fù)位還是假體置換年輕些的健康老年病人，Watson－Jones切口行切開復(fù)位高令患者，骨折床轉(zhuǎn)為平床，行單動骨水泥假體置換第65頁/共85頁第66頁/共86頁術(shù)中作關(guān)節(jié)囊切開術(shù)－可能5－10%有助于頭存活

(mayhelp5－10%oftime)

－無害處－幾乎不增加手術(shù)時間第66頁/共85頁第67頁/共86頁內(nèi)固定：－非粉碎骨折用3枚松質(zhì)骨拉力螺釘－頸后側(cè)粉碎用4枚螺釘

(KovaletalOTABoston,1996)第67頁/共85頁第68頁/共86頁釘位置：－下方螺釘緊靠頸下部以防止內(nèi)翻－后側(cè)螺釘緊靠頸后側(cè)皮質(zhì)的前方防止股骨頭向后方移位第68頁/共85頁第69頁/共86頁IntramedullaryNailingForPertrochantericFractures:TechnicalTips

髓內(nèi)釘治療經(jīng)粗隆部骨折:技術(shù)要點(diǎn)

MichaelR.Baumgaertner,MDNewHaven,CT72ndAnnualMeeting,AAOSFeb.23－27,2005,Washington,DCProceedingsp326

第69頁/共85頁第70頁/共86頁經(jīng)皮/間接手術(shù)病人體位至關(guān)重要為釘?shù)牟迦?股骨干應(yīng)內(nèi)收,但應(yīng)避免將骨折固定于內(nèi)收位充分牽引偶爾需要或間歇性的；將足固定好,保持踝背屈以鎖住橫跗關(guān)節(jié),以利牽引并控制旋轉(zhuǎn)防止骨盆傾斜第70頁/共85頁第71頁/共86頁肥胖、不穩(wěn)定骨折、健側(cè)髖僵硬，要用下肢呈平行“剪刀”式位置(parallel“scissors”positioning)來穩(wěn)定骨盆:將雙足放在牽引靴內(nèi)，患側(cè)內(nèi)收、輕微屈曲；健側(cè)外展、輕微伸展正側(cè)位X線包括近端股骨第71頁/共85頁第72頁/共86頁閉合復(fù)位明確主要骨折段的移位和成角方向正確估計(jì)近折段沿股骨頸軸的旋轉(zhuǎn)應(yīng)屈髖：抬高足或大腿下方給支持為插針入點(diǎn)，暫時輕微內(nèi)收患肢,針插入后外展下肢加大牽引以達(dá)到解剖復(fù)位和外翻位頸干對線第72頁/共85頁第73頁/共86頁閉合復(fù)位輔以經(jīng)皮器械協(xié)助復(fù)位：－用操縱桿(joystick)推或拉股骨干－ball-spikepusher球尖狀推頂器校正近折端屈曲－用鋼針將股骨頭固定至髖臼第73頁/共85頁第74頁/共86頁關(guān)鍵要點(diǎn):雙相X線檢查閉合復(fù)位是否可以接受？如果未達(dá)到，行有限切開復(fù)位，不能將復(fù)位不