《x骨折概論2》課件

《x骨折概論2》課件第一頁，共103頁。骨科紅夏2014年第二頁，共103頁。2014年中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院湘潭臨床學(xué)院第三頁，共103頁。骨折概論第四頁，共103頁。第五頁，共103頁。第六頁，共103頁。第七頁，共103頁。第八頁，共103頁。第九頁，共103頁。中國疾病譜惡性腫瘤心腦血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病損傷內(nèi)分泌疾病第十頁，共103頁。創(chuàng)傷第十一頁，共103頁。車禍現(xiàn)場第十二頁，共103頁。骨折概論第一節(jié)、骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位第二節(jié)、骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查第三節(jié)、骨折的并發(fā)癥第四節(jié)、骨折的愈合過程第五節(jié)、影響骨折愈合的因素第六節(jié)、骨折的急救及治療原則第七節(jié)、開放性骨折的處理第八節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷的處理第九節(jié)、骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理第十節(jié)、骨折治療新進(jìn)展

?思考題第十三頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位骨折(fracture):骨的完整性和連續(xù)性中斷。1.直接暴力（X線）2.間接暴力（X線）3.積累性勞損（X線）一、骨折的定義:二、骨折的成因:第十四頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折,常伴有不同程度軟組織損傷第十五頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位間接暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折跪倒時(shí)，股四頭肌猛烈收縮，髕骨骨折。第十六頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位積累性勞損第十七頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位三、骨折的分類：閉合性骨折開放性骨折不完全骨折完全骨折穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折一、根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性可分為：二、根據(jù)骨折的程度及形態(tài)可分為：三、根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為：第十八頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位閉合性骨折：(losedfracture)骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。第十九頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位開放性骨折

openfracture：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。第二十頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷。按形態(tài)可分為：(1)裂縫骨折(2)青枝骨折第二十一頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。按骨折線的方向及其形態(tài)可分為：橫形骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直。斜形骨折：骨折線與骨干縱軸呈一定角度。螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀。粉碎性骨折：骨質(zhì)碎裂成三塊以上。嵌插骨折：骨折片相互嵌插，見于干骺端骨折。壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形，多見于松質(zhì)骨。凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多見于顱骨。第二十二頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。第二十三頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。第二十四頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不再發(fā)生移位者。如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。第二十五頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位不穩(wěn)定性骨折：骨折端易位或復(fù)位后再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第二十六頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位四、骨折段的移位側(cè)方移位成角移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位第二十七頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位四、骨折段的移位成角移位成角移位第二十八頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位四、骨折段的移位側(cè)方移位側(cè)方移位第二十九頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位四、骨折段的移位縮短移位縮短移位第三十頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位四、骨折段的移位分離移位分離移位第三十一頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位四、骨折段的移位旋轉(zhuǎn)移位旋轉(zhuǎn)移位第三十二頁，共103頁。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位造成不同移位的影響因素：外界暴力的大小、作用方向及性質(zhì)；肌肉的牽拉；骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉，可致骨折移位；不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。第三十三頁，共103頁。第二節(jié)臨床表現(xiàn)及X線檢查一.臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：休克發(fā)熱局部表現(xiàn):一般表現(xiàn)特有體征血腫吸收時(shí)可低熱，＜38℃；開放性骨折，高熱時(shí),考慮感染。局部疼痛腫脹功能障礙第三十四頁，共103頁。*具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診斷有骨折。但有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折可不出現(xiàn)上述三個(gè)典型的骨折特有體征，應(yīng)X線拍片確診。第二節(jié)臨床表現(xiàn)及X線檢查特有體征畸形:縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形異?；顒?dòng)骨擦音或骨擦感第三十五頁，共103頁。X線檢查骨折的X線檢查應(yīng)拍攝包括鄰近關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)攝特殊位置的X線片。值得注意的是：有些輕微的裂縫骨折，急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者，應(yīng)傷后2周拍片復(fù)查。第二節(jié)臨床表現(xiàn)及X線檢查第三十六頁，共103頁。早期并發(fā)癥

1.休克2.重要臟器損傷⑶膀胱、尿道損傷⑴肝、脾破裂⑵肺損傷⑷直腸損傷第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第三十七頁，共103頁。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第三十八頁，共103頁。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第三十九頁，共103頁。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第四十頁，共103頁。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第四十一頁，共103頁。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第四十二頁，共103頁。骨筋膜室綜合征（osteofascialcompartmentsyndrome）由骨、骨間膜、肌間膈和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群.根據(jù)其缺血的不同程度而致：頻臨缺血性肌攣縮；缺血性肌攣縮；壞疽第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第四十三頁，共103頁。前臂骨筋膜室綜合征示意圖

（1）早期肌肉的毛細(xì)血管血液循環(huán)開始受壓

（2）若骨筋膜室內(nèi)張力繼續(xù)增加，骨肉的血液供應(yīng)可以完全喪失，但遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)還可以存在。第四十四頁，共103頁。晚期并發(fā)癥1.墜積性肺炎3.下肢深靜脈血栓形成5.損傷性骨化（骨化性肌炎）第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第四十五頁，共103頁。第四十六頁，共103頁。第四十七頁，共103頁。第四十八頁，共103頁。關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折后，股骨頭因缺乏血液供給而發(fā)生缺血性骨壞死第四十九頁，共103頁。第五十頁，共103頁。

急性骨萎縮(acuteboneatrophy，Sudeck,satrophy)是損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松，亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第五十一頁，共103頁。愈合過程：從組織學(xué)和生物學(xué)的變化角度，分三個(gè)階段:血腫肌化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期第四節(jié)骨折的愈合過程第五十二頁，共103頁。第四節(jié)骨折的愈合過程血腫肌化演進(jìn)期（骨折后2周完成）（1）骨折后血腫形成（2）血腫逐漸機(jī)化；骨內(nèi)、外膜處開始形成骨樣組織第五十三頁，共103頁。原始骨痂形成期（4-8周）骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生在骨折端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內(nèi)化骨。新骨的不斷增多，緊貼骨到皮質(zhì)內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長，會(huì)合形成梭形，稱內(nèi)骨痂和外骨痂。

骨折斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化，稱為軟骨內(nèi)化骨，而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。第四節(jié)骨折的愈合過程第五十四頁，共103頁。第四節(jié)骨折的愈合過程原始骨痂形成期（1）膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程逐漸完成（2）膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程基本完成第五十五頁，共103頁。第四節(jié)骨折的愈合過程骨痂改造塑形期（1）外骨痂、內(nèi)骨痂、球狀骨痂及腔內(nèi)骨痂形成后的立體剖面示意圖（2）骨痂改造塑形已完成骨痂改造塑型期（8-12周）

多種骨生長因子與骨折愈合有關(guān)。第五十六頁，共103頁。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：

局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異常活動(dòng)；X線：骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，上肢能向前平舉1K重物達(dá)1分鐘；下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。第四節(jié)骨折的愈合過程第五十七頁，共103頁。一、全身因素二、局部因素1.骨折的類型和數(shù)量第五節(jié)影響骨折愈合的因素嚴(yán)重的軟組織損傷，特別是開放性損傷，可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來的血液供應(yīng)，影響骨折的愈合。第五十八頁，共103頁。第五節(jié)影響骨折愈合的因素第五十九頁，共103頁。第五節(jié)影響骨折愈合的因素第六十頁，共103頁。三、治療方法的影響

1.反復(fù)多次的手法復(fù)位2.切開復(fù)位3.開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過多地摘除碎骨4.骨折行持續(xù)骨牽引治療時(shí)，牽引力過大；骨折固定不牢固第五節(jié)影響骨折愈合的因素第六十一頁，共103頁。目的：簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。搶救休克包扎創(chuàng)口妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第六節(jié)骨折的急救及治療原則第六十二頁，共103頁。早期正確的復(fù)位，是骨折愈合過程順利進(jìn)行的必要條件。閉合性骨折手術(shù)指征：a、軟組織嵌入b、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折c、復(fù)位后不穩(wěn)定,影響功能者d、有大的神經(jīng)、血管損傷e、多處骨折，護(hù)理困難第六節(jié)骨折的急救及治療原則第六十三頁，共103頁。復(fù)位骨折為什么要復(fù)位1.功能得到最大限度的恢復(fù)，外觀無畸形2.骨折端較穩(wěn)定，接觸面大，愈合較快且堅(jiān)固3.有利于早期功能鍛煉4.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥少第六節(jié)骨折的急救及治療原則第六十四頁，共103頁。不需要復(fù)位的骨折無移位輕度移位嵌插骨折，畸形有限有明顯的移位，但復(fù)位后無法獲得有效的外固定而又無必要采用內(nèi)固定時(shí)第六節(jié)骨折的急救及治療原則第六十五頁，共103頁。復(fù)位的弊端多次的手法復(fù)位，增加軟組織的創(chuàng)傷，增加了血管、神經(jīng)損傷的可能性切開復(fù)位本身即是一種創(chuàng)傷，可導(dǎo)致感染。骨膜的剝離造成骨折端血運(yùn)的破壞，或者破壞了軟組織鉸鏈，把基本穩(wěn)定的骨折變?yōu)椴环€(wěn)定的骨折第六節(jié)骨折的急救及治療原則第六十六頁，共103頁。骨折愈合的關(guān)鍵。第六節(jié)骨折的急救及治療原則第六十七頁，共103頁。為什么要固定維持已整復(fù)的位置保障正常骨愈合的過程為早期的肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造條件鎮(zhèn)痛、解除肌肉痙攣，防止骨折再移位第六節(jié)骨折的急救及治療原則第六十八頁，共103頁。固定方法石膏優(yōu)點(diǎn)：良好的塑型性能；堅(jiān)固；簡單缺點(diǎn)：壓迫而導(dǎo)致血運(yùn)障礙；肢體腫脹消退后松弛—骨折再移位長期固定—關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮3.掌握適應(yīng)癥，正確的應(yīng)用第六節(jié)骨折的急救及治療原則第六十九頁，共103頁。第六節(jié)骨折的急救及治療原則第七十頁，共103頁。第六節(jié)骨折的急救及治療原則第七十一頁，共103頁。固定方法牽引骨牽引（上下肢、顱骨牽引）皮膚牽引第六節(jié)骨折的急救及治療原則第七十二頁，共103頁。第六節(jié)骨折的急救及治療原則第七十三頁，共103頁。第六節(jié)骨折的急救及治療原則第七十四頁，共103頁。第六節(jié)骨折的急救及治療原則第七十五頁，共103頁。固定方法骨外固定器優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷少便于進(jìn)行軟組織處理不增加局部創(chuàng)傷，利于保護(hù)血運(yùn)根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整某些復(fù)雜情況下的唯一選擇第六節(jié)骨折的急救及治療原則缺點(diǎn)：針孔感染影響關(guān)節(jié)功能活動(dòng)一旦出現(xiàn)問題需要拆除鋼針時(shí)，難以立即更換內(nèi)固定體外裝置影響日?；顒?dòng)第七十六頁，共103頁。第六節(jié)骨折的急救及治療原則第七十七頁，共103頁。早期合理的功能鍛煉，可促進(jìn)患肢血液循消除腫脹；減少肌萎縮，保持肌張力；防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。第六節(jié)骨折的急救及治療原則第七十八頁，共103頁。為什么要進(jìn)行功能鍛煉促進(jìn)腫脹消退減少肌肉萎縮的程度防止關(guān)節(jié)粘連僵硬促進(jìn)骨折愈合過程第六節(jié)骨折的急救及治療原則第七十九頁，共103頁。主要目標(biāo)上肢：保證各大關(guān)節(jié)及手的充分活動(dòng)，完成各種復(fù)雜的、精細(xì)的運(yùn)動(dòng)；下肢：負(fù)重和行走；各關(guān)節(jié)保持充分的穩(wěn)定和活動(dòng)，滿足日常運(yùn)動(dòng)的需要第六節(jié)骨折的急救及治療原則第八十頁，共103頁。方法：主動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)原則：保證骨折的順利愈合輔助器械—CPM(continuouspassivemotion）Cybes等動(dòng)練習(xí)機(jī)第六節(jié)骨折的急救及治療原則第八十一頁，共103頁。常見骨折的處理：上肢（肱骨干、尺橈骨）下肢（股骨干、脛腓骨）短縮：下肢1-2cm內(nèi)，上肢可略多成角：具有生理弧度的骨干，與其弧度一致的10度以內(nèi)的成角側(cè)方移位：肱骨和股骨在與所屬關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸一致的平面上，允許1/4以內(nèi)的側(cè)方移位，即向內(nèi)（外），脛骨盡可能不出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)：上肢各骨干允許10-15度以內(nèi)的旋轉(zhuǎn)第六節(jié)骨折的急救及治療原則第八十二頁，共103頁。開放性骨折：骨折部位皮膚和粘膜破裂，骨折與外界相通。根據(jù)軟組織損傷的程度，分三度：第一度：皮膚由骨折端由內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。第二度：皮膚割裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。第三度：廣泛的皮膚，皮下組織與肌內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。第七節(jié)開放性骨折的處理第八十三頁，共103頁。開放性骨折的處理原則：處理創(chuàng)口：清除所有污物及壞死組織。防止感染：清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少,并常規(guī)注射TAT1500單位。將開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折。第七節(jié)開放性骨折的處理第八十四頁，共103頁。定義：開放性關(guān)節(jié)損傷即皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通。處理原則：清理創(chuàng)口；防感染，常規(guī)注射TAT1500單位；將開放性關(guān)節(jié)損傷轉(zhuǎn)為閉合性關(guān)節(jié)損傷。治療的主要目的：防止關(guān)節(jié)感染和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。第八節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷的處理第八十五頁，共103頁。根據(jù)損傷程度不同、處理方法和術(shù)后效果不同，分三度：第一度：銳器刺破關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼無損傷。處理：不打開關(guān)節(jié)；清創(chuàng)縫合后，在關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素；適當(dāng)固定3周后，功能鍛煉?？杀Ａ絷P(guān)節(jié)功能。第八節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷的處理第八十六頁，共103頁。根據(jù)損傷程度不同、處理方法和術(shù)后效果不同，分三度：第二度：軟組織損傷廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物。處理：清創(chuàng)完成后，更換手套、敷單和器械再擴(kuò)大切口，顯露關(guān)節(jié)。徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)異物，血腫和小的碎骨片。大的骨片應(yīng)予復(fù)位。關(guān)節(jié)囊和韌帶應(yīng)盡量保留、修復(fù)。關(guān)節(jié)囊的缺損可用筋膜修補(bǔ)。必要時(shí)腔內(nèi)放硅膠管，術(shù)后用林格氏液加抗生素灌洗引流?？苫謴?fù)部分關(guān)節(jié)功能。第八節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷的處理第八十七頁，共103頁。根據(jù)損傷程度不同、處理方法和術(shù)后效果不同，分三度：第三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷。處理：徹底清創(chuàng)，敞開創(chuàng)口，無菌下敷料濕敷3-5天，延期愈合；清創(chuàng)后，大面積軟組織缺損可行顯微外科組織移植。關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，功能無恢復(fù)可能者，可一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。第八節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷的處理第八十八頁，共103頁。骨折延遲愈合（delayedunion）：骨折經(jīng)治療后，若一般超過愈合所需時(shí)間，骨折端仍未出現(xiàn)骨折連接。骨不愈合或骨不連接（nonunion）：骨折經(jīng)治療后，超過一般愈合時(shí)間，且經(jīng)再度延長治療時(shí)間，仍達(dá)不到骨性愈合。臨床骨折處有假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨折畸形愈合（malunion）：骨折愈合的位置未達(dá)到功能復(fù)位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形?；斡峡赡苡捎诠钦蹚?fù)位不佳，固定不牢固或過早地拆除固定，受肌肉牽拉、肢體重量和不恰當(dāng)負(fù)重的影響所致第九節(jié)骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理原則第八十九頁，共103頁。第九節(jié)骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理原則第九十頁，共103頁。第九節(jié)骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理原則第九十一頁，共103頁。AO與BO的區(qū)別1965年由瑞士的RobertDanis邀請了四個(gè)外科醫(yī)生，成立了一個(gè)研究小組：ArbeitsgenmeinschaftFürOsteosynthesefragen簡稱AO英語國家稱其為:TheAssociationfortheStudyofIntern