馮宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥(好醫(yī)生)

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院馮力民目前一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點手術(shù)即刻與圍手術(shù)期并發(fā)癥

子宮穿孔TURP綜合征出血空氣栓塞感染死亡宮腔積血周期性腹痛妊娠復(fù)發(fā)惡變目前二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點前瞻性、多中心研究

荷蘭75所醫(yī)院共13,600例，并發(fā)癥共38例，發(fā)生率0.28%診斷性宮腔鏡11,085例，并發(fā)癥為0.13%手術(shù)宮腔鏡2,515例，并發(fā)癥為0.95%8例由受訓(xùn)者引起，30例（79%）由婦科醫(yī)生所致JansenFW,VredvoogdCB,vanUlzenK,etal.Compilcationofhysteroscopy:aprosective,multicenterstudy.ObstetGynecol.2000,96(2):266~267目前三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點前瞻性、多中心研究宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥以粘連分解術(shù)最高（4.5%），息肉切除術(shù)最低（0.4%）宮腔鏡絕育術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)和異物去除術(shù)均無并發(fā)癥診斷性宮腔鏡的并發(fā)癥與經(jīng)驗無關(guān)手術(shù)宮腔鏡多發(fā)生于有經(jīng)驗的醫(yī)生，均完成特殊手術(shù)50例以上JansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266~267目前四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點回顧性、多中心研究1995年~1996年925例宮腔鏡手術(shù)25例并發(fā)癥(2.7%)，主要為子宮穿孔、灌流液過吸收（超過1L）、低鈉血癥、出血（超過500mL）、腸管和膀胱損傷、宮頸擴張困難。灌流液過吸收最常見，TCRM和TCRS最易發(fā)生并發(fā)癥，TCRP和EA并發(fā)癥最少PropstAM,LibermanRF,HarlowBL,etal.Complicationsofhysteroscopicsurgery:predictingpatientsatrisk.ObstetGyn.2000,96(4):517-20.目前五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點Intraoperativecomplicationsof697consecutiveoperativehysteroscopies697例宮腔鏡手術(shù)12例子宮穿孔(1.7%)4例擴宮時發(fā)生另8例:6例腹腔鏡檢查,1例TLH（出血），1例TA（腸管損傷）4例術(shù)中出血（6.9%）35例TURP（5%）PasinaAMinervaGinecol.2001Feb;53(1):13-20.

目前六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點正規(guī)培訓(xùn)與并發(fā)癥無正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)生手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為正規(guī)培訓(xùn)的4倍GynaecologicalEndoscopy.5(6):329-333,December1996.

目前七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔是最常見的并發(fā)癥1993AAGL調(diào)查713名內(nèi)鏡醫(yī)生14,707例手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥中78%為異常子宮出血，子宮穿孔發(fā)生率為14.2/1000Operativehysteroscopy:AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists'1993membershipsurvey.

AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists.2(2):131-2,1995Feb.

目前八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔發(fā)生率國外0.25-25%，平均發(fā)生率1.3％，2.25%并發(fā)腸道損傷國內(nèi)宮腔鏡檢查0.03%，手術(shù)0.4%發(fā)生子宮穿孔的因素術(shù)者的經(jīng)驗：多數(shù)發(fā)生在初始階段或有少量經(jīng)驗時解剖學(xué)部位：子宮底的角部，子宮峽部作用電極：機械性能源較安全手術(shù)種類：TCRA，TCRS既往子宮創(chuàng)傷史:CS、D&C、EA目前九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔33例診斷組14例（0.13%）其中擴張宮頸時發(fā)生10例插入宮腔鏡時4例手術(shù)組19例（0.76%）4例發(fā)生在宮腔鏡插入時15例技術(shù)操作引起穿孔并出血4例，1例子宮切除，1例剖腹探查并行小腸修補，2例腹腔鏡手術(shù)診斷穿孔后診斷組1例完成檢查，手術(shù)組完成5例JansenFW,etal.ObstetGynecol.2000,8,266~267

目前十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔大量灌流液進入腹腔，常規(guī)器械或帶有能源的器械通過穿孔的子宮，傷及鄰近器官并發(fā)體液超負荷，消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，引起腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥目前十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔的識別B超見漿膜下血腫,灌流液溢入腹腔宮腔鏡成為腹腔鏡腹腔鏡見漿膜透亮、起泡，出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面，或腹腔液突然增多腹腔漸進性膨脹化學(xué)性腹膜炎目前十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔的嚴(yán)重性手術(shù)器械引起：例如擴宮器、卵圓鉗和刮匙等，手術(shù)停止同時腹腔鏡檢查小穿孔：宮縮劑、抗菌素、密切觀察大穿孔：腹腔鏡下或開腹縫合穿孔來源于能源：立即開腹探查。如穿孔來自滾球電極電凝時，電熱損傷可波及膀胱、腸管等鄰近臟器，術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)血尿、腹瀉，發(fā)熱、疼痛等癥狀目前十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔的處理子宮底部穿孔：宮縮劑、抗生素、密切觀察子宮側(cè)壁及峽部穿孔：立即開腹探查穿孔情況不明者：腹腔鏡檢查出血：腹腔鏡電凝止血穿孔：較大者需縫合應(yīng)警惕術(shù)后24小時的疼痛目前十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔的預(yù)防宮腔鏡和(或)腹腔鏡監(jiān)護：根據(jù)不同的手術(shù)選擇最適宜的監(jiān)護方法手術(shù)技巧：視野不清時一定不能使用任何能源

TCRE原則上每個部位只切一刀滾球或氣化電極必須滾動

TCRM避免損傷鄰近及對側(cè)肌壁

TCRS宮底部容易穿孔目前十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔并發(fā)鄰近臟器損傷腸管損傷：2.25％，最為常見可在腹腔鏡下縫合結(jié)腸穿孔：徹底沖洗，放置引流管膀胱損傷：及時縫合，預(yù)后良好大血管損傷：血腹，血腫，猝死腹腔鏡不足以評估子宮穿孔可能出現(xiàn)的后果?。?！目前十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮穿孔的遠期預(yù)后感染粘連妊娠后子宮破裂：有8例報道

目前十七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TURP綜合癥目前十八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點膨?qū)m介質(zhì)膨脹宮腔降低局部組織的高溫、高熱借助液體流動清除血液和組織碎片目前十九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點膨?qū)m介質(zhì)氣體液體目前二十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點氣體CO21925年首次使用氣體膨?qū)m最常使用的氣體是CO2切忌使用腹腔鏡氣腹機CO2膨?qū)m不適于做電切術(shù)流速為400ml/min

時出現(xiàn)呼吸加速、心率不齊；1L/min時1分鐘即可導(dǎo)致死亡目前二十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點氣體CO2氣體流速≤

100ml/min宮內(nèi)壓≤

100mmHg(通常70--100mmHg)最適流速40--80ml/min最適宮內(nèi)壓60--100mmHg目前二十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點

氣體

CO2優(yōu)點：無色、無毒、不易燃安全、吸收快圖像清晰易取得不與血液相混目前二十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點

氣體

CO2缺點：－－氣體膨?qū)m裝置昂貴－－產(chǎn)生的氣泡妨礙視野－－術(shù)后肩痛－－氣體易泄漏－－僅用于診斷目前二十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點液體高粘度膨?qū)m液--葡聚糖-70低粘度膨?qū)m液--葡萄糖、甘氨酸、甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、

生理鹽水目前二十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點低粘度膨?qū)m液5-10%葡萄糖生理鹽水1.5%甘氨酸４％山梨醇５％甘露醇目前二十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點低粘度膨?qū)m液－

葡萄糖／生理鹽水優(yōu)點：－－容易制備－－便宜－－與體液相同目前二十七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點低粘度膨?qū)m液－

葡萄糖／生理鹽水缺點：－－與血液相混－－術(shù)中用量大－－體液超負荷目前二十八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點低粘度膨?qū)m液－－

甘氨酸非必需氨基酸等滲液肝臟代謝，在腎臟形成乙醛酸（高草酸鹽尿）在肝臟去氨基，形成氨（高血氨癥）液體超負荷（稀釋性低鈉血癥）凝血功能改變（高碳酸血癥）目前二十九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點低粘度膨?qū)m液－－甘露醇滲透利尿作用，能減輕體液超負荷利尿、脫水導(dǎo)致術(shù)后低血壓凡接觸的部位在液體干燥后形成一層粉末，難以清洗適用于胰島功能障礙者：糖尿病、老年患者目前三十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點理想的膨?qū)m液的標(biāo)準(zhǔn)無菌、無毒、透明性好不導(dǎo)電，能維持機體滲透壓易制備、相對便宜代謝產(chǎn)物少而無害目前三十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點宮腔鏡電切術(shù)中應(yīng)用

5%葡萄糖灌流液的安全性研究

馮力民夏恩蘭中華婦產(chǎn)科雜志1996,31(5)目前三十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點研究方法于術(shù)前、術(shù)終、術(shù)后1小時、術(shù)后4小時、手術(shù)次日晨共5次抽取靜脈血，查血鉀、血鈉、血氯、血糖、血漿滲透壓B超監(jiān)護手術(shù)全程目前三十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點血鉀的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時D:術(shù)后4小時E:術(shù)日次晨目前三十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點血鈉的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時D:術(shù)后4小時E:術(shù)日次晨目前三十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點血氯的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時D:術(shù)后4小時E:術(shù)日次晨目前三十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點血糖的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時D:術(shù)后4小時E:術(shù)日次晨目前三十七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點血漿滲透壓的改變A:術(shù)前B:術(shù)終C:術(shù)后1小時D:術(shù)后4小時E:術(shù)日次晨目前三十八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點結(jié)論5%葡萄糖作為宮腔鏡下手術(shù)灌流液是安全、有效、經(jīng)濟的，且使用簡便若術(shù)中出現(xiàn)灌流液滲入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途徑，更要密切注意灌流液的吸收一過性高血糖不會加重低鈉血癥的反應(yīng)目前三十九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點體液超負荷TURP綜合征液體超負荷（指膨?qū)m液吸收>1500ml）發(fā)生率0.2%，決定于：－－水靜壓－－手術(shù)時間－－膨?qū)m液的性質(zhì)目前四十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TURPSyndrome發(fā)展史11946年Greey指出TURP手術(shù)時，以蒸餾水作灌流液，由于切除創(chuàng)面靜脈開放，灌流液入體內(nèi)，促使循環(huán)量驟增，大量紅血球破壞，形成大量血紅蛋白，引起腎功能損害。Greey首報58歲TURP出現(xiàn)昏迷、惡心、尿量下降，死于腎衰。尸解：腎小管腫脹、變性并有管型形成。結(jié)論：高血紅蛋白血癥目前四十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TURPSyndrome發(fā)展史2動物實驗：血紅蛋白注入動物體內(nèi)，大量血紅蛋白進入血循環(huán)，不引起腎功損害人體試驗：在人體中注入50g血紅蛋白，30h完全排出體外，對腎功無損害目前四十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TURPSyndrome發(fā)展史31955年Hagstrom首次命名了TURP綜合癥描述了典型的臨床癥狀：煩躁不安、惡心嘔吐、反應(yīng)遲鈍、少尿和腎功能衰竭明確指出其真正原因是血鈉的突然降低目前四十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TURPSyndrome發(fā)展史4發(fā)生率7—29%死亡率0.6—1.6%嚴(yán)重者死亡率高達50%目前四十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TURPSyndrome發(fā)展史5宮腔鏡手術(shù)手術(shù)也是在持續(xù)灌流狀態(tài)下進行，故同樣會產(chǎn)生TURP綜合癥，被稱之為女性TURP綜合癥（FemalTURPSyndrom）JosephM,DermotK,SorinJB.Dilutionalhyponatremiaduringendo-scopiccurettage:The"FemalTURPSyndrome"?AnesthAnalg.1994;78:1180-1181.被稱之為TCRE綜合癥（Transcervicalendometrialresectionsyndrome）McSwineyM,HargreavesM.Forum:Transcervicalendometrialresectionsyndrome.Anaesthesia.1995;50:254-258.目前四十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點

TURP綜合征病生理改變膨?qū)m液的過度吸收導(dǎo)致：－－稀釋性低鈉血癥－－紅細胞在非等滲液中溶解－－神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如抽搐和昏迷－－腦水腫、腦疝、死亡目前四十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點

TURP綜合征臨床表現(xiàn)稀釋性低鈉血癥、急性高血容量血癥－－心率加快,血壓增高－－血壓降低，惡心，嘔吐，頭痛，視物模糊、躁動－－呼吸困難，肺水腫－－心率不齊，心率減慢，CVP增高，心衰－－溶血－－呼吸更困難，組織產(chǎn)生過多乳酸，代謝性酸中毒－－心衰惡化：休克，嚴(yán)重的室性心律失常，死亡－－神智混亂，昏睡，死亡目前四十七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點目前四十八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點

TURP綜合征治療－－生命體征監(jiān)護－－低鈉血癥治療－－抗心衰治療－－肺水腫治療－－腦水腫治療－－糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂目前四十九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點低鈉血癥治療強力利尿補鈉目前五十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點強力利尿注意事項注意劑量，過量—血容量不足。可測定血紅蛋白含量及尿比重，也可測定中心靜脈壓決定利尿劑使用量注意血清電解質(zhì)，防止低鉀目前五十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點補鈉量所需補鈉量=(血鈉正常值－測得血鈉值)×52％×公斤體重52％指人的體液總量占體重的比率目前五十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點補鈉0.9%NaCl3%NaCl3%(20x+500)=10%×20x+0.9%×500X=7.5(支)目前五十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點補鈉要點忌快速、高濃度靜脈補鈉低鈉血癥的急性期，以每小時提高1-2mEq/L速度補充鈉離子即可緩解癥狀24小時內(nèi)血漿滲透壓的增高不能超過12mOsm/L動態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)和排尿量。通常不必使用高鹽溶液糾正低鈉血癥，補充生理鹽水極為有效一般先給1/3或1/2的量，使細胞外液的滲透壓升高，細胞內(nèi)的水分向細胞外轉(zhuǎn)移，細胞功能恢復(fù)，觀察半小時，根據(jù)神志、精神狀況、血壓、心肺功能及血鈉水平，酌情輸入剩余的高滲鹽水補鈉量能夠維持血鈉水平在130mEq/L（輕度低鈉）目前五十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點Diureticagentandsalineinfusionwereusedtotreat5casesoftransurethralresectionofprostate(TURP)syndromeeffectively.XiaE,XiaE,ChenF.ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2001Oct;36(10):596-9.目前五十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點急性心衰的治療半坐位除使用利尿劑外，還需使用洋地黃制劑原理增強心肌收縮力，以增加心輸出量、減慢心率周圍血管收縮和肝靜脈收縮，減少靜脈回流用量西地蘭：0.4mg靜脈緩慢推注洋地黃化的制劑：1.0—1.2mg靜脈緩慢推注目前五十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點肺水腫治療血液稀釋，RBC減少，攜氧能力降低氣體交換障礙，造成低氧血癥肺水腫目前五十七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點肺水腫治療1低氧血癥治療鼻導(dǎo)管吸氧，流量6L/min神志不清者，面罩給氧上述治療無效，PO2在50mmHg以下，氣管插管：開始時間歇正壓呼吸，仍無效，使用呼吸末正壓呼吸，以提高功能殘氣量，有效阻止呼氣時肺泡萎陷目前五十八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點肺水腫治療2除泡劑應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧時，75—95%酒精放入濾過瓶內(nèi)，與氧氣一起吸入面罩給氧時用20—30%的酒精目前五十九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點肺水腫治療3關(guān)于嗎啡心衰和其他原因肺水腫時可采用嗎啡，但TURP造成的肺水腫不宜使用嗎啡促使抗利尿激素釋放，使排尿減少，加重水中毒目前六十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點腦水腫治療高濃度尿素—滲透性利尿劑血管內(nèi)液的滲透壓高于組織滲透壓，水分從腦組織中進入血管內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素—地塞米松穩(wěn)定細胞膜，減少毛細血管通透性，減輕腦水腫目前六十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點糾正電解質(zhì)平衡低血鉀大量使用利尿劑，造成低血鉀，心律紊亂測血鉀，心電監(jiān)護代謝性酸中毒測PH靜點4%NAHCO3目前六十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TURP綜合征預(yù)防措施手術(shù)時間最好<30分鐘利尿使用等滲液低壓灌流≤100mmHg或≤平均動脈壓測負欠量避免切除過多的肌層組織≤3～4mm灌流系統(tǒng)的出水管連接負壓吸引目前六十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點體液超負荷的處理

血鈉下降值(mOsm/L)

灌流液出入量差值(ml)處理原則0~5≤500不需處理8~10≤1000嚴(yán)密觀察(測血鈉，利尿)16~201000~2000停止手術(shù)(動態(tài)觀察血鈉濃度，補鈉，利尿)>20＞2000(警界值,可致死)

ICU(會診，補鈉，利尿)目前六十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點體液超負荷的危險度評分標(biāo)準(zhǔn)評分0123經(jīng)產(chǎn)婦是否內(nèi)膜預(yù)處理是否宮腔長度(cm)<889-10>10粘膜下肌瘤無有目前六十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點體液超負荷的高危評分

Molnar,BG.etal.GynecolEndosc,1992低危0~2中危3~7高危≥8目前六十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點ReducingthePotentialforHyponatremia

減少低鈉血癥的發(fā)生使用等鈉膨?qū)m介質(zhì)減少低鈉血癥的發(fā)生目前六十七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點中心靜脈壓大于5cmH2O—液體吸收過多大于5cmH2O—高血容量和低鈉血癥若中心靜脈壓正常，可延長電切時間目前六十八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點AsimpletechniquetoreducefluidintravasationduringendometrialresectionIn20patients,temporarycessationofsurgeryintheformofa10-minuteglycine-freeintervalreducedtherateoffluidintravasationby38.75%to85.81%(mean67.09%)inthelaterpartofsurgery.Thiswaspossiblyduetohemostaticsealingofopenbloodvesselswhichpreventedfurtherintravasationofdistendingmediumintosystemiccirculation.KumarA,JAmAssocGynecolLaparosc.2004Feb;11(1):83-5.目前六十九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點術(shù)中及術(shù)后出血常規(guī)止血方法無效時，可置入Foley球囊導(dǎo)尿管注水10-20ml，宮內(nèi)壓力可達180-270mmHg，壓迫6-8小時取出，避免子宮壁缺血壞死目前七十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞：空氣進入靜脈創(chuàng)傷的后果醫(yī)源性并發(fā)癥空氣的三種成份：氧氣、CO2和氮氣（空氣栓塞）目前七十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點靜脈空氣栓塞發(fā)生率準(zhǔn)確發(fā)生率未可知：無癥狀、未被發(fā)現(xiàn)、未報道CO2宮腔鏡檢查：0.058%(3/5140)。Pierre,1995CO2宮腔鏡檢查：051%（1/3932）。Brandner,1999只有10%～50%

導(dǎo)致嚴(yán)重事故,3/17000Imasogic,2002目前七十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點靜脈空氣栓塞發(fā)生率宮腔鏡檢查CO2膨?qū)m：1985-1999報道8例，2例死亡，1例一過性失明，1例永久性腦損害，4例治療后痊愈液體膨?qū)m：1992國外報道1例死亡，夏恩蘭教授報道1例痊愈宮腔鏡手術(shù)：1989-1996報道13例，9例死亡，1例永久性腦損害目前七十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點病因?qū)W空氣的來源膨?qū)m介質(zhì)：CO2進水管中的空氣組織氣化產(chǎn)生的空氣進入途徑暴露的靜脈和子宮切緣的靜脈竇目前七十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點誘因：壓力梯度血管外壓力當(dāng)子宮內(nèi)壓高于血管壓時，可能會發(fā)生無癥狀的、癥狀的和致死性的VAE

血管內(nèi)負壓心臟舒張期產(chǎn)生的負壓、改良膀胱截石位時子宮和心臟的高度差、子宮和體循環(huán)的壓力梯度均可導(dǎo)致空氣吸收入血液循環(huán)目前七十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點病理生理學(xué)少量氣體無影響，非癥狀性中量氣體聚集于循環(huán)中導(dǎo)致肺損傷多量氣體可導(dǎo)致右心室輸出受阻、心源性休克和循環(huán)衰竭目前七十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點腦缺氧大腦是機體最需氧的器官大腦重量只占體重的2%-3%

其氧耗為總量的20%-30%心輸出量的15%供應(yīng)大腦腦組織中無能量供應(yīng)物質(zhì)大腦完全缺氧8-15″意識喪失,6-10′不可逆性損傷目前七十七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點

臨床癥狀與空氣量有關(guān)早期重要癥狀憋氣、嗆咳、面色青紫呼氣末CO2壓力突然降低心動過緩,血壓下降SPO2↓水輪音-心前區(qū)大的機器樣汩汩音導(dǎo)致心肺功能衰竭和心搏停止迅速發(fā)展的循環(huán)休克和突然死亡目前七十八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點VAE監(jiān)護呼氣末CO2壓力監(jiān)護目前七十九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點VAE監(jiān)護VAE發(fā)病突然、發(fā)展快，難以治療，常導(dǎo)致嚴(yán)重損傷或死亡術(shù)中監(jiān)護持續(xù)心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)護監(jiān)測呼氣末CO2壓力和CO2水平測量SpO2超聲心動圖中心靜脈置管及抽吸氣體目前八十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點緊急處理一旦診斷即刻停止操作，以阻止空氣的進一步吸收倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，左側(cè)臥位開放靜脈，推注地塞米松正壓給氧明顯呼吸困難或頑固性低氧血癥患者氣管插管術(shù)空氣池置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測心內(nèi)壓和肺動脈壓，然后抽吸空氣高壓氧治療目前八十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點高壓氧治療傳統(tǒng)治療：死亡率30%，存活者常遺留有永久性或不可復(fù)性神經(jīng)損傷高壓氧治療：死亡率降至6%基本原理：

減少氣泡直徑和表面面積以降低其壓力、促其溶解對抗VAE組織缺氧的影響并替代氣泡內(nèi)的惰性氣體目前八十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點預(yù)防針對發(fā)病學(xué)停止使用注入氣體方法減少血管傷緣的暴露降低宮腔內(nèi)壓加強監(jiān)護避免頭低臀高位小心擴張宮頸管未產(chǎn)婦或既往宮頸手術(shù)史者應(yīng)用滲透性擴宮棒術(shù)前排空進水管空氣宮頸擴張后封閉陰道或濕紗布堵住宮頸-不要將宮頸暴露于空氣術(shù)中使用最低有效膨?qū)m壓力監(jiān)護血壓、心率、SPO2和呼氣末CO2分壓有爭議的：中心靜脈插管、超聲波檢查目前八十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點預(yù)防：不要忽略

使用靜脈輸液裝置膨?qū)m時：如果膨?qū)m液為玻璃器皿盛裝，應(yīng)將針頭通過瓶帽插入液體若兩針頭距離太近(≤5mm），可能管中會有足夠的氣體流入宮腔，成為VAE的氣體來源目前八十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點深靜脈血栓（DVT）高危因素年齡手術(shù)時間既往DVT病史放射線曝露史膝關(guān)節(jié)水腫嚴(yán)重靜脈炎體位改變目前八十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點超聲Doppler診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)如下

見到血栓影象靜脈壁斷續(xù)靜脈腔不能被壓縮目前八十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點DVT治療一旦確診DVT，制動藥物溶栓：肝素、法華令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓藥物外科手術(shù)切開取栓在大靜脈置網(wǎng)溶栓，以免脫落的小栓子隨血流引起肺栓塞目前八十七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點感染發(fā)生率：0.3-3%個案報道輸卵管卵巢膿腫真菌性腹膜炎子宮穿孔并發(fā)左側(cè)宮旁及闊韌帶膿腫宮腔積膿和菌血癥中毒性休克盆腔膿腫和肝膿腫目前八十八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點感染Thirty(1.42%)infectionsoccurred.Therewere18(0.85%)casesofendometritisand12urinarytractinfections.Noothersevereinfectiouscomplicationswerereported.Theriskforearly-onsetendometritiswashigherafterlysisofsynechiaecomparedwithendometrectomy,fibroma,orpolypresections..AgostiniA,CravellL,ShojaiR,etal.Postoperativeinfectionandsurgicalhysteroscopy.FertilityandSterility2002

77(4)

766-768目前八十九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點預(yù)防感染術(shù)前常規(guī)婦科檢查術(shù)前一天使用抗生素，若長期出血，應(yīng)術(shù)前術(shù)后用抗生素至少三天嚴(yán)格器械消毒?。?！目前九十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點可能病因子宮粘連宮底殘留內(nèi)膜、子宮角部內(nèi)膜未破壞導(dǎo)致宮腔積血醫(yī)源性或漸進性腺肌病發(fā)生率：11%MintsM,RadestadA,RylanderE.Followupofhysteroscopicsurgeryformenorrhagia.ActaObstet-GynecolScand.1998,77(4):435-8)術(shù)后晚期腹痛目前九十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TCRE術(shù)后積血目前九十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)定義：絕育后TCRE,殘存有功能內(nèi)膜,輸卵管積血Townsend首報6例(1993)Bae報道6例(1996)夏恩蘭教授報道4例(1999)癥狀：周期性出現(xiàn)或持續(xù)存在一側(cè)或雙側(cè)痙攣性或撕裂樣腹痛，可向腰部或下肢放散

TownsendDE,McCauslandV,McCaulandA,etal.Post-ablation-tubalsterilizationsyndrome.ObstetGynecol.1993,82(3),422-4BaeIH,PagedasAc,BarrCA,etal.Retrospectiveanalysisof305consecutivecasesofendometrialablationandpartialendomyometrialresection.JAmAssocGynecolLaparosc.1996,3(4):549-54目前九十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)目前九十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)目前九十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮內(nèi)膜去除－輸卵管絕育術(shù)后綜合征(PASS)檢查所見宮腔鏡見明顯的內(nèi)膜疤痕腹腔鏡見一側(cè)或兩側(cè)輸卵管近端腫脹或積血

治療:

腹腔鏡下輸卵管切除或子宮切除預(yù)防:

盡可能切凈或電凝宮角和宮底內(nèi)膜目前九十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TCRE術(shù)后妊娠708例TCRE，術(shù)后隨訪3個月至5年10個月，共有15人16次妊娠足月分娩宮頸妊娠輸卵管妊娠馮力民，夏恩蘭中華婦產(chǎn)科雜志1998目前九十七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點妊娠危險性早孕流產(chǎn)宮外孕妊娠破裂胎盤置入胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎死宮內(nèi)目前九十八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點健康兒童？對內(nèi)膜剝除術(shù)后分娩的新生兒，其生長、發(fā)育及智商水平還需繼續(xù)隨訪觀察目前九十九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮破裂TCRS術(shù)后子宮破裂一例KerimisP,ZoltiM,SinwanyG,etal.Uterineruptureafterhysteroscopicresectionofuterineseptum.FertilityandSterility2002

，77(3)

618-620目前一百頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮破裂TCRS術(shù)后子宮破裂一例Uterineruptureduringpregnancyinapatientwithahistoryofhysteroscopicmetroplasty.

Obstetrics&Gynecology.1994，83:838-40.宮腔鏡術(shù)后子宮破裂7例[Uterineruptureduringlaborfollowingsurgicalhysteroscopy].[French]

PresseMedicale.1996，25(4):159-61.TCRS術(shù)后子宮破裂一例AngellNF,TanDomingoJ,SiddiqiN.Uterine

ruptureattermafteruncomplicatedhysteroscopicmetroplasty.ObstetGynecol.2002,100(5Pt2):1098-9

目前一百零一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點惡性腫瘤術(shù)中宮腔鏡術(shù)中意外切除子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例(MarabiniA,GubbiniM,LonatiL,etal.Acaseofunsuspectedendometrialstromalsarcomaremovedbyoperativehysteroscopy.GynecoloOncol.1995,59(3):409-11)粘膜下肌瘤切除子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例(FlamF,RadestadA.Endometrialstromalsarcomadiagnosedbyoperativehysteroscopy.HumRepord.1996,11(12)2797-8)

子宮肌瘤切除術(shù)低度惡性間質(zhì)細胞肉瘤1例(HansenUD,1998)TCRP出現(xiàn)良性息肉上的局灶性透明細胞癌1例(PatsnerB.Laterecurrenceofauterineclearcelladenocarinomaconfinedtoanendometrialpolyp:casereport.EurJGynaecolOncol.1998,19(6),522-3)目前一百零二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點

惡性腫瘤術(shù)后

1983年~1994年560例內(nèi)膜剝除，8例二次內(nèi)膜剝除，平均45~55歲，最短隨訪時間1年，僅1例術(shù)后一年因異常出血，內(nèi)膜病理提示高分化腺癌，子宮切除僅淺肌層侵潤BaggishMS,SzeEH.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.1996.174(3)

908-913Endometrialablation:Aseriesof568patientstreatedoveran11-yearperiod目前一百零三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點惡性腫瘤術(shù)后

TCRE術(shù)后8例內(nèi)膜癌的報道(Valle,1998)目前一百零四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點死亡致死原因：嚴(yán)重低鈉血癥、子宮穿孔、空氣栓塞和感染（中毒性休克）共性：術(shù)者無經(jīng)驗，缺乏基礎(chǔ)知識和基本技能，故宮腔鏡手術(shù)不適合初學(xué)者預(yù)防：提高手術(shù)技巧和圍手術(shù)期的管理能力，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，真正做到“微創(chuàng)”目前一百零五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點宮腔鏡診治宮腔內(nèi)病變的幾個焦點問題

目前一百零六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點問題1關(guān)于子宮內(nèi)膜癌

目前一百零七頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點子宮內(nèi)膜癌的早期診斷宮腔鏡技術(shù)使婦科醫(yī)生可以“眼見為實”，可以最直接、近距離地觀察整個子宮腔而無盲區(qū)

如果經(jīng)US、SIS、CT或MRI檢查已高度可疑子宮內(nèi)膜惡性病變，應(yīng)首選分段診刮。對臨床癥狀典型同時具有高危因素，而輔助檢查未證實內(nèi)膜病變者，則應(yīng)盡快行宮腔鏡檢查。子宮內(nèi)膜電切術(shù)后殘留內(nèi)膜仍可出現(xiàn)內(nèi)膜癌的發(fā)生，應(yīng)注意嚴(yán)密隨訪、及時診斷目前一百零八頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Clark等研究AUB宮腔鏡診斷子宮內(nèi)癌和子宮內(nèi)膜增生的準(zhǔn)確性,分析65篇文獻,26346例,3.9%宮腔鏡懷疑癌,其中71.8%是癌;

而不懷疑癌者,有0.6%是癌。認(rèn)為宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確率高，但謹(jǐn)限于子宮內(nèi)膜病變

ClarkTJ,VoitD,GuptaJK,etal.Accuracyofhysteroscopyinthediagnosisofendometrialcancerandhyperplasia:asystematicquantitativereview.JAMA,2002,288(13):1610-1621目前一百零九頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Marchetti等回顧分析181例子宮內(nèi)膜癌患者,宮腔鏡診斷的敏感度為93.10%,特異性99.9%,陽性預(yù)測值99.96%,陰性預(yù)測值98.18%。宮腔鏡檢查結(jié)合子宮內(nèi)膜定位活檢，其敏感度和特異性可提高到96.55%和100%

MarchettiM,LittaP,LanzaP,etal.Theroleofhysteroscopyinearlydiagnosisofendometrialcancer.EurJGynaecolOncol,2002,23(2):151-153目前一百一十頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Agostini等回顧分析宮腔鏡電切組織塊病理診斷子宮內(nèi)膜非典型增生17例,子宮切除的組織病理學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)1例子宮內(nèi)膜癌,因子宮內(nèi)膜非典作宮腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺癌的危險度為5.9%（1/17）

AgostiniA,CravelloL,ShojaiR,etal.Riskoffindinganendometrialcancerwhenatypicalhyperplasiawasincidentallydiagnosedonhysteroscopicresectionproducts.EurJObstetGynecolReprodBiol,2002,10:103(1):58-59目前一百一十一頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TCRE與EA涉足子宮內(nèi)膜癌前

和早期子宮內(nèi)膜癌的治療

Vilos等回顧分析10例宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜單純性、復(fù)雜性增生有/無異型的患者,TCRE術(shù)8例病理提示非典型增生。隨訪1-9年,7例無月經(jīng),情況良好,1例無月經(jīng),術(shù)后2年死于結(jié)腸癌,2例子宮切除,標(biāo)本中未見殘留內(nèi)膜作者認(rèn)為熟練的宮腔鏡電切術(shù)可能作為有條件隨訪非典型增生病人子宮切除的替代方法VilosGA,HardingPG,EttlerHC.Resectoscopicsurgeryin10womenwithabnormaluterinebleedingandatypicalendometrialhyperplasia.JAmAssocGynecolLaparosc,2002,9(2):138-144目前一百一十二頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點關(guān)于子宮內(nèi)膜癌Vilos等回顧分析因AUB行TCRE術(shù)，病理檢查確定為子宮內(nèi)膜腺癌13例，全部患者TCRE術(shù)后存活半年~9年，無癌復(fù)發(fā)跡象。VilosGA,HardingPG,SilcoxJA,etal.Endometrialadenocarcinomaencounteredatthetimeofhysteroscopicendometrialablation.JAmAssocGynecolLaparosc,2002,9(1):40-48目前一百一十三頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點

惡性腫瘤術(shù)后

1983年~1994年560例內(nèi)膜剝除，8例二次內(nèi)膜剝除，平均45~55歲，最短隨訪時間1年，僅1例術(shù)后一年因異常出血，內(nèi)膜病理提示高分化腺癌，子宮切除僅淺肌層侵潤BaggishMS,SzeEH.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.1996.174(3)

908-913Endometrialablation:Aseriesof568patientstreatedoveran11-yearperiod目前一百一十四頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點問題2關(guān)于子宮腺肌病目前一百一十五頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點問題焦點一種輔助診斷醫(yī)源性誘發(fā)目前一百一十六頁\總數(shù)一百三十三頁\編于二十點TCRE與子宮腺肌病宮腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)灌流液和組織氣化氣體滲入