急診胸痛診斷思路黃雨晴

胸痛臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀。致命性——沒能在第一時間認識到具有潛在威脅的疾病可能導致嚴重后果包括死亡。非致命性——對于低?；颊哌M行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.常見胸痛病因目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點胸痛的發(fā)生率病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性13％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心源性胸痛急性冠脈綜合征急性主動脈綜合征肺栓塞急性心包炎急性心肌炎肥厚性心肌病主動脈瓣狹窄外傷目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點處理流程和思路中華心血管病雜志.2014,42(8):627-632.目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進入相應的急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查心源性胸痛非心源性胸痛針對病因的處理胸痛處理流程圖目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）心源性猝死（SCD）中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志,2015.43(5):第380-393頁.目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點急性心肌梗死的最新分型ESC/ACCF/AHA/WHF,Circulation.2007Nov27;116(22):2634-53目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點ACS的胸痛特征胸痛為壓迫性、緊縮性、刀割樣、沉重感放射至頸部、下頜、肩部、左臂或其他發(fā)作較前頻繁，疼痛劇烈，持續(xù)時間長瀕死感，伴大汗淋漓伴氣促或呼吸困難伴意識模糊或意識喪失Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點ACS體征新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點ACS檢查血清標志物：心肌酶，肌鈣蛋白等，觀察是否動態(tài)改變；心電圖：觀察是否動態(tài)改變；生命體征的監(jiān)測：血氧、血壓等；超聲心動圖、胸片，冠脈CTA，冠脈造影等。Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學檢查協(xié)助鑒別STEMI-動態(tài)變化的心電圖改變Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed.,USA;2011:945-89.目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點ACS心電圖定位2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點ACS輔助檢查-心肌酶學cTn，首選心肌損傷標志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高，10～24h達到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高,溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心肌損傷標志物及其監(jiān)測時間時間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB開始升高時間（h）1-22-42-46峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間（h）0.5-110-217-143-42013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點可疑ACS的危險分層特點高度可能（任何一種情況）中等可能（無高度可能性的特點但是存在下列任一特點）較小可能（無高度和中等可能性的特點但存在下列任一特點）病史■主要癥狀是胸痛或左臂痛，既往有心絞痛病史■既往有冠心病病史，包括心肌梗死■主要癥狀是胸痛或左臂痛■年齡大于70歲■男性■糖尿病■可能心肌缺血癥狀，無中等可能性特點■最近服用可卡因檢查■短暫二尖瓣返流、低血壓、肺水腫、濕羅音■心臟外血管疾病■觸診引起的胸部不適ECG■新出現(xiàn)的ST段移位或T波倒置，并伴有癥狀■固定的Q波■ST段或T波不正常，非新出現(xiàn)的■以R波為主導聯(lián)開始T波低平或倒置■正常ECG心臟標記物CTnIT或CK-MB升高正常正常中華急診醫(yī)學雜志.2016,25(4):397-404.目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點心功能的Killip分級用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)Ⅰ級：無肺部啰音和第三心音。Ⅱ級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野。Ⅲ級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）。Ⅳ級：心源性休克中華急診醫(yī)學雜志.2016,25(4):397-404.目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點ACS急診處理

NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無創(chuàng)負荷試驗（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負荷300mg，100mg維持氯吡格雷負荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準確危險分層，早期識別高?；颊撸鶕?jù)不同危險分層給予不同的治療方案ST-ACS行早期PCI體格檢查,超聲，心電圖,心肌酶中華急診醫(yī)學雜志.2016,25(4):397-404.目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點急性主動脈綜合征定義：急性主動脈綜合征是威及生命的一組主動脈疾病，包括主動脈夾層、壁間血腫、透壁性潰瘍、創(chuàng)傷性主動脈離斷、主動脈瘤破裂。目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤真性動脈瘤假性動脈瘤主動脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動脈的彈力層撕裂形成假腔，假腔內(nèi)壓力進行性上升并最終破裂主動脈壁內(nèi)血腫主動脈壁穿透性潰瘍EurHeartJ.

2014

Nov1;35(41):2873-926.

目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點急性主動脈綜合征-臨床癥狀主動脈瘤壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死；主動脈夾層撕裂樣疼痛，相關動脈閉塞所致相關癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測血壓差增大超過30mmHg（測量四肢血壓）夾層發(fā)生破裂時迅速出現(xiàn)嚴重休克并繼而猝死主動脈壁內(nèi)血腫及主動脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機會較少EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點急性主動脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點急性主動脈綜合癥-輔助檢查目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點TAD/AoD診斷流程-床旁風險評估集中進行床旁檢查前風險評估高危基礎?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內(nèi)操作、已知主動脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項為中危，兩項或以上為高危，余為低危EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點TAD/AoD診斷流程-診斷方案評估低危：沒有危險因素、典型癥狀、體征，升主動脈<5cm，腹主動脈<5.5cm，可密切觀察，如發(fā)現(xiàn)低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進一步動脈影像學檢查；中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進一步排除其他特殊疾病，不能排除時盡快進行動脈影像學檢查高危：盡快安排外科會診及進行動脈影像學檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動脈綜合征進入治療流程不能確診但無法完全排除，必要時再次復查影像學EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點TAD/AoD治療流程確診后立即聯(lián)系外科會診，必要時安排機構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評估、血流動力學指標監(jiān)測、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用β受體阻滯劑，目標心率＜60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標為胸痛消失降壓：<120/80mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴密監(jiān)護下盡快安排急診手術(shù)EurHeartJ.

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Nov1;35(41):2873-926.

目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺動脈栓塞目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點臨床表現(xiàn)(1)暈厥呼吸困難伴休克，低氧血癥胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足30％的病例EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴重時可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝進行性增大EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺栓塞病因內(nèi)在因素獲得性因素主要危險因素靜脈血栓栓塞病史惡性腫瘤或化療史年齡>70歲癱瘓，重大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷、下肢骨科手術(shù)全身麻醉>30分鐘肝素誘導的血小板減少癥或抗磷脂抗體陽性次要危險因素遺傳性高凝狀態(tài)肥胖或長期制動妊娠或產(chǎn)褥期雌激素治療多個因素組合將增加靜脈血栓栓塞癥的風險EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺動脈栓塞篩查量表項目評分危險因素

年齡≧65歲1

下肢靜脈曲張或肺栓病史31個月內(nèi)大手術(shù)或骨折史2

腫瘤2癥狀

單側(cè)下肢疼痛3

咯血2體征

心率75-94次/分3

心率≧95次/分5

單側(cè)下肢觸痛或腫脹4注：0-3分低度可疑，4-10分中度可能，11分及以上高度可疑EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點輔助檢查血氣分析：呼吸衰竭分型D-二聚體：敏感性92％-100％，但特異性較低心電圖：特征性SⅠQⅢTⅢ改變，新發(fā)束支傳導阻滯，竇性心動過速、室性期前收縮、房性心律失常（房顫、房撲、室上性心動過速）X線檢查心臟彩色多普勒：肺動脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描超高速CT及MRI檢查肺動脈造影EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點D-二聚體的解讀血漿D-二聚體：敏感度達92%～100%，特異度僅為40%～43%。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，均需進行CT肺動脈造影等重要評價檢查。老年人可用（年齡×10mg/L）計算界值EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺動脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺動脈栓塞-超高速CT目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點疑似肺栓塞的wells評分項目評分惡性腫瘤1咯血1既往PE或DVT史1.5最近4周內(nèi)大手術(shù)或制動1.5心率>100次/分1.5PE可能性大于其它疾病3有DVT臨床癥狀和體征3臨床危險分層總分PE可能性（%）低<22-6中2-617-24高≥754-76EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）項目評分危險分層總分30天死亡率年齡1/年I<650男性10II65-851惡性腫瘤30III86-1053.1心功能衰竭10IV106-12510.4慢性肺疾病10V>12524.4心率>100次/分20收縮壓<100mmHg30I、II級屬于低危呼吸頻率>30次/分20神智不清、意識紊亂或昏迷60SaO2<90%20體溫<36℃20

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點可疑肺動脈栓塞診斷流程

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺動脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時→呼吸和循環(huán)支持適當擴容合并休克的患者使用腎上腺素可獲益內(nèi)皮素受體拮抗劑：有待臨床研究評估EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺動脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)6-14d內(nèi)溶栓仍有效rt-PA50mg-100mg持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶15-20萬u于30min內(nèi)靜脈點滴，隨后每小時20萬u靜脈點滴12-24h，或以20000U/kg劑量持續(xù)靜脈滴注2h溶栓是高危患者的一線治療方案中?；颊咴诔浞挚紤]出血風險的前提下可選擇性使用低?；颊卟煌扑]EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺動脈栓塞-手術(shù)治療肺動脈取栓術(shù)：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失敗經(jīng)皮導管取栓術(shù)及碎栓術(shù)EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺動脈栓塞-抗凝治療目標APTT延長至正常1.5~2.0倍至少應該持續(xù)5d,若連續(xù)2dINR在2~3則應停用抗凝劑低分子肝素-代替普通肝素，但不推薦用于血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊哌x擇性Ⅹa因子抑制劑-磺達肝癸鈉普通肝素VitK受體拮抗劑-華法令EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺動脈栓塞-長期及后續(xù)治療一過性因素所致的PE：VKA治療3個月特發(fā)性PE：VKA治療至少3個月復發(fā)性PE：長期服用VKA靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)：不推薦在普通VTE患者中使用靜脈濾器，但有抗凝治療禁忌或VTE復發(fā)率極高時可使用EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志.2016,44(3):197-211..目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點肺栓塞抗凝治療持續(xù)時間VTE的分類治療持續(xù)時間危險因素短期內(nèi)可消除3個月無明顯誘因的VTE至少3個月，結(jié)束后再次評估無出血風險或風險較低、無誘因首發(fā)的近端DVT及肺栓塞終身治療，每年定期復查表現(xiàn)為孤立遠端DVT的無誘因