創(chuàng)傷的急救處理

創(chuàng)傷的急救處理第一頁，共90頁。創(chuàng)傷定義：

創(chuàng)傷，是各種致傷因素作用下造成的人體組織損傷和功能障礙。輕者造成體表損傷，引起疼痛或出血；重者導(dǎo)致功能障礙、致殘，甚至死亡。第二頁，共90頁。

知識(shí)與技能技巧平時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練鞏固

鎮(zhèn)定、冷靜、果斷、機(jī)警、自信等。

通訊工具、急救藥品、急救器械等。

各種急救術(shù)的指征、操作技巧、轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)。

觀察生命體征，心肺復(fù)蘇、包扎、止血、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等。救命金字塔

準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備物質(zhì)準(zhǔn)備第三頁，共90頁。第一節(jié)創(chuàng)傷處理第二節(jié)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇第三節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理第四節(jié)急診燒傷基本處理第四頁，共90頁。第一部分創(chuàng)傷處理優(yōu)先處理創(chuàng)傷檢查傷口止血與包扎固定特定部位創(chuàng)傷及現(xiàn)場(chǎng)處理要點(diǎn)

第五頁，共90頁。對(duì)于危急的傷病提供生命評(píng)估治療氣道呼吸循環(huán)失能暴露

ABCDE以上按ABCDE順序作優(yōu)先處理對(duì)認(rèn)為需要快速處理病人提供初步評(píng)估和治療對(duì)無主病人提供醫(yī)療服務(wù)（危險(xiǎn)分層→救命第一）

Ann.Emey.Med.1994;24:553-4優(yōu)先處理第六頁，共90頁。重癥創(chuàng)傷治療的思維與決策生命維護(hù)

第一保護(hù)器官

第二恢復(fù)功能

第三急診救治要先救命后治病，急則治其標(biāo)，緩則治其本?。?！第七頁，共90頁。

院前初步處理

急診科處理氣道頭部側(cè)位，保持呼吸道通暢經(jīng)口/鼻氣管插管，氣管切開或環(huán)甲膜切開呼吸口對(duì)口呼吸，呼吸面罩及手法加壓給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸循環(huán)制止心臟出血，抬高下肢，抗休克褲的使用；胸外按壓，靜脈腎上腺素輸液、輸血、電除顫，心臟按壓，胺碘酮失能神經(jīng)功能障礙，快速評(píng)估神經(jīng)功能生命體征監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷評(píng)估、生命支持暴露充分暴露創(chuàng)傷部位、寒冷季節(jié)注意保暖，檢查傷情，評(píng)估、簡(jiǎn)單處理、正確迅速轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)一步充分暴露、評(píng)估傷情（損傷部位、合并損傷、失血量等）、輔助檢查第八頁，共90頁。

院前初步處理

急診科處理腦外傷口咽通氣，給氧氣管插管，給氧，脫水劑使用頸椎傷頸椎固定顱骨鉗牽引胸部傷開放上口閉塞，張力性排氣，連枷胸胸壁固定，心包填塞穿刺抽血心包切開縫合心肌傷口；連枷胸使用骨牽引/氣管插管接呼吸機(jī)腹部傷內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎腹腔大出血開腹止血，胃腸減壓，輸液，輸血骨折外固定第九頁，共90頁。創(chuàng)傷檢查頭部頸部神經(jīng)胸部腹部骨盆和肢體

第十頁，共90頁。創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)首先要通過快速、簡(jiǎn)潔的檢查對(duì)傷情進(jìn)行正確判斷。

(一)檢查傷病人意識(shí)

(二)傷病人平臥位，救護(hù)人位于傷病人右側(cè)。

(三)檢查呼吸、循環(huán)體征

(四)檢查傷口，觀察傷口部位，大小、出血多少。

第十一頁，共90頁。

(五)檢查頭部，用手輕摸頭顱，檢查有否出血、骨折、腫脹，注意檢查耳道，鼻孔，有無血液或腦脊液流出，如有一顱骨骨折。

(六)檢查脊柱及脊髓功能，令傷病人活動(dòng)手指和趾，如無反應(yīng)一癱瘓；保持傷病人平臥位，用手指從上到下按壓頸部后正中，詢問是否有壓痛，如有一頸椎骨折；保持脊柱軸線位側(cè)翻傷病人，用手指從上到下沿后正中線按壓，詢問是否有疼痛。如有一脊柱骨折。

第十二頁，共90頁。

(七)檢查胸部，詢問疼痛部位，觀察胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)、胸部形狀。救護(hù)人雙手放在傷病人的胸部兩側(cè)，然后稍加用力擠壓傷病人胸部，如有疼痛—肋骨骨折。

(八)檢查腹部，觀察有無傷口，內(nèi)臟脫出及腹部壓痛部位。

第十三頁，共90頁。

(九)檢查骨盆，詢問疼痛部位，雙手?jǐn)D壓傷病人的骨盆兩側(cè)，如有疼痛—骨盆骨折。

(十)檢查四肢。詢問疼痛部位，觀察是否有腫脹、畸形，如有—骨折，手握踝部輕動(dòng)。觀察是否有異?；顒?dòng)，如有—骨折。第十四頁，共90頁?，F(xiàn)場(chǎng)救治

●心肺復(fù)蘇CAB（略）

●止血

●包扎

●固定

●搬運(yùn)

第十五頁，共90頁。止血、包扎、固定、搬運(yùn)

一.止血（是外傷急救技術(shù)之首）血液是維持生命的重要物質(zhì)，成年人血容量約占體重的8％，即4000--5000ml；如出血量為總血量的20％（800～1000ml）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頭暈、脈搏增快、血壓下降、出冷汗、膚色蒼白、少尿等癥狀；如出血量達(dá)總血量的40％（1600～2000ml）時(shí)，就有生命危險(xiǎn)；外傷出血是最需要急救的危重癥之一。第十六頁，共90頁。常用的現(xiàn)場(chǎng)止血術(shù)方法1.指壓動(dòng)脈止血法;2.直接壓迫止血法;3.加壓包扎止血法;

是一種目前最常用的止血方法4.填塞止血法;5.止血帶止血法;

使用時(shí)要根據(jù)具體情況，可選用一種，也可以把幾種止血法結(jié)合一起應(yīng)用，以達(dá)到最快、最有效、最安全的止血目的。第十七頁，共90頁。1.1指壓動(dòng)脈止血法

適用于頭部和四肢某些部位的大出血。方法：用手指壓迫傷口近心端動(dòng)脈，將動(dòng)脈壓向深部的骨頭，阻斷血液流通。不要任何器械、簡(jiǎn)便、有效的止血方法，但因?yàn)橹寡獣r(shí)間短暫，常需要與其他方法結(jié)合進(jìn)行。第十八頁，共90頁。1.2直接壓迫止血法

適用于較小傷口的出血；方法：用無菌紗布、清潔的毛巾、衣物、圍巾等覆蓋壓迫肢體受傷的部位以達(dá)到止血目的。壓迫約10min。第十九頁，共90頁。第二十頁，共90頁。1.3加壓包扎止血法

適用于各種傷口，是一種比較可靠的非手術(shù)止血法。先用無菌紗布覆蓋壓迫傷口，再用三角巾或繃帶用力包扎，包扎范圍應(yīng)該比傷口稍大。這是一種目前最常用的止血方法，在沒有無菌紗布時(shí)，可使用消毒衛(wèi)生巾、餐巾等替代。第二十一頁，共90頁。1.4填塞止血法

適用于頸部和臀部較大而深的傷口；先用鑷子夾住無菌紗布塞入傷口內(nèi)，如一塊紗布止不住出血，可再加紗布，最后用繃帶或三角巾繞頸部至對(duì)側(cè)臂根部包扎固定。第二十二頁，共90頁。1.5止血帶止血法

止血帶止血法只適用于四肢大出血，當(dāng)其他止血法不能止血時(shí)才用此法。1、橡皮止血帶；2、氣性止血帶；3、布制止血帶。第二十三頁，共90頁。

使用止血帶的注意事項(xiàng)：（1）部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上1／3處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂下1／3處，不能扎在上臂的中1／3處，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1／3交界處。（2）襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)該有襯墊，否則會(huì)損傷皮膚。止血帶可扎在衣服外面，把衣服當(dāng)襯墊。（3）松緊度：應(yīng)以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過松達(dá)不到止血目的，過緊會(huì)損傷組織。（4）時(shí)間：一般不應(yīng)超過5h，原則上每小時(shí)要放松1次，放松時(shí)間為1～2min。（5）標(biāo)記：使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時(shí)間。如立即送往醫(yī)院，可以不寫標(biāo)記，但必須當(dāng)面向值班人員說明扎止血帶的時(shí)間和部位。第二十四頁，共90頁。不能使用以下物品代替止血帶：第二十五頁，共90頁。包扎

1.目的：保護(hù)傷口，防止進(jìn)一步污染,減少感染機(jī)會(huì)；減少出血，預(yù)防休克；保護(hù)內(nèi)臟和血管、神經(jīng)、肌腱等重要解剖結(jié)構(gòu)。

2.種類：割傷、淤傷、刺傷、槍傷、挫裂傷。

3.現(xiàn)場(chǎng)要仔細(xì)檢查傷口的位置、大小、深淺、污染程度及異物特點(diǎn)。

4.包扎傷口動(dòng)作要快、準(zhǔn)、輕、牢。部位要準(zhǔn)確、嚴(yán)密；

5.不遺漏傷口，動(dòng)作要輕，不要碰撞傷口，以免增加病人的疼痛和出血；要牢靠，但不宜過緊，以免妨礙血液流通和壓迫神經(jīng)。第二十六頁，共90頁?？噹О姆椒ǎ涵h(huán)行法、回反包扎法、“８”字包扎法、螺旋包扎法、螺旋反折包扎法。環(huán)行法最常用，適用肢體粗細(xì)均勻處傷口的包扎。第二十七頁，共90頁。回反包扎法適用于頭部或斷肢傷口包扎。第二十八頁，共90頁。第二十九頁，共90頁。螺旋包扎法適用于上肢、軀干的包扎。第三十頁，共90頁。雙眼包扎。第三十一頁，共90頁。第三十二頁，共90頁。第三十三頁，共90頁。第三十四頁，共90頁。固定

主要目的是防止骨折端移位導(dǎo)致二次損傷，同時(shí)可緩解疼痛。這時(shí)候可用木板、竹竿、樹枝固定，固定范圍必須過骨折的兩個(gè)關(guān)節(jié)。如無上述材料，可以用傷者自身進(jìn)行固定，可將傷肘與軀干固定，傷側(cè)下肢與健側(cè)下肢固定。第三十五頁，共90頁。利用外套利用安全別針利用皮帶第三十六頁，共90頁。下肢骨折第三十七頁，共90頁。處理骨折的注意事項(xiàng)1.出現(xiàn)外傷后盡可能少搬動(dòng)病人，如須搬動(dòng)必須動(dòng)作謹(jǐn)慎、輕柔、穩(wěn)妥，以不增加病人痛苦為原則。疑脊椎骨折必須用木板床水平搬動(dòng)，絕對(duì)禁忌頭、軀體、腳不平移動(dòng)；

2.

注意保暖及現(xiàn)場(chǎng)抗休克，有創(chuàng)口應(yīng)包扎及止血；患者骨折端早期應(yīng)妥善地簡(jiǎn)單固定。一般用木板、木棍、樹枝、扁擔(dān)等，所選用材料要長于骨折處上下關(guān)節(jié)，做超關(guān)節(jié)固定。

3.固定的松緊要合適，不能太緊或太松。固定時(shí)可緊貼皮膚墊上棉花、毛巾等松軟物，外以固定材料固定，以細(xì)布條捆扎；

4.經(jīng)上述急救后即送醫(yī)院進(jìn)行傷口處理。

第三十八頁，共90頁。軟組織傷的處理1.扭傷：切忌立即搓揉按摩，也不能立即使用活血止痛膏或紅花油，正確的方法是立即用手帕或繃帶扎緊扭傷部位，然后用冷水或冰塊局部冷敷，早期千萬不能熱敷，24小時(shí)后可以熱敷；如果疼痛加重以及扭傷處活動(dòng)受限要及時(shí)就診。第三十九頁，共90頁。2.割傷：傷口小而淺的,消毒包扎即可。四肢部位的創(chuàng)口,先抬高肢體以減少流血,然后包扎，血仍不止,可暫時(shí)壓迫止血；切忌往傷口深部撒消炎粉及其它粉狀藥物。對(duì)于較深的傷口，一定要到醫(yī)院消毒，同時(shí)還應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射精致破傷風(fēng)抗毒素針劑或人破傷風(fēng)免疫球蛋白針劑，以預(yù)防感染破傷風(fēng)。第四十頁，共90頁。3.擦傷：用涼鹽水沖洗,避免污物嵌入,較淺的擦傷,經(jīng)清洗后,外涂碘伏,用創(chuàng)可貼包扎即可自愈；還可考慮口服一些抗菌素藥片,以防感染。第四十一頁，共90頁。4.挫傷：為盡快減少出血,減輕疼痛,應(yīng)先冷敷,24小時(shí)后熱敷；忌按揉,有條件冷敷后用繃帶（干凈布）包扎緊固。第四十二頁，共90頁。5.貫穿傷：保留穿破在肌肉或胸腹腔內(nèi)的銳器，千萬不能自行拔除，對(duì)于銳器物較長較大，采用切割的方法把不易轉(zhuǎn)移或攜帶的部分切除，保留穿在體內(nèi)的部分，到醫(yī)院進(jìn)一步處理。第四十三頁，共90頁。6.燙傷：盡快用干凈的水（自來水），讓患部放在臉盆或容器內(nèi)冷卻到不再出現(xiàn)疼痛與灼熱感為止。除了生石灰和鎂粉沫之外，其他燙傷均可采用上述方法，越及時(shí)效果越好。第四十四頁，共90頁。7.腸管彭出的處理第四十五頁，共90頁。第四十六頁，共90頁。

主要目的是防止骨折端移位導(dǎo)致二次損傷，同時(shí)可緩解疼痛。這時(shí)候可用木板、竹竿、樹枝固定，固定范圍必須過骨折的兩個(gè)關(guān)節(jié)。如無上述材料，可以用傷者自身進(jìn)行固定，可將傷肘與軀干固定，傷側(cè)下肢與健側(cè)下肢固定；對(duì)于沒有骨折的也可以采用單人攙扶、雙人搬運(yùn)等方法。搬運(yùn)第四十七頁，共90頁。單人徒手搬運(yùn)--扶行法單人徒手搬運(yùn)--背負(fù)法第四十八頁，共90頁。單人徒手搬運(yùn)—下梯法單人徒手搬運(yùn)--拖行法第四十九頁，共90頁。雙人--轎扛式搬運(yùn)法雙人--椅托式搬運(yùn)法第五十頁，共90頁。第五十一頁，共90頁。對(duì)于懷疑有脊柱傷者，搬動(dòng)必須平穩(wěn)，一般三人平移，或者采用門板、擔(dān)架等工具轉(zhuǎn)移。防止出現(xiàn)脊柱彎曲，嚴(yán)禁背、抱或二人抬；第五十二頁，共90頁。溫馨提示不論遇到什么樣的意外傷害，在急救過程中都將可能需要上述的急救措施，這雖然只是一些醫(yī)學(xué)常識(shí)，但在關(guān)鍵時(shí)候是救護(hù)生命最根本的保障。第五十三頁，共90頁。第二部分創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇

第五十四頁，共90頁。創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的“共識(shí)”創(chuàng)傷病人由于失血、創(chuàng)面滲出、體液轉(zhuǎn)移或重分布，絕大多數(shù)病人都存在血容量的絕對(duì)或相對(duì)不足。

“用液體復(fù)蘇的方式盡快恢復(fù)創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量、恢復(fù)組織器官的灌注和氧供給、恢復(fù)或保存血液的凝血機(jī)制”成為一種共識(shí)。因?yàn)椴惠斠阂馕吨八劳觥?Drymeansdeath)。第五十五頁，共90頁。創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的“爭(zhēng)議”創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的“爭(zhēng)議”主要有三個(gè)方面：1）早期復(fù)蘇：時(shí)機(jī)量和速度液體的選擇

2）液體復(fù)蘇溫度的要求或控制

3）復(fù)蘇終點(diǎn)的判定第五十六頁，共90頁。早期復(fù)蘇復(fù)蘇的時(shí)機(jī)

是即刻復(fù)蘇(immediateresuscitation,IR)或是延遲復(fù)蘇(delayedresuscitation)?

創(chuàng)傷失血性休克的常規(guī)治療方法是迅速恢復(fù)血容量,即止血與擴(kuò)容同時(shí)進(jìn)行。

但近年來的動(dòng)物研究和部分臨床資料顯示,這樣搶救可能會(huì)增加出血,使預(yù)后更差。第五十七頁，共90頁。

不少人認(rèn)為出血性創(chuàng)傷病人的住院前靜脈置管及大量輸液可延誤病人的轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù);

立即液體復(fù)蘇因破壞已部分形成的血栓、增加血壓、稀釋凝血因子而繼發(fā)性出血、使HCT進(jìn)一步下降，加重組織缺氧、酸中毒和水腫。第五十八頁，共90頁。量和速度創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇的目標(biāo)是為維持血壓和恢復(fù)血容量,提供理想的心排血量,給受損害器官以適當(dāng)?shù)慕M織灌注。

過去搶救創(chuàng)傷性失血休克的標(biāo)準(zhǔn)方法就是能盡快、盡早

大量靜脈補(bǔ)充液體,這種治療的目的是迅速恢復(fù)有效

循環(huán)血量,使生命指征接近正常,并維持重要器官的血

液灌注。

最近實(shí)驗(yàn)和臨床研究提出在未控制出血前,按目前大量補(bǔ)液的方法可能是有害的,應(yīng)以外科止血為主,關(guān)于液體復(fù)蘇可先適當(dāng)控制補(bǔ)液量,并允許低血壓

存在,特別對(duì)于疑有內(nèi)臟出血的病人。

第五十九頁，共90頁。液體的選擇常用液體：膠體液、晶體液、高滲液體、紅細(xì)胞、凝血因子和血小板、

以往對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血休克強(qiáng)調(diào)早期充分?jǐn)U容,并強(qiáng)調(diào)早期給予膠體溶液和全血。

后來大家認(rèn)為，復(fù)蘇的基本液體應(yīng)是復(fù)方氯化鈉(乳酸或醋酸)溶液,因它接近于細(xì)胞外液的成分，能同時(shí)增加血管內(nèi)和組織間隙容量。但維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)需要３～４倍體積的晶體液,而且維持時(shí)間（45min),血管內(nèi)僅留下20%左右，大量輸入可加重組織細(xì)胞水腫和引起代謝性酸中毒,而使治療復(fù)雜化。

第六十頁，共90頁。

目前尚難制定使用復(fù)蘇液體的標(biāo)準(zhǔn)方法,即使有標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)際搶救中也很難遵循。原則上以維持有效循環(huán)血容量為準(zhǔn)則,維持生命體征的穩(wěn)定。但無論用晶體溶液或膠體溶液,也無論用量的多少,必須維持HCT在25%以上,血小板記數(shù)在80×109/L以上,如果低于這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn),就要使用成分輸血。但臨床實(shí)際應(yīng)用中更強(qiáng)調(diào)“量”，而不是首先考慮“質(zhì)”。第六十一頁，共90頁?？傊何Ｖ貏?chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇有時(shí)可能有害創(chuàng)傷患者院前建立靜脈輸液通道可能延誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，最好的辦法是轉(zhuǎn)運(yùn)途中建立建立靜脈通道，但途中顛簸會(huì)給靜脈通道建立帶來困難。如有條件，對(duì)靜脈通道建立失敗患者可考慮建立骨內(nèi)輸液通道創(chuàng)傷病人院前輸液速度以維持靜脈開放就行，院前不必使用專門快速輸液或加壓輸液裝置院前液體復(fù)蘇以恢復(fù)患者意識(shí)清醒狀態(tài)或達(dá)到觸及橈動(dòng)脈為主要目標(biāo)，已達(dá)到盡快就近送到醫(yī)院作確定性的處理。

第六十二頁，共90頁。三、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理創(chuàng)傷性大出血：指24h內(nèi)失血量達(dá)到患者總血容量水平，或3h內(nèi)失血量達(dá)到總血量50%，未控制的出血是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者潛在可預(yù)防的首位死因。大約有１／３的創(chuàng)傷出血患者入院時(shí)存在凝血功能障礙，顯著增加了病死率和多器官功能衰竭的發(fā)生率。第六十三頁，共90頁。Contents1.早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血

2.診斷和監(jiān)測(cè)出血

3.組織氧合、輸液和低體溫

4.迅速控制出血5.出血和凝血功能障礙的處理

6.救治流程

第六十四頁，共90頁。早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血

（１）對(duì)于需要緊急外科手術(shù)止血的患者，應(yīng)盡量縮短受傷至手術(shù)的時(shí)間。（２）開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶。（３）對(duì)于沒有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開始機(jī)械通氣時(shí)采用正常的通氣量。

第六十五頁，共90頁。診斷和監(jiān)測(cè)出血

（１）臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的生理指標(biāo)、損傷的解剖類型、損傷機(jī)制以及患者對(duì)初始復(fù)蘇的反應(yīng)，綜合評(píng)估患者出血的程度。（２）對(duì)于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始的復(fù)蘇無效，則應(yīng)立即采取控制出血的措施。（３）對(duì)于未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進(jìn)一步的評(píng)估。（４）對(duì)于懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查（ＦＡＳＴ或ＣＴ）以明確有無胸腹腔游離液體。（５）對(duì)于存在明顯腹腔積液而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)采取緊急的干預(yù)措施。（６）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦使用ＣＴ進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。（７）不推薦單獨(dú)使用紅細(xì)胞壓積（Ｈｃｔ）檢測(cè)作為評(píng)估出血程度的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。（８）推薦檢測(cè)血清乳酸或堿剩余作為評(píng)估、監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)。（９）推薦常規(guī)評(píng)估創(chuàng)傷后的凝血病，包括早期、重復(fù)和聯(lián)合檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（ＰＴ）、部分凝血活酶時(shí)間（ＡＰＴＴ）、纖維蛋白原和血小板。推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。第六十六頁，共90頁。組織氧合、輸液和低體溫

（１）對(duì)于沒有腦損傷的患者，在嚴(yán)重出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在８０～９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３ｋＰａ）。對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷（ＧＣＳ≤８）的失血性休克患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓≥８０ｍｍＨｇ。（２）對(duì)于低血壓的創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該進(jìn)行液體治療。首先選擇使用晶體液。對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，應(yīng)避免使用低滲溶液如乳酸格林氏液。如果選用膠體液，則應(yīng)該在相應(yīng)制劑規(guī)定的劑量范圍之內(nèi)。對(duì)于鈍性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透?jìng)颊?，推薦使用高滲液體。第六十七頁，共90頁。（３）對(duì)液體復(fù)蘇無效的患者，推薦使用縮血管藥物來維持目標(biāo)的動(dòng)脈血壓。對(duì)于心功能不全的患者，推薦使用正性肌力藥物。（４）推薦早期采取措施減少熱量丟失，對(duì)低體溫的患者進(jìn)行復(fù)溫，以達(dá)到并維持正常的體溫。對(duì)于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建議使用３３~３５℃的低溫治療并維持≥４８ｈ。（５）推薦將血紅蛋白值維持到７～９ｇ／ｄｌ。第六十八頁，共90頁。迅速控制出血（１）推薦使用填塞、直接外科手術(shù)止血以及局部止血措施以達(dá)到早期控制腹腔出血。對(duì)于嚴(yán)重大出血瀕臨衰竭狀態(tài)的患者，主動(dòng)脈鉗夾可作為輔助的措施。（２）對(duì)于有失血性休克的骨盆環(huán)破裂的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施。（３）對(duì)于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實(shí)施腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血。第六十九頁，共90頁。（４）對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制外科。其他需要實(shí)施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時(shí)的操作、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實(shí)施確定性外科手術(shù)。（５）對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動(dòng)脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血。第七十頁，共90頁。出血和凝血功能障礙的處理

（１）推薦盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血功能。（２）對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑１ｇ（給藥時(shí)間大于１０ｍｉｎ），后續(xù)１ｇ輸注持續(xù)８ｈ。創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后３ｈ內(nèi)使用氨甲環(huán)酸。建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸。（３）對(duì)于大量輸血的患者，推薦監(jiān)測(cè)血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。第七十一頁，共90頁。（４）對(duì)于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）或纖維蛋白原。如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿∶紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到１∶２。對(duì)于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿。（５）如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達(dá)１５～２０ｇ／Ｌ，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀。推薦的起始劑量纖維蛋白原為３～４ｇ，冷沉淀為５０ｍｇ／ｋｇ。然后根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測(cè)水平指導(dǎo)是否繼續(xù)輸注。第七十二頁，共90頁。（６）推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)大于５０×１０９Ｌ－１。對(duì)于持續(xù)出血和／或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在１００×１０９

Ｌ－１以上。（７）建議對(duì)接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板。對(duì)于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測(cè)血小板功能。如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療。（８）對(duì)于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素（０３μｇ／ｋｇ）。不建議在創(chuàng)傷出血患者中常規(guī)使用去氨加壓素。第七十三頁，共90頁。（９）對(duì)于口服維生素Ｋ依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急拮抗。如果實(shí)施基于濃縮凝血酶原復(fù)合物的目標(biāo)導(dǎo)向治療策略，對(duì)于血栓彈力圖提示有凝血啟動(dòng)延遲的出血患者，則建議使用凝血酶原復(fù)合物。（１０）對(duì)于使用或懷疑使用抗Ｘａ因子藥物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建議檢測(cè)底物特異的抗Ｘａ因子活性。如果存在致命性出血，則建議使用大劑量的凝血酶原復(fù)合物（２５～５０Ｕ／ｋｇ）以逆轉(zhuǎn)利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效應(yīng)。對(duì)于口服或懷疑口服凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群）的患者，不建議使用凝血酶原復(fù)合物。第七十四頁，共90頁。（１１）對(duì)于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血的努力和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子（ｒＦⅦａ）。對(duì)于單獨(dú)顱腦損傷引起的腦內(nèi)出血，不建議使用ｒＦⅦａ。（１２）建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置（ＩＰＣ）和／或抗血栓彈力襪。推薦出血控制后２４ｈ內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓。不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器預(yù)防血栓。第七十五頁，共90頁。四、急診燒傷基本處理（狹義）指熱力，包括熱液（水，湯油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害，主要是指皮膚和/或粘膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和/或粘膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)、甚至內(nèi)臟。（廣義）由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害和臨床過程和熱力燒傷相近，因此臨床上習(xí)慣將其統(tǒng)稱燒傷。第七十六頁，共90頁。燒傷面積中國九分法頭面頸=19

雙上肢=29

軀干會(huì)陰=39

臀雙下肢=59＋1

口訣“三三三頭面頸，五六七雙上肢，五七十三二十一，十三十三會(huì)陰一?！钡谄呤唔摚?0頁。

手掌法

傷者本人五指并攏的手掌

占總面積的1%五指自然分開的手掌面積約為

1.25%

適合于小面積燒傷測(cè)量。第七十八頁，共90頁。兒童燒傷面積計(jì)算頭面頸面積＝[9+（12－年齡）]%。雙下肢面積＝[46－（12－年齡）]%

兒童頭大，下肢小。成年女性燒傷面積計(jì)算雙臀及雙足各為6％

女性骨盆較大，雙足較小第七十九頁，共90頁。估計(jì)面積時(shí)的注意事項(xiàng)

計(jì)算燒傷總面積時(shí)，Ⅰ度面積不計(jì)算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時(shí)參考。

不論哪種方法，均系估計(jì)，但求近似，并以整數(shù)記錄。大面積燒傷，為計(jì)算方便，可估計(jì)健康皮膚的面積，然后從百分之百中減去健康皮膚面積即為燒傷面積。

吸入性損傷不計(jì)算面積，但在診斷中必須標(biāo)明其嚴(yán)重程度(輕、中、重度)。

第八十頁，共90頁。燒傷深度第八十一頁，共90頁。燒傷深度傷及層次臨床表現(xiàn)預(yù)后I度表皮淺層，生發(fā)層健在局部發(fā)紅，燒灼感，皮膚溫度增高。3-7天后脫屑愈合，不留疤痕淺II度表皮生發(fā)層、真皮乳頭層紅腫明顯，疼痛劇烈，可形成大水泡，基底紅潤。1~2周左右愈合，通常不留疤痕深I(lǐng)I度真皮深層，即網(wǎng)狀層痛覺較遲鈍，亦有水泡形成，基底紅白相間。如無感染，3~4周愈合，一般留有疤痕III度全層皮膚，甚至傷及皮下組織創(chuàng)面蒼白、焦黃甚至炭化，痛覺消失，常見樹枝狀栓塞血管網(wǎng)。除非面積很小，一般需手術(shù)植皮第八十二頁，共90頁。輕度

總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度總面積在10％～29％之間或Ⅲ度燒傷面積10％以下。重度總面積在30％～49％之間或Ⅲ度面積在l0％～19％之間，或燒傷面積不足30％，但有下列情況之一者：①全身情況嚴(yán)重或有休克；②復(fù)合傷(嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等)；③中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷波及喉以下者)。特重?zé)齻偯娣e50％以上或Ⅲ度燒傷面積達(dá)20％以上者；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。第八十三頁，共90頁。燒傷的急救

急救原則：迅速移除致傷原因，使傷員脫離現(xiàn)場(chǎng)，并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委熀妥骱棉D(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備工作。一、“滅火”——去除致傷源一）熱力燒傷----盡快脫去著火或