失眠的診斷與治療進修

失眠的診斷與治療進修失眠的診斷與治療進修第1頁睡眠基礎知識什么是睡眠？一個意識相對不清以及隨意運動肌肉處于靜息情況下生理狀態(tài)，需要進行周期性循環(huán)失眠的診斷與治療進修第2頁睡眠生理功效促進腦功效發(fā)育鞏固記憶促進體力與精力恢復促進生長，延緩衰老增強免疫功效保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)失眠的診斷與治療進修第3頁睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個階段非快動眼睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快動眼睡眠(REM)(或稱快波睡眠)每個周期90-110分鐘每晚有4-5個周期失眠的診斷與治療進修第4頁睡眠結(jié)構(gòu)1期睡眠，占總睡眠時間約5%處于半睡半醒之間眼球活動遲緩肌肉活動放緩易被喚醒2期睡眠，占總睡眠時間約50%大腦活動減慢呼吸均勻眼動停頓失眠的診斷與治療進修第5頁睡眠結(jié)構(gòu)3/4期睡眠，占總睡眠時間約25%對恢復體力起主要作用肌肉活動消失極難喚醒快動眼睡眠，占總睡眠時間約20%大腦對白天經(jīng)驗進行整合呼吸加緊、變淺、不規(guī)則眼球向各方向快速跳動，肢體肌肉暫時癱瘓失眠的診斷與治療進修第6頁各睡眠期表現(xiàn)（1）慢波睡眠 腦活動

肌張力下降 無眼球運動 循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功效下降失眠的診斷與治療進修第7頁各睡眠期表現(xiàn)（2）快波睡眠 腦活動

肌張力極低 有眼球運動 心率、血壓、呼吸 外陰充血，陰莖勃起失眠的診斷與治療進修第8頁睡眠客觀指征EOG、EMG和EEG

EEG（腦電圖）是二個電極接在頭皮上，統(tǒng)計腦波。

EOG（眼動電圖）是二個電極統(tǒng)計眼球活動，即眼動電圖。

EMG（肌電圖），其傳感器下頜肌和頸肌，用于統(tǒng)計肌肉活動。失眠的診斷與治療進修第9頁睡眠結(jié)構(gòu)REM睡眠REM睡眠睡眠小時數(shù)睡眠小時數(shù)正常人失眠患者覺醒睡眠階段睡眠階段覺醒失眠的診斷與治療進修第10頁電極放置部位失眠的診斷與治療進修第11頁NREM睡眠失眠的診斷與治療進修第12頁NREM睡眠-1期失眠的診斷與治療進修第13頁NREM睡眠–2期失眠的診斷與治療進修第14頁NREM睡眠–3期失眠的診斷與治療進修第15頁NREM睡眠-4期失眠的診斷與治療進修第16頁REM睡眠失眠的診斷與治療進修第17頁睡眠結(jié)構(gòu)主要性睡眠生理作用與穩(wěn)定、完整睡眠結(jié)構(gòu)相關，所以任何形式睡眠障礙，只要影響睡眠結(jié)構(gòu)，均可能影響機體生理功效臨床最常見睡眠障礙是各種形式失眠、入睡障礙、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒、淺睡眠等，均為睡眠結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與完整性產(chǎn)生影響失眠的診斷與治療進修第18頁咱們?yōu)楹涡枰?動物睡眠剝奪試驗假如完全剝奪動物睡眠40天，試驗動物將死亡人類睡眠剝奪非倫理試驗有限剝奪睡眠試驗結(jié)果（人類睡眠剝奪或缺乏）增加造成睡眠睡意驅(qū)動損害思索和記憶力影響情緒增加冒險（沖動）行為

對免疫和激素影響誘發(fā)各種疾?。罕热鐫儭⒏哐獕?、癲癇失眠的診斷與治療進修第19頁正常人睡眠時間<20歲7.5h20~29歲7.2h30~39歲6.9h40~49歲6.7h50~59歲6.3h>60歲6h80％正常成人睡眠時間：7～9小時，存在個體差異1～2％短睡者：4～5小時，長睡者：11～12小時失眠的診斷與治療進修第20頁規(guī)則:1.每日須存入，不過不能累積2.能透支，不過利息（危害）馬上開始3.太多欠款對生命有危險睡眠銀行失眠的診斷與治療進修第21頁失眠定義

失眠是指睡眠質(zhì)和量都不滿意狀態(tài)，是一個臨床癥狀，而非疾病實體，通常指入睡和維持睡眠困難。詳細操作性定義：1、入睡困難：就寢30分鐘不能入睡；2、維持睡眠困難：夜間醒轉(zhuǎn)2次和2次以上3、總睡眠不足6小時4、多夢、尤其是噩夢頻頻，醒后不解乏失眠的診斷與治療進修第22頁失眠流行病學三分之一美國人受失眠困擾64%無失眠27%偶發(fā)性失眠9%慢性失眠NationalSleepFoundation/GallupPoll1991

失眠的診斷與治療進修第23頁失眠發(fā)病率中國45.4安卡拉32.9雅典21.7班加羅爾20.2柏林29.0格羅寧根34.0伊巴丹14.5美因茲32曼徹斯特32長崎8.3巴黎29.3圣地亞哥39.5西雅圖23.3全部城市26.8失眠的診斷與治療進修第24頁中國睡眠調(diào)查結(jié)果

地點：上海北京廣州南京杭州山東樣本：10079例結(jié)果：量表測定證實，28%失眠，17.4%可疑，累計45.4%存在睡眠問題與歐美數(shù)據(jù)相仿失眠的診斷與治療進修第25頁睡眠障礙醫(yī)療現(xiàn)實狀況一高三低一大患病率高就診率低確診率低治療有效率低危害性大失眠的診斷與治療進修第26頁睡眠障礙就診率低認識上存在誤區(qū)睡眠問題不一定是疾病 如遺尿、夜驚、夢囈、磨牙、夢魘、夢游等甚至把打呼嚕看成是“睡得香”、“睡得好”標志失眠的診斷與治療進修第27頁睡眠障礙確診率低醫(yī)生：專業(yè)醫(yī)師非常缺乏,大多數(shù)醫(yī)師缺乏相關知識專業(yè)：內(nèi)容豐富、分類復雜失眠的診斷與治療進修第28頁睡眠障礙治療有效率低病人方面：睡眠衛(wèi)生不良，依從性差醫(yī)生方面：診療錯誤、治療方法不妥、選藥不妥失眠的診斷與治療進修第29頁睡眠障礙危險性大危害健康危害家庭危害社會失眠的診斷與治療進修第30頁長久失眠對人影響精力不足精神萎靡注意力不集中情緒低落急躁、擔心、易怒思維靈活性下降工作學習效率下降記憶力減退失眠的診斷與治療進修第31頁失眠患者有更多記憶問題%經(jīng)常發(fā)生

+%有時發(fā)生P≤0.01SleepinAmerica.TheGallupOrganizationInc;1991.失眠的診斷與治療進修第32頁開車時有時/經(jīng)常有睡意百分比睡眠質(zhì)量失眠的診斷與治療進修第33頁失眠對健康影響*AllPvaluesarestatisticallysignificant.SimonGE,Am.J.Psychiatry.1997;154:1417:1423記分或天數(shù)***失眠(n=51)無失眠(n=276)行為障礙活動受限臥床時間失眠的診斷與治療進修第34頁失眠白天影響與控制良好病人相比，白天表現(xiàn)受到影響影響對本身健康感知高缺勤率增加醫(yī)源性失能抑郁危險原因失眠的診斷與治療進修第35頁醫(yī)療資源消耗(6個月)*P<0.01FordandKamerow,JAMA,1989百分比無需服務醫(yī)療服務特殊精神衛(wèi)生服務***失眠的診斷與治療進修第36頁危害家庭和睦引發(fā)家庭矛盾夫妻生活不友好影響生活質(zhì)量失眠的診斷與治療進修第37頁12個月嚴重事故

失眠患者vs.其它高危人群慢性失眠(n=288)精神壓力大+(n=1005)無慢性失眠或精神壓力(n=3457)*Adjustedforageandgender.+Psychicdistressisavalidatedpsychiatricmeasuresignalinganeedfortreatment.BalterandUhlenhuth,1992失眠的診斷與治療進修第38頁睡眠障礙和缺勤29%41.4%無睡眠障礙者睡眠障礙者N=588P<0.03100806040200過去四面內(nèi)缺勤百分比%KuppermannM.etal.JGenInternMed,1995;10:25-32失眠的診斷與治療進修第39頁烏克蘭切爾諾貝利核電站1986年4月核電站監(jiān)督人員睡眠被剝奪正確操作規(guī)程被忽略，使用了不正確安全規(guī)程失眠的診斷與治療進修第40頁挑戰(zhàn)者號航天飛機事故因為缺乏睡眠倒班工程師錯誤指令造成事故失眠的診斷與治療進修第41頁美國西海岸EXXONVALDEZ原油泄露 -因為睡意而造成事故（1989年3月）失眠的診斷與治療進修第42頁常見失眠原因用5P來表示：PhysicalCauses:各種疼痛、心悸、氣短、咳嗽、尿頻等軀體癥狀PhysiologicalCauses:時差、睡眠環(huán)境改變PsychologicalCauses:焦慮、抑郁Psychiatriccauses:各種精神疾病，如精神分裂癥，反應性精神病。Pharmacologicalcauses:中樞神經(jīng)興奮藥（苯丙胺、利他林）失眠的診斷與治療進修第43頁失眠分類按失眠病程長短：一時性失眠<1周短期失眠1～3周慢性失眠>3周按失眠病因分類：原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠失眠的診斷與治療進修第44頁失眠臨床檢驗病史及普通檢驗自評與自評量表匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）抑郁自評量表（SDS）焦慮自評量表（SAS）90項癥狀清單（SCL-90）睡眠多導圖PSG（客觀）失眠的診斷與治療進修第45頁失眠癥與多導睡眠圖（PSG）失眠潛伏期延長，長于30分鐘；實際睡眠時間降低，每夜不足6小時；夜間覺醒次數(shù)增多（6次以上），每晚超出30分鐘；慢波第一、二期睡眠所占百分比增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占時間降低，低于12％；睡眠效率低，低于90％。失眠的診斷與治療進修第46頁失眠的診斷與治療進修第47頁失眠的診斷與治療進修第48頁失眠癥診療標準美國精神障礙和統(tǒng)計手冊（DSM-IV）有入睡困難、保持睡眠困難和睡眠后沒有恢復感最少每七天三次，并連續(xù)1個月睡眠障礙造成顯著不適或影響了日常工作沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥品或其它藥品造成失眠失眠的診斷與治療進修第49頁失眠癥診療標準中國精神疾病分類方案與診療標準第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障礙是唯一癥狀其它癥狀均繼發(fā)于失眠，包含難以入睡，睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易在睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦失眠的診斷與治療進修第50頁上述睡眠障礙每七天最少發(fā)生3次，并連續(xù)1個月以上。失眠引發(fā)顯著苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功效。不是任何軀體疾病和精神障礙一個別。失眠的診斷與治療進修第51頁“失眠”與“失眠癥”區(qū)分失眠：是睡眠障礙中最常見形式，是一個大多數(shù)人經(jīng)歷過“癥狀”，而不是一個“診療”失眠癥：是一個“診療”概念，在失眠分類中占很小一個別。失眠的診斷與治療進修第52頁失眠與抑郁

是一個什么樣關系？失眠的診斷與治療進修第53頁什么人易患失眠癥？內(nèi)在個性強女性老年人植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定知識分子及白領階層失眠的診斷與治療進修第54頁與失眠相關障礙精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征其它N=216BuysseDJetal.Am.J.Psychiatry.1994;151:1351-1360失眠的診斷與治療進修第55頁失眠是精神障礙危險因子Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.3.5年內(nèi)發(fā)生率%失眠(n=240)

無失眠(n=739)

失眠的診斷與治療進修第56頁抑郁焦慮失眠失眠的診斷與治療進修第57頁睡眠障礙與心理疾患13.0%

13.8%

10.2%任何睡眠問題

26.8%任何心理疾患

24.0%WHO1995,1996失眠的診斷與治療進修第58頁失眠是抑郁癥軀體癥狀關鍵癥狀：情緒低落、興趣減退、享樂不能精力不足、過渡疲乏心理學伴隨癥狀焦慮、自責、自知力不完整自殺、精神運動性癥狀軀體伴隨癥狀

睡眠障礙、疼痛、食欲紊亂性欲減退、非特異性軀體癥狀失眠的診斷與治療進修第59頁失眠是抑郁癥最常見軀體癥狀

睡眠障礙98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸癥狀36%失眠的診斷與治療進修第60頁失眠癥與抑郁癥臨床癥狀存在重合失眠抑郁癥睡眠障礙入睡困難、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒入睡困難、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒情緒障礙情緒低落、急躁情緒低落、興趣減退、享樂不能過分疲乏＋＋記憶減退＋＋精力不足＋＋失眠的診斷與治療進修第61頁失眠癥、焦慮、抑郁睡眠障礙特點入睡困難中途易醒早醒失眠癥＋＋＋＋＋＋＋＋焦慮癥＋＋＋＋＋＋＋＋＋抑郁癥＋＋＋＋＋＋＋失眠的診斷與治療進修第62頁失眠也可造成抑郁流行病學調(diào)查結(jié)果Ford&Kamerow（1989）發(fā)覺連續(xù)失眠達一年以上，是發(fā)展為情感與焦慮障礙主要危險原因Breslauetal(1996)調(diào)查1200例軀體疾病患者，發(fā)覺過去有過失眠史患者在3.5年內(nèi)發(fā)展成抑郁障礙發(fā)生率是無失眠史者４倍失眠的診斷與治療進修第63頁長久失眠可造成焦慮就寢前就對能否入睡過分擔心夸大睡眠對人不良危害，產(chǎn)生焦慮情緒。服用安眠藥后果恐懼及耐藥性失眠的診斷與治療進修第64頁失眠抑郁FordandKamerow.JAMA.1989.Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.Changetal.AmJEpidemiol.1997.Livingstonetal.BrJGenPractice.1993.Weissmanetal.GenHosPsychiatry.1997.Eatonetal.AmJPsychiatry.1995.失眠的診斷與治療進修第65頁情感障礙

焦慮性失眠－入睡困難為主

抑郁性失眠－早醒為主大多數(shù)病人失眠是睡眠依耐性，假如剝奪睡眠，抑郁癥狀可抑制。抑郁癥狀早晨逐步加重，連續(xù)到晚飯前又逐步減輕，入睡后又加重，如午夜早醒是癥狀最重，往往自殺，假如一夜不睡，則癥狀能夠抑制（WilliamStyron)失眠的診斷與治療進修第66頁抑郁癥與失眠入睡、覺醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障礙生物學指標失眠的診斷與治療進修第67頁抑郁癥與失眠晨起后無清楚感、不能恢復精力充沛白天頭昏、疲乏、無力或瞌睡認知功效受損：工作與學習能力下降記憶力下降注意力不能集中等失眠的診斷與治療進修第68頁抑郁癥PSG特征睡眠效率淺睡眠Ⅲ期與Ⅳ期睡眠REM睡眠失眠的診斷與治療進修第69頁失眠的診斷與治療進修第70頁抑郁癥患者睡眠結(jié)構(gòu)NREM睡眠

Ⅰ期-淺睡期

Ⅱ期-輕度睡眠期

Ⅲ期-中度睡眠期

Ⅳ期-深度睡眠期REM睡眠失眠的診斷與治療進修第71頁頑固性失眠抑郁癥性失眠失眠的診斷與治療進修第72頁認識失眠與抑郁關系意義在綜合性醫(yī)院含有十分主要實用價值失眠是大個別患者主動就診原因有效防止誤診失眠－吸引醫(yī)生注意力失眠－隱匿性抑郁一元論有利于取得正確治療改進失眠是抗抑郁治療中必須兼顧早期改進癥狀之一改進患者生命預后與生活質(zhì)量失眠的診斷與治療進修第73頁抑郁癥失眠治療失眠的診斷與治療進修第74頁治療失眠目標消除潛在問題、去除誘發(fā)原因提升生活質(zhì)量預防從一過性或短期失眠發(fā)展成慢性失眠失眠的診斷與治療進修第75頁WHO失眠治療標準最小有效劑量間隙治療短期使用失眠的診斷與治療進修第76頁注意睡眠衛(wèi)生(1)有規(guī)律就寢和起床時間降低呆在床上時間，除非是睡覺，尤其不在床上閱讀或看電視臥室不要放鐘分散注意力睡眠前防止咖啡、煙酒失眠的診斷與治療進修第77頁注意睡眠衛(wèi)生(2)合理安排工作時間培養(yǎng)業(yè)余興趣，豐富生活寢室環(huán)境舒適，氣溫適當，通風良好，被褥整齊失眠的診斷與治療進修第78頁理想安眠藥快速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無殘余效應不影響記憶功效無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥品相互起作用無依賴現(xiàn)象無戒斷效應(反跳、戒斷綜合癥)失眠的診斷與治療進修第79頁各種安眠藥品相互比較藥品名稱作用受體半衰期(小時)影響睡眠結(jié)構(gòu)殘余作用記憶影響耐受性依賴性反跳性失眠思諾思12.5------三唑侖1+2+32.4++++++艾司唑侖1+2+36.8-+-+++氟安定1+2+352-100+++++-咪噠唑侖1+2+32--+-+-佐匹克隆1+25-++---安定1+2+320-60++++++?失眠的診斷與治療進修第80頁治療方法非藥品治療藥品治療抗抑郁藥品－－治本鎮(zhèn)靜催眠藥品－－治標綜合治療失眠的診斷與治療進修第81頁非藥品治療認知-行為療法放松練習冥想刺激控制療法睡眠限制療法心理與社會綜合治療

了解、關心與支持幫助克服情緒問題提升依從性睡眠衛(wèi)生失眠的診斷與治療進修第82頁藥品治療失眠的診斷與治療進修第83頁安眠藥歷史1850-1900 溴化物,水合氯醛1900-1960 巴比妥鹽1960-80 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓類安眠藥失眠的診斷與治療進修第84頁巴比妥類、苯二氮卓類主要副作用對睡眠結(jié)構(gòu)影響主要延長2期睡眠殘余作用：次日頭暈、困倦、精神不振有耐受性、成癮性和依賴性反跳性失眠反應治療劑量對記憶功效有影響治療劑量對呼吸功效有影響失眠的診斷與治療進修第85頁常見安眠藥不良反應改變睡眠結(jié)構(gòu)覺醒后殘余效應加重睡眠呼吸暫停與乙醇（酒精）協(xié)同作用耐藥性依賴性藥品濫用反跳性失眠對記憶影響失眠的診斷與治療進修第86頁鎮(zhèn)靜催眠藥品－苯二氮卓類短效（半衰期≤6小時）：三唑侖、咪唑安定、去甲羥安定中效（半衰期6-24小時）：舒樂安定、佳靜安定、羥基安定、氯羥基安定長期有效（半衰期≥24小時）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定失眠的診斷與治療進修