PC前列腺癌診斷治療指南問(wèn)題與思考

前列腺癌診斷治療指南問(wèn)題與思考前列腺癌診斷中存在的問(wèn)題和思考問(wèn)題一、PSA篩查的意義和必要性CUA：年齡＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀者AUAEAUNCCN年齡＞50歲(有PC家族史45歲)男性美國(guó)1993～2001年，10家大型醫(yī)療中心76,693男性，隨訪7～10年

PC發(fā)生率死亡率PSA篩查組 116例/10萬(wàn)人/年2.0/10萬(wàn)人/年對(duì)照組95例/10萬(wàn)人/年1.7/10萬(wàn)人/年兩組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PSA篩查并不降低前列腺癌死亡率。歐洲7個(gè)國(guó)家50～74歲182,000男性，平均隨訪9年

PC發(fā)生率死亡率PSA篩查組8.2%20%↓與對(duì)照組4.8%死亡率在PSA篩查組比對(duì)照組低。PSA篩查能降低前列腺癌死亡率20%，但存在過(guò)度診斷的高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)PSA篩查提出質(zhì)疑NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1310-9.NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1320-8.TheACSrecommendsthatasymptomaticmenwhohaveatleasta10-yearlifeexpectancyhaveanopportunitytomakeaninformeddecisionwiththeirhealthcareprovideraboutscreeningforprostatecanceraftertheyreceiveinformationabouttheuncertainties,risks,andpotentialbenefitsassociatedwithprostatecancerscreening.PublishedonlinebeforeprintMarch3,2010CACancerJClin2010AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancer:Update2010ACS推薦，對(duì)于那些預(yù)期壽命大于10年的男性應(yīng)該由其健康醫(yī)生提供有關(guān)前列腺癌篩查的信息，由他們決定是否接受篩查，而這些前列腺癌篩查信息包括一些不確定因素、風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益。問(wèn)題一、PSA篩查的意義和必要性CUA：年齡＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀者是否修改？如何修改？問(wèn)題二、前列腺穿刺PSA指征CUA：PSA正常值：tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：建議復(fù)查如tPSA4~10ng/ml，參考以下指標(biāo)：

fPSA/tPSA

PSAD(PSADensity):

PSAV(PSAVelocity):

PSAng/mL PPVforcancer

0-1

2.8-5%

1-2.5

10.5-14%

2.5-4

22-30%

4-10

41%

>10

69%PSAvalueandriskofCaP＜4ng/ml1318.1%PositiveDRE4-10ng/ml11.6%f/tPSA＞0.164-10ng/ml17.4%f/tPSA＞0.1610.1-20ng/ml26.2%＞20ng/ml61.7%EAU資料國(guó)內(nèi)一組數(shù)據(jù)問(wèn)題二、前列腺穿刺PSA指征問(wèn)題二、前列腺穿刺PSA指征大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)：PSA＞4ng/ml穿刺CUA：PSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值異常穿刺是否修改？如何修改？問(wèn)題三、PSAV價(jià)值或正常值CUA：PSAV正常值＜0.75ng/ml對(duì)PSADoublingTime未作推薦問(wèn)題三、PSAV價(jià)值或正常值PSA(ng/ml)<2.52.6-4.04.1-7.07.1-10.0>10PSAV＞2ng/ml/年0.8%13.9%29.9%52.3%63.3%InitialPSANo.ofmenMedianPSAV%withPSAV>0.750-1.99880.3845.52-3.991751.2166.94-5.991641.4770.16-7.991661.6177.18-9.991252.3176.8Average7181.49ISPSAVELOCITYASSOCIATEDWITHINITIALPSA?問(wèn)題三、PSAV價(jià)值或正常值多數(shù)研究認(rèn)為PSADoublingTime更有價(jià)值CUA：PSAV正常值＜0.75ng/ml是否修改？PSADT？問(wèn)題四、骨掃描的價(jià)值和推薦級(jí)別CUA：一旦前列腺癌診斷，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查，特別是在PSA＞20，GS評(píng)分＞7AUAEAUNCCNPSA＞20，GS評(píng)分＞7檢查BS是否修改？如何修改？CUA：重復(fù)穿刺的次數(shù)：

有重復(fù)穿刺指征的建議2次以上穿刺

2次穿刺陰性，有嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當(dāng)治療問(wèn)題五、前列腺重復(fù)穿刺次數(shù)對(duì)于多次穿刺的不同觀點(diǎn)：前列腺穿刺活檢：1234次陽(yáng)性率分別為2210%5%4%

第3、4次檢出的腫瘤Gleason分級(jí)、分期和腫瘤大小均低問(wèn)題五、前列腺重復(fù)穿刺次數(shù)問(wèn)題五、前列腺重復(fù)穿刺次數(shù)CUA：重復(fù)穿刺的次數(shù)：

有重復(fù)穿刺指征的建議2次以上穿刺

2次穿刺陰性，有嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當(dāng)治療第3、4次以上穿刺的意義？TUR-P合適嗎？前列腺癌治療中存在的問(wèn)題和思考問(wèn)題六、觀察等待的適應(yīng)癥1.低危前列腺癌（PSA4～10ng/ml，GS≤6，臨床分期≤T2a），不接受積極治療引起的不良反應(yīng)的患者2.晚期（M1）前列腺癌患者，僅限于個(gè)人強(qiáng)烈要求避免治療伴隨的不良反應(yīng)，對(duì)于治療伴隨的危險(xiǎn)和并發(fā)癥的顧慮大于延長(zhǎng)生存和改善生活質(zhì)量的預(yù)期CUA：區(qū)別于AUA，EAU指南問(wèn)題七、根治性手術(shù)中的一些問(wèn)題CUA：推薦了方法和入路等對(duì)技術(shù)方面未提級(jí)（一）開放或腹腔鏡（二）保護(hù)性神經(jīng)的手術(shù)方法（三）預(yù)防尿失禁的手術(shù)方法（四）淋巴結(jié)清掃的指征和范圍“HeyDoc!Iwanttobecured,continentandpotent.OK?Ipayyou…Idon’tcarehowyoudothat!!“（一）如何選擇：根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣和技術(shù)適應(yīng)癥？問(wèn)題七、根治性手術(shù)中的一些問(wèn)題問(wèn)題七、根治性手術(shù)中的一些問(wèn)題（二）保護(hù)性神經(jīng)手術(shù)InterfascialIntrafascial問(wèn)題七、根治性手術(shù)中的一些問(wèn)題問(wèn)題七、根治性手術(shù)中的一些問(wèn)題（三）預(yù)防尿失禁的手術(shù)方法問(wèn)題七、根治性手術(shù)中的一些問(wèn)題（四）淋巴結(jié)清掃的指征和范圍SLND？eLND？問(wèn)題八、近距離照射治療CUA：完全參照美國(guó)近距離照射治療學(xué)會(huì)指南適應(yīng)癥？方法？問(wèn)題八、近距離照射治療完全參照美國(guó)近距離照射治療學(xué)會(huì)指南近幾年國(guó)內(nèi)大量開展，積累經(jīng)驗(yàn)根據(jù)中國(guó)人的治療經(jīng)驗(yàn)修改？問(wèn)題九、內(nèi)分泌治療中的一些問(wèn)題（一）新輔助內(nèi)分泌治療（二）間歇內(nèi)分泌治療（三）抗雄治療（四）內(nèi)分泌治療帶來(lái)的并發(fā)癥問(wèn)題九、內(nèi)分泌治療的一些問(wèn)題（一）新輔助內(nèi)分泌治療能夠降低切緣陽(yáng)性率但并不提高生存率EAU：neoadjuvantandrogendeprivationdemonstratesnoimprovementofoutcomevariables.問(wèn)題九、內(nèi)分泌治療的一些問(wèn)題（二）間歇內(nèi)分泌治療總生存與連續(xù)內(nèi)分泌治療相似生活質(zhì)量明顯提高SouthEuropeanUroncologicalGroup.EurUrol.2009Jun;55(6):1269-77.2009EAUguidelinesonprostatecancer對(duì)選擇性病人Proportionsurviving0204060801001200.00.20.40.60.81.0IntermittentContinuous314285235193163131883913312266230205178121844117IntContTime(months)DaSilvaetal,2006IAD:ongoingphaseIIIstudiesPortuguesetrial:overallsurvivalEAU：

IABisatpresentwidelyofferedtopatientswithCaPinvariousclinicalsettings,anditsstatusshouldnolongerberegardedasinvestigational.問(wèn)題九、內(nèi)分泌治療的一些問(wèn)題（二）間歇內(nèi)分泌治療問(wèn)題九、內(nèi)分泌治療的一些問(wèn)題（三）抗雄治療：MABMAB？Castrationonly？試驗(yàn)?zāi)康模罕容^進(jìn)展性前列腺癌患者全雄阻斷中Bicalutamide和Flutamide的療效和安全性的差異CCSG臨床試驗(yàn)Schellhammer.Urology.1997Sep;50(3):330-6進(jìn)展期前列腺癌(n=813)隨機(jī)分組LHRH-A

+比卡魯胺50mg

N=404LHRH-A

+氟他胺250mg（3/日）N=409

試驗(yàn)設(shè)計(jì)目前唯一一項(xiàng)比較非甾體類抗雄藥物參與聯(lián)合抗雄治療的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)結(jié)果-療效無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Source:ClinicalbenefitsofBicalutamidecomparedwithFlutamideincombinedandrogenblockadeforpatientswithadvancedPca:Finalreport