抗菌藥物臨床應(yīng)用演示文稿

抗菌藥物臨床應(yīng)用演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)優(yōu)選抗菌藥物臨床應(yīng)用目前二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)主要內(nèi)容一、基本概念二、抗菌藥物分類、適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)三、抗菌藥物的治療應(yīng)用四、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用目前三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

一、基本概念

目前四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)概念

抗菌藥物——

具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用的抗生素及化學(xué)合成藥物。

抗生素——

來源于微生物，并在高稀釋度下對(duì)特異微生物有殺滅或抑制作用的藥物。

抗感染藥物——

用以治療各種病原體所致感染的各種藥物，包括抗寄生蟲藥物。目前五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

二、抗菌藥物分類、適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)

目前六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物抗生素合成抗細(xì)菌藥β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類四環(huán)素類氯霉素類利福霉素類抗結(jié)核藥物多肽類其它抗菌藥物青霉素頭孢菌素碳青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑/復(fù)合制劑喹諾酮類硝酸咪唑類磺胺類呋喃類（一）分類

1、按來源分類：目前七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2、根據(jù)抗菌藥物藥代學(xué)/藥效學(xué)分類根據(jù)pk/pd分類濃度依賴型時(shí)間依賴型與T有關(guān)，但抗菌作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌解除時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且有抗生素后效應(yīng)/半衰期T1/2長(zhǎng)氨基糖苷類氟喹諾酮類兩性霉素B甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類林可霉素惡唑烷酮類氟胞嘧啶鏈霉素四環(huán)素碳青霉烯類多肽類大環(huán)內(nèi)脂類唑類抗真菌藥目前八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)3、按作用原理分類：目前九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（二）各類抗菌藥物的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)【β-內(nèi)酰胺類藥物】時(shí)間依賴性，PAE（抗生素后效應(yīng)）持續(xù)時(shí)間短，T1/2短，需1天內(nèi)多次給藥增強(qiáng)療效、增加T＞MIC時(shí)間的方法：增加劑量，增加給藥次數(shù)，延長(zhǎng)給藥時(shí)間/持續(xù)給藥目前十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)＊青霉素之間為完全交叉過敏；對(duì)青霉素類過敏并不代表對(duì)頭孢菌素過敏目前十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)頭孢菌素類：1、腎毒性：1代＞2代＞3代＞4代2、雙硫侖樣反應(yīng)（停藥后7-14天方可飲酒）3、凝血功能障礙（與其影響機(jī)體VK的合成有關(guān)）4、頭孢菌素之間為部分交叉過敏，因此需要藥物原液做皮試。5、半衰期短，0.5-4h目前十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)頭霉素類特點(diǎn)：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，本身無抗菌活性，與β-內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合。目前十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

Group2：帕尼培南、比阿培南、多尼培南

Group3：泰吡培南目前十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)碳青霉烯類特點(diǎn)：對(duì)MRSA無效，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌、支原體、衣原體感染亦無效；碳青霉烯類藥物中，美羅培南對(duì)G-菌活性最強(qiáng)，但對(duì)G+菌天然耐藥；亞胺培南易透過血腦屏障，對(duì)于有癲癇等腦病的患者不推薦使用，可以用美羅培南替代。（需要注意的是對(duì)服用丙戊酸鈉的癲癇患者，避免使用碳青霉烯類藥物。因?yàn)樗梢杂绊懕焖徕c在機(jī)體內(nèi)的吸收代謝，降低丙戊酸鈉血藥濃度，使患者癲癇的發(fā)病頻率增加）目前十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物

——氨曲南作用特點(diǎn)：

※G-需氧菌（含綠膿桿菌）作用強(qiáng)；

※對(duì)G+菌及厭氧菌天然耐藥；

※耐酶、毒性低、不用做皮試、可以用于新生兒；

※單環(huán)β-內(nèi)酰胺類與雙環(huán)β-內(nèi)酰胺類（青霉素類與頭孢類）無交叉過敏反應(yīng)，應(yīng)用安全。目前十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前二十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則

目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

三、抗菌藥物的治療用藥目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（一）治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染方有指征用抗菌藥物；根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有應(yīng)用抗菌藥物的指征；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物；缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；

3、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療；細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果陰性結(jié)果治療反應(yīng)調(diào)整方案+感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)藥敏試驗(yàn)提示敏感的抗菌藥物是否都一樣有首選、次選之分。如化膿性鏈球菌，首選青霉素，次選頭孢菌素。有主打和聯(lián)合之分。如β內(nèi)酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合用藥。有靜脈和口服之分。如大腸埃希菌，頭孢曲松，呋喃妥因。有殺菌、抑菌之分。如MRSA，萬古霉素，利奈唑胺。目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)4、按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄不良反應(yīng)給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐藥產(chǎn)生5、綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌治療方案目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（1）抗菌藥物品種選擇有病原學(xué)依據(jù)及藥敏結(jié)果：——選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄普、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?；進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)：——根據(jù)可能的病原菌、當(dāng)?shù)啬退幥闆r選用抗菌藥物。抗菌藥物治療方案的選擇要考慮哪些方面：目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（2）給藥劑量一般按照各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如：血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物的劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍底限）目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（3）給藥途徑

對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采取靜脈或肌肉注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌目的（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對(duì)口服治療依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此中適用于不能口服給藥的輕、中度感染，不宜用于重度感染。目前三十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

抗菌藥物局部應(yīng)用宜盡量避免，皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生?？咕幬锞植繎?yīng)用僅限于少數(shù)情況，如：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注射抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染科采用局部用藥或外用，但避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素、頭孢菌素等較宜產(chǎn)生過敏反應(yīng)的不可局部用藥。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（4）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日一次給藥。目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（5）療程抗菌藥物療程因感染不同而異：

①一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)；②有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散；③但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯桿菌、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌、結(jié)核等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)(6)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有聯(lián)合用藥指征①：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及以上細(xì)菌感染，及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染；③需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的感染；目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)④毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需要有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的用量科適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種或以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。如結(jié)核病的治療。另外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（二）怎樣界定抗菌藥物應(yīng)用是否合理1、有適應(yīng)癥(確診為病原微生物感染或有預(yù)防用藥的指征）；2、病原學(xué)依據(jù)及藥敏結(jié)果；3、經(jīng)驗(yàn)治療（以流行病學(xué)資料及病原學(xué)證實(shí)的診斷為依據(jù)）4、在合理選藥的前提下應(yīng)充分注意藥代動(dòng)力學(xué)與臨床特點(diǎn)；5、充分考慮患者病理、生理特點(diǎn)；6、避免不良反應(yīng)；7、預(yù)防目的明確；8、治療過程改變方案應(yīng)有依據(jù)。目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)正確診斷是合理用藥的前提：發(fā)熱的診斷與鑒別診斷：發(fā)熱是細(xì)菌感染的常見癥狀，但發(fā)熱不一定存在感染。門急診病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥物。急性發(fā)熱

—WBC不高/淋巴增高（無感染灶）——

病毒

—WBC增高/中性粒增高/核左移——

可能細(xì)菌

—

部位/病原體？

—

原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱

—IE（感染性心內(nèi)膜炎）、布病（布氏桿菌?。?、慢性感染灶？結(jié)核??？

—

非感染性發(fā)熱藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

三、抗菌藥物的預(yù)防用藥目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1、預(yù)防用藥目的

預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。如經(jīng)常食用牛羊肉或接觸牛羊的患者宜感染布氏桿菌等目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2、預(yù)防用藥基本原則1、用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2、預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3、應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥物或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4、應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。5、應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，因權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6、以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置深靜脈導(dǎo)管及建立人工氣道（包括氣管插管和氣管切口）患者。目前四十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1]

預(yù)防感染種類

預(yù)防用藥對(duì)象

藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高?；颊遊2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎

①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)41目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1]

預(yù)防感染種類

預(yù)防用藥對(duì)象

藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗

﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1]

預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1]實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ/TMP±利福平實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ/TMP注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對(duì)乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時(shí)亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。[2]高?；颊撸哼M(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心病（包括姑息分流術(shù)），通過導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個(gè)月，先心缺損修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1、預(yù)防用藥目的

主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)預(yù)防用藥適應(yīng)證

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇

。目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物品種選擇原則

根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮；選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N；盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用；頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類；針對(duì)MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥；嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常見圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的選擇手術(shù)名稱切口類別可能菌

抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科目前五十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)普外科手術(shù)名稱切口類別可能的菌

抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)骨科手術(shù)名稱切口類別可能菌

抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱切口類別可能菌

抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)泌尿外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科手術(shù)名稱切口類別可能菌

抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松目前五十九頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類目前六十頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。目前六十一頁(yè)\總數(shù)六十九頁(yè)\編于二十二點(diǎn)原則上不用預(yù)防使用抗菌藥物的一類切口手術(shù)②：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）；甲狀腺疾病手術(shù)；乳腺疾病手術(shù)；關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)；顱骨腫物切除手術(shù)；經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)。目前六十二頁(yè)\總數(shù)六十九