插管技術(shù)與部位選擇課件

ECMO插管技術(shù)與部位選擇趙舉阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)Supportofheartorlungfunctionwithmechanicaldeviceswhich:istemporary(daystoweeks)canbepartialortotalavoidsongoingiatrogenicinjuryandsustainslifewhilebridgingtoorganrecoveryorreplacementExtra-CorporealMembraneOxygenation(ECMO)Extra-CorporealLifeSupport(ECLS)目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)內(nèi)容綱要插管的流體力學(xué)插管技術(shù)VVECMO插管VAECMO插管ECMO聯(lián)合插管目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)單腔管愛德華VFEM股靜脈插管目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)Origen

Biomedical

double

lumen

cannula（DLC）目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)Avalon

雙腔DLC目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)單腔管的壓力流量曲線目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)DLC壓力流量曲線目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)ECMO期間的流量需求確定流量需求新生兒100–150ml/min/kg兒童75–120ml/min/kg成人50–80ml/min/kgCO=2.4L/min/m2×BSA選擇能夠達(dá)到目標(biāo)流量的插管壓力流量曲線目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)成人管路的要求管道動(dòng)脈血回路：3/8”靜脈引流：1/2”(滾壓泵)；3/8”(離心泵)泵滾壓泵：硅膠膜氧合器，應(yīng)用已逐漸減少離心泵：(MaquetRotaflow,

Medtronic)氧合器：無微孔中空纖維靜脈緩沖囊：可選（離心泵已不需要）動(dòng)靜脈橋：可選（VV

ECMO已不需要）目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)插管技術(shù)經(jīng)皮穿刺成人VVECMO的首選技術(shù)方法半開放（外科引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺）能看見血管后的穿刺適用于新生兒ECMO插管成人也可以選擇開放式（外科切開血管）傳統(tǒng)插管方法可能需要阻斷血管內(nèi)血流需要血管縫合荷包線并用套管固定經(jīng)皮穿刺失敗的后備方案目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)穿刺插管穿刺方法Seldinger技術(shù)、非外科手段VVECMO首選出血并發(fā)癥低31F插管也適合拔管也不需要外科參與撤出并縫合皮膚切口壓迫止血目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)jugularveinDrainagecannula

Distal

ligaturesReinfusioncannula

Vagus

nerve

Proximal

ligaturesCarotidartery

Internal外科切開插管目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)插管引導(dǎo)裝置比較目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)血管擴(kuò)張目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)頸內(nèi)靜脈置管目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)股動(dòng)脈置管目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)經(jīng)皮穿刺插管要點(diǎn)放置導(dǎo)引鋼絲超聲：確保合適的血管解剖血管內(nèi)導(dǎo)絲到穿刺針影像學(xué)：確保導(dǎo)引鋼絲的位置鼓勵(lì)單腔插管使用推薦DLC插管應(yīng)用心臟超聲對(duì)于雙腔插管DLC有必要應(yīng)用導(dǎo)引鋼絲應(yīng)該無阻力必須感覺到“很平順、光滑”“漂浮樣”后退和前進(jìn)目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)經(jīng)皮穿刺插管要點(diǎn)導(dǎo)絲打折可能發(fā)生于前推擴(kuò)張子時(shí)通常見于導(dǎo)絲穿出血管到達(dá)組織間隙預(yù)防患者位置長的錐形的擴(kuò)張子旋轉(zhuǎn)動(dòng)作多于直接的前進(jìn)動(dòng)作擴(kuò)張子每次增量不要超過4F確保每次擴(kuò)張都充分使用偏硬的導(dǎo)絲皮膚切口盡量小剛好適合插管粗細(xì)、減少出血目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)經(jīng)皮插管的選擇(成人)頸內(nèi)靜脈（RIJV）血管通常為40-50F單腔：18-20F短管雙腔：20-31F股靜脈（FV）血管通常為35-45F20-24F短管19-28F長管，最常用21F、23F股動(dòng)脈（FA）15F、17F、19F8F下肢遠(yuǎn)端灌注也可以考慮借助人工血管目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)Avalon

雙腔管

（13-31

F）目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)AvalonDLC目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)VVEMCO中的再循環(huán)目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)再循環(huán)的特點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)再循環(huán)的管理目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)VAECMO目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)VAECMO心臟術(shù)后小兒ECMO支持插管經(jīng)胸右房引流升主動(dòng)脈灌注左心引流目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)中心插管方向和位置目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)股動(dòng)靜脈VAECMO插管目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)下肢插管并發(fā)癥少快速簡單經(jīng)皮插管目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)VAV或VVA（VV與VA聯(lián)合）部分心臟支持確保氧合血液供應(yīng)腦及冠脈最好穿刺插管如果需要更多的心臟支持應(yīng)該將VVECMO轉(zhuǎn)為VVA

ECMOVenousreturnFemoralveinBloodpump

Venous

drainageMembraneoxygenator

IVCFemoralartery

Arterial

returnInternaljugular/SVC目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)VVAECMO運(yùn)動(dòng)版目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)腋動(dòng)脈插管（VVA）目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)聯(lián)合插管目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)聯(lián)合插管目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)聯(lián)合插管3目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)插管大小與體重成人–股動(dòng)靜脈

股動(dòng)脈：17or15Fr短插管

股靜脈：21or23Fr長插管新生兒–頸部兒童

體重<25Kg：頸部體重>25Kg:腹股溝靜脈引流管盡量選擇大號(hào)的插管動(dòng)脈回血管盡量選擇小號(hào)的插管目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)總結(jié)VVECMO雙管法單管法（雙腔管，DLC）VAECMO成人：股動(dòng)靜脈插管嬰幼兒：頸部雙管法正中雙管法左心引流管：左心功能極差的患者VAVECMO聯(lián)合插管目前三十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十三點(diǎn)總結(jié)經(jīng)胸插管圍手術(shù)期、感染性休克頸部插管

嬰幼兒，兒童-VA心臟支持股動(dòng)靜脈插管

成人，大兒童聯(lián)合