如何提高癌痛規(guī)范治療率PDCA

提高住院患者癌痛規(guī)范化治療率上饒縣人民醫(yī)院腫瘤科問題聚焦：癌性疼痛（下簡稱癌痛），是癌癥患者常見的癥狀，會加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。根據(jù)原衛(wèi)生部于2011年3月印發(fā)的《癌癥疼痛規(guī)范（2011年版）》和衛(wèi)生行政部門的要求，我院啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，以規(guī)范癌痛診療行為和醫(yī)院堅持的“患者與服務(wù)對象至上”原則，致力于推進(jìn)示范病房創(chuàng)建工作，提高住院患者的癌痛規(guī)范化治療率，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)狀WHO統(tǒng)計，約60%~90%的癌癥患者伴有疼痛，其中1/3不能得到有效緩解。我國目前癌痛規(guī)范化診療率僅在50%左右。我國人均嗎啡消耗量只有發(fā)達(dá)國家的1/30左右，接近發(fā)展中國家平均水平。以我院腫瘤科為例，2015年09月21日建科以來，超一半病人未得到有效疼痛控制，嗎啡使用量僅為3.8mg/人。我們科運用頭腦風(fēng)暴，制成特性要因圖，從人員、方法等方面著手分析，列出癌痛患者疼痛控制欠佳的各種原因（如下圖），以及了解疼痛爆發(fā)的頻率及嚴(yán)重程度。評估不全面再評估率低治療不規(guī)范評估不規(guī)范患者對疼痛耐受力高診斷不及時醫(yī)師疼痛問診不主動忽視非藥物治療治療不及時未遵循WHO原則患者及家屬不配合治療不規(guī)范藥物治療不規(guī)范宣教不到位對阿片類藥物恐懼評估不全面評估方法不統(tǒng)一評估不規(guī)范再評估率低評估量化不準(zhǔn)確動態(tài)評估不連續(xù)人料人環(huán)法機醫(yī)護(hù)人員問診不主動評估、治療不規(guī)范責(zé)任心不強患者對阿片類藥物恐懼依從性差止痛藥單一無鎮(zhèn)痛泵發(fā)藥程序繁瑣農(nóng)醫(yī)保常不能報銷價格較昂貴部分病人來院開藥路程遙遠(yuǎn)科內(nèi)無規(guī)范的癌痛制度自費藥比有要求病房嘈雜影響患者心情醫(yī)院有藥占比要求癌痛藥品開具有天數(shù)限制科室無儲存柜癌痛藥物不規(guī)范使用根因分析旨在進(jìn)一步論證上述分析，我們又通過調(diào)研醫(yī)護(hù)人員的臨床查驗患者驗證真因，統(tǒng)計出各種原因所占的例數(shù)累計百分比，并繪制成柏拉圖，以80/20法則找出真因。經(jīng)過同類項歸并，總共有4項：1.評估、治療不規(guī)范；2.患者醫(yī)從性差；3.宣教不到位；4.發(fā)藥程序繁瑣；P:我科成立“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建小組；安排人員培訓(xùn)、加強藥品管理工作及提供支持與保障。針對臨時醫(yī)護(hù)癌痛評估合理進(jìn)行規(guī)定；DO：

.制定實施方案和示范病房的工作制度；.向醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬宣教鎮(zhèn)痛知識和技能培訓(xùn)；.定期檢查癌痛管理的實施情況；.分析存在的問題并提出改進(jìn)措施。01腫瘤科進(jìn)行學(xué)習(xí)、疼痛評估；

.制定制度和編寫手冊;.制定癌痛規(guī)范化治療示范病房管理制度、癌痛患者疼痛評估和治療流程;.癌癥患者隨訪制度;.患者和家屬的宣傳教育等內(nèi)容。0203培訓(xùn)的內(nèi)容：

癌痛的原因

癌痛的特點

癌痛的評估

控制目標(biāo)WHO三階梯治療方案

癌痛規(guī)范化治療新指南藥物作用與不良反應(yīng)

疼痛護(hù)理的記錄要求

人文關(guān)懷和心理干預(yù)

健康宣教

出院患者的隨訪要求等疼痛護(hù)理的記錄要求

010203040506070809101112031、流程化篩查，動態(tài)評估。①流程化疼痛篩查。住院患者：每位新住院病人在入院后8小時內(nèi)進(jìn)行首次疼痛篩查、評估。在入院護(hù)理評估單上有疼痛相關(guān)模塊，未填寫完整不能保持文檔，這就確保了每位患者均可以做到篩查。也有患者在入院時或入院前無疼痛，在住院過程中出現(xiàn)疼痛，電子護(hù)理記錄單有疼痛評分的欄目，每天要求評估數(shù)次，做到對住院患者的動態(tài)篩查，及時發(fā)現(xiàn)疼痛患者。門診、急診患者：醫(yī)院IT部門在電子診療系統(tǒng)內(nèi)加入疼痛評估的模塊，系統(tǒng)會在診療過程中自動彈出疼痛評估模塊。同時更換新的門診病歷，其中有關(guān)于疼痛評估的條目，看診醫(yī)生必須填寫，并要求在30分鐘內(nèi)完成。初次評估0分初次評估1~3分初次評估4~6分每24h評估每24h評估醫(yī)師確認(rèn)評估結(jié)果藥物治療0分1~3分>3分口服針劑0.5h后評估1h后評估癌痛評估流程

初次評估0分初次評估1~3分初次評估4~6分每24h評估每24h評估醫(yī)師確認(rèn)評估結(jié)果藥物治療0分1~3分>3分口服針劑1h后評估0.5h后評估2.規(guī)范化的治療

根據(jù)疼痛評估結(jié)果，按照WHO三級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥，以口服給藥為主，根據(jù)疼痛程度，選用止痛藥物作用由弱到強，按順序提高；按藥物的半衰期有規(guī)律按時給藥；注意用藥劑量的個體差異，阿片類藥物無標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡能使疼痛緩解并且副作用最小的劑量就是最佳劑量，劑量滴定時間在3天內(nèi)完成。治療期間，密切觀察止痛藥的療效和毒副反應(yīng)，使癌痛控制目標(biāo)達(dá)到NRS法疼痛程度<3分，24小時爆發(fā)痛和需要藥物解救的次數(shù)<3次。注意預(yù)防藥物副反應(yīng)，及時給予止吐、腹瀉等藥物。3.規(guī)范病歷書寫

第一時間錄入“癌痛規(guī)范治療”醫(yī)囑；入院病人首程中需有“癌痛評估及治療方案”，?？撇轶w中需記錄“NRS評分”；如需使用阿片類藥物，必須簽署“使用知情同意書”；病程錄中需記錄疼痛爆發(fā)情況，解救藥物使用、緩釋藥物調(diào)整、藥物副反應(yīng)及處理等內(nèi)容。C1.臨床癌痛藥物使用的監(jiān)控；2.得益于質(zhì)量改進(jìn)項目的推進(jìn)，我院住院患者癌痛規(guī)范化診療率逐月提升，2016年4月至2016年09月入院患者的疼痛篩查率逐漸提高并達(dá)到了100%，患者癌痛規(guī)范化診療率始終保持在90%以上。A011、制定《腫瘤內(nèi)科癌痛宣教計劃》，每月給患者及家屬講授癌痛知識，提高他們對癌痛和癌痛治療的認(rèn)識，從而積極配合。022、制定《腫瘤內(nèi)科醫(yī)師癌痛規(guī)范化治療及病歷書寫》培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)并考核所有醫(yī)師，且納入住院醫(yī)師考核范圍。

033、把“住院患者癌痛規(guī)范化診療率”作為醫(yī)護(hù)人員日常工作的量化考核指標(biāo)，納入科室績效考核管理。044、目前存在的問題：除腫瘤內(nèi)科外的其他科室對癌痛患者規(guī)范化治療率有待提高，主要體現(xiàn)在藥物