高血壓病的優(yōu)化治療

高血壓病的優(yōu)化治療第1頁/共65頁中國心血管病報告2006高血壓患者眾多：2006年中國患病人數(shù)2億，每年新增1000萬高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險因素：在任一TC水平，僅合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險，已相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險。中國成人血脂異常防治指南（2007）第2頁/共65頁達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*單因素Logistic回歸分析結(jié)果，P<0.05與1級高血壓患者相比我國三甲醫(yī)院門診高血壓總達標率僅為31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%總達標率1級高血壓2級高血壓3級高血壓第3頁/共65頁達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg存在伴發(fā)疾病的患者血壓達標率低*多元Logistic回歸分析結(jié)果，P<0.05與單純高血壓患者相比0%10%20%30%40%50%總達標率單純高血壓伴冠心病伴糖尿病伴腎臟疾病第4頁/共65頁

"Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge,andinfactforaughtweknow...thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit."……高血壓可能是一種重要的代償機制，我們不應(yīng)該干預(yù)它……

——PaulDudleyWhite,1937年時光回到1937年

高血壓：從無需治療時代穿越第5頁/共65頁羅斯?？偨y(tǒng)最后一個任期時的文件詳細記載了他的健康1945年總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：羅斯福總統(tǒng)健康狀況很好！1945年4月12日，羅斯?？偨y(tǒng)死於腦溢血

“FranklinD.Roosevelt’shealthwasexcellent”！？

－－1944年諾曼底登陸再次連任雅爾塔會議Messerli,F.H.NEnglJMed1995第6頁/共65頁抗高血壓治療的發(fā)展歷程血管擴張劑-受體阻斷劑其他?外周抗交感神經(jīng)藥物神經(jīng)結(jié)阻斷劑藜蘆屬生物堿中樞2

激動劑非DHPs類鈣離子拮抗劑-受體阻斷劑噻嗪類利尿劑DHPs

類鈣離子拮抗劑ARBs

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2006+ACEI療效耐受性第7頁/共65頁高血壓病治療的思路血壓達標綜合危險因素防控預(yù)防和抗動脈粥樣硬化09ESH米蘭減少血管事件第8頁/共65頁血壓目標？降壓的速度？首選的治療藥物？合理的聯(lián)合治療方案其他危險因素的防控合并的臨床或者亞臨床狀態(tài)……..高血壓的優(yōu)化治療第9頁/共65頁血壓目標第10頁/共65頁<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%血壓控制達標的隨訪比率(%)<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%一級終點心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)腦卒中(致死性+非致死性)血壓控制率的提高帶來更好臨床預(yù)后

VALUE：血壓控制率越高，臨床預(yù)后越好ESH2009Congress第11頁/共65頁心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心臟事件(%)治療SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治療SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高?；颊咧饕楣谛牟?321心血管事件(%)調(diào)整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治療DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321調(diào)整后HR81-9045≤60治療SBP(mmHg)0J形曲線現(xiàn)象第12頁/共65頁

血壓目標低限：高心血管危險因素患者中，當治療收縮壓低于120mmHg(和舒張壓70mmHg)時可能會對預(yù)后產(chǎn)生不利影響

血壓低限因人而異：事件發(fā)生率增高的臨界血壓低值因人而異，與年齡/臨床狀況/血流自動調(diào)節(jié)能力等因素有關(guān)

平穩(wěn)和緩降壓：推薦對于高危險因素患者積極降壓治療的同時要平穩(wěn)和緩

J形曲線現(xiàn)象第13頁/共65頁ESC/ESH2009修改要點

啟動降壓治療的血壓水平和血壓控制目標一般人群：≥140/90，<140/90

高危以上人群：<130/85，<130/80推薦降壓治療的血壓控制不低于120/70ESH2009Congress第14頁/共65頁高血壓患者的心血管風險分層高血壓(mm/Hg)其它危險險因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素平均風險平均風險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危極高危3個或更多的危險因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險因素對患者進行總體心血管風險分層Journalofhypertension2007,25:1103-1187EurHeartJ2007,28:1462-1536第15頁/共65頁起始治療藥物的選擇第16頁/共65頁選擇一線抗高血壓藥物需考慮的問題不同藥物作為1/2/3線藥物推薦，都是來自特定的臨床研究結(jié)果，這些研究的設(shè)計是針對不同的臨床患者最重要的是明確針對什么樣的患者，在什么條件下推薦選擇什么樣的治療方案

第17頁/共65頁降壓治療應(yīng)考慮那些因素？血壓靶器官損害和相應(yīng)的生物指標物(LVH,LVD,微量白蛋白尿,IMT,超敏C反應(yīng)蛋白)代謝效應(yīng)糖尿病卒中心肌梗塞腎功能衰竭充血性心衰耐受性AdaptedfromVolpeMetalJHypertens.2007第18頁/共65頁降壓治療:首選藥物亞臨床器官損害

LVH

ACEI，ARB，CA

無癥狀動脈粥樣硬化 CA，ACEI

微量白蛋白尿 ACEI，ARB

腎功能不全 ACEI，ARB臨床情況

ISH(老年人) 利尿劑，CA

代謝綜合征

ACEI，ARB，CA

糖尿病 ACEI，ARB

妊娠 CA，甲基多巴，BB

黑人 利尿劑，CA

青光眼 BB

ACEI誘發(fā)的咳嗽 ARB第19頁/共65頁臨床事件

卒中病史 任何一種降壓藥物

心梗病史 BB，ACEI，ARB

心絞痛 BB，CA

心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB

醛固酮拮抗劑

房顫

復(fù)發(fā)/預(yù)防 ARB，ACEI

永久性 BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑

快速型心律失常 BB

ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿劑

外周動脈疾病 CA

降壓治療:首選藥物第20頁/共65頁ESC/ESH2009修改要點淡化一線降壓藥物概念，強調(diào)首選聯(lián)合治療重視ACEI、ARB和CCB的治療地位。ESH2009Congress第21頁/共65頁

CCB:中國人群使用最多的降壓藥imschpa2007q2mat香港大陸臺灣第22頁/共65頁拉西地平第三代脂溶性長效鈣離子拮抗劑脂溶性拉西地平貯存于細胞膜內(nèi)的脂質(zhì)雙層緩慢釋放與鈣通道受體作用細胞外拉西地平Ca2+細胞內(nèi)解離速度慢在脂質(zhì)雙層中蓄積作用持續(xù)時間長第23頁/共65頁

緩釋劑、控釋劑易受胃腸環(huán)境影響年齡pH值胃腸動力學食物影響吸收血藥濃度理想藥物緩，控釋劑型第24頁/共65頁拉西地平:24小時平穩(wěn)有效降壓SBP(mmHg)DBP(mmHg)100200180160140120712 18 0 6時間6012010080

7 12 18 0 6時間安慰劑拉西地平Zitoetal,1991達標+平穩(wěn)第25頁/共65頁

藥代學特點

24小時保持穩(wěn)定有效的血液濃度口服吸收完全，服藥后3～5小時達峰值濃度

血漿蛋白結(jié)合率接近99%

平均消除半衰期大于12小時甚至達15小時以上

大部分在肝臟代謝，對腎臟無影響藥代特點不受食物影響第26頁/共65頁司樂平

有效降低收縮壓和舒張壓

血壓降低的絕對值（mmHg）

n=1163第27頁/共65頁司樂平治療達標率高血壓達標患者的百分率(%)依那普利

司樂平

第28頁/共65頁

2007ESH/ESC降壓藥物的禁忌證.絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運動員和體力活動較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常心衰鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACE抑制劑妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素II受體拮抗劑

妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄利尿劑(醛固酮拮抗劑)腎衰高鉀血癥第29頁/共65頁高血壓的聯(lián)合治療第30頁/共65頁＜40%+30%單藥二聯(lián)三聯(lián)四聯(lián)五聯(lián)降壓藥聯(lián)合治療對控制血壓達標的意義+15%第31頁/共65頁單藥69%二聯(lián)28%三聯(lián)以上3%中國高血壓患者聯(lián)合治療比例(2008)第32頁/共65頁峰效應(yīng)時間不同機制

副作用靶器官保護聯(lián)合治療為什么需要聯(lián)合治療第33頁/共65頁試驗(收縮壓控制值)UKPDS(144mmHg)ABCD(127mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(127mmHg)UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlInDiabetes;MDRD=ModificationofDietaryProteinInRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanStudyofKidneyDiseaseandHypertensionAbbottKetal.JClinPharmacology2004;44;431-438１1.522.533.54多項大型研究實現(xiàn)血壓控制需聯(lián)用2種或2種以上降壓藥藥物數(shù)量第34頁/共65頁20052008ACEI+CCB致死性或非致死性心梗非致死性心梗及致死性冠心病13%P=0.045822%P=0.04Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第35頁/共65頁高血壓的優(yōu)化聯(lián)合治療防案ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBCCB利尿劑β-阻滯劑ACEIARB2007指南2009指南第36頁/共65頁ARB+ACEI？第37頁/共65頁ONTARGET:雙重RAS阻斷

沒有帶來更多心血管獲益反而副反應(yīng)增加TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.三組研究中首要終點的Kaplan-Meter曲線首要復(fù)合終點包括：心血管原因?qū)е碌乃劳觯墓?，卒中，因心衰住院?8頁/共65頁ACEI/ARB聯(lián)合治療從原來的不推薦使用改為不宜使用CCB與ACEI/ARB進行聯(lián)合治療是最為合理且獲益證據(jù)最多的聯(lián)合治療方案；其次是利尿劑和ACEI/ARB的聯(lián)合在高齡老年人的HYVET研究中有更多的腦卒中獲益第39頁/共65頁起始聯(lián)合成為高血壓治療的新趨勢起始采用聯(lián)合降壓治療可以帶來臨床益處,特別對于存在心血管高危險因素,需要早期控制血壓的患者簡化治療可以提高患者依從性,單片復(fù)方制劑應(yīng)作為首選用藥JournalofHypertension2009;27:2121–21582009ESH/ESC

第40頁/共65頁41JNC7“當收縮壓高于目標血壓20mmHg或舒張壓高于目標血壓10mmHg時，應(yīng)考慮聯(lián)用兩種藥物作為起始治療，其中可以是兩種單獨處方的聯(lián)合也可以是固定劑量的復(fù)方制劑?！薄安捎靡环N以上的藥物作為初始治療可以更及時地達到目標血壓?！盝NC7=美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28:1462–1536;ChobanianAV,etal.TheSeventhReportoftheJointNationalCommittee

onPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure.NIHPublicationNo.04-5230.August2004.第41頁/共65頁100908070605040302010002721%17%固定復(fù)方制劑2片藥物同時服用固定復(fù)方制劑依從性更高SturkenboomM,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,2005自治療開始的時間（月）患者比率（%）1015272427213691218第42頁/共65頁特殊人群高血壓的處理第43頁/共65頁老年人高血壓

定義：歐美國家以65歲為界限；中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會提出的老年界限為>60歲老年患者常需聯(lián)合用藥，且收縮壓降至140mmHg以下較困難，而舒張壓降至70mmHg以下可能不利，因此建議老年人的收縮壓目標為<150mmHg老年單純收縮期高血壓首先考慮鈣拮抗劑、利尿劑合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用α阻滯劑第44頁/共65頁頑固性老年收縮性高血壓，輔以長效硝酸酯類降壓有效,難以控制的老年收縮期高血壓其動脈血壓波形有突出的反折波，在肌性動脈僵硬和內(nèi)皮功能異常，硝酸酯能產(chǎn)生內(nèi)皮非依賴性血管舒張作用，減少收縮壓和脈壓差這種硝酸酯類藥物的作用甚至不因為硝酸酯的耐藥而減弱第45頁/共65頁超高齡的老年人（大于80歲）是否需要降壓（HYVET實驗）？第46頁/共65頁HYVET試驗:治療后血壓水平與終點事件的關(guān)系

<140140-149150-159>=160治療9個月時的收縮壓水平總死亡率心血管死亡每1000病人年的發(fā)生率010203040506070ESH2009Congress第47頁/共65頁妊娠高血壓

第48頁/共65頁診斷及治療原則血壓≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期升高≥25/15mmHg，至少二次，間隔6小時（妊娠20周后）治療目的是減少母親的危險，但必須兼顧胎兒安全當血壓升高>170/110mmHg時，積極降壓，以防中風及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無一致的意見第49頁/共65頁常用于妊娠高血壓的藥物

甲基多巴：0.25-0.5g，3次/日,是國外在妊娠期間使用最廣泛的第一線降壓藥物。硝苯地平,拉西地平等鈣拮抗劑：注意不能與硫酸鎂合用，（潛在的協(xié)同作用可導(dǎo)致低血壓）β-受體阻斷劑：如阿替洛爾，25-50mg，2-3次/日，長期使用有引起胎兒生長遲緩的可能拉貝洛爾（Labetolol）：25-50mg，2次/日第50頁/共65頁妊娠高血壓緊急降壓的藥物

拉貝洛爾:25-50mg加入5%葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復(fù)。肼苯達嗪:5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，每5分鐘測血壓一次，20分鐘后，若血壓仍>160/110mmHg，可重復(fù)給藥5-10mg。若舒張壓達90mmHg或以下則停藥。第51頁/共65頁孕期不宜使用的降壓藥

ACE-I：可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)利尿劑：可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。第52頁/共65頁高血壓危象

高血壓急癥高血壓亞急癥第53頁/共65頁高血壓急癥

血壓嚴重升高（>180/120mmHg）伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害第54頁/共65頁高血壓急癥的處理持續(xù)監(jiān)測血壓靜脈用藥：1小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%，2~6h內(nèi)降至約160