慢阻肺患者的呼吸治療之機(jī)械通氣霧化詳解

慢阻肺患者的呼吸治療

機(jī)械通氣霧化治療詳解呼吸治療的定義與歷史

1940s，氧氣治療師1950s，吸入治療師1950s－1980s正壓呼吸支持技術(shù)的發(fā)展呼吸機(jī)：Bird、PB、Engstrom、Servo、Respironics1950sA/C；1967PEEP；1971IMV／SIMV；

1980sPSV／PCV；1990sPRVC／ASV／VSV1982年，學(xué)會(huì)正式命名“美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)”AmericanAssociationforRespiratoryCare，AARC1982年，美國(guó)里根總統(tǒng)宣布“每年10月第3周為國(guó)家呼吸治療周（NationalRespiratoryCareWeek）”呼吸治療（respiratory

care,respiratory

therapy）是一門專業(yè)以促進(jìn)患者恢復(fù)最佳心肺功能狀態(tài)和健康為目的的醫(yī)療學(xué)科RespiratoryCareisthehealthcaredisciplinethatspecializesinthepromotionofoptimumcardiopulmonaryfunctionandhealthandwellness[1][1]RespiratoryTherapyTechnologyProgramStudentHandbook

主要的呼吸治療技術(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)呼吸力學(xué)氣體交換組織氧合…治療技術(shù)呼吸支持技術(shù)氣道管理霧化吸入治療氣道濕化肺廓清治療肺擴(kuò)張治療肺康復(fù)…機(jī)械通氣霧化吸入治療的全球現(xiàn)狀99%都在機(jī)械通氣中使用霧化治療；43%僅使用霧化器（nebulizer）給藥支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素是最常用的霧化藥物。2013年發(fā)表的一項(xiàng)全球調(diào)查（n=854例），70個(gè)國(guó)家共計(jì)611個(gè)ICU科室。IntensiveCareMed，2013，39:1048–1056常用霧化吸入藥物比例NeverExceptionally(<5patients/year)Usually(5–12patients/year)Frequently(>1patient/month)IntensiveCareMed，2013，39:1048–1056機(jī)械通氣霧化給藥的臨床應(yīng)用挑戰(zhàn)

霧化發(fā)生裝置或者設(shè)置連接選擇不當(dāng)，造成藥物輸出效率低或者在通氣循環(huán)中有浪費(fèi)未及時(shí)注意到可能影響機(jī)械通氣霧化給藥的多種因素

使用了不適合霧化給藥的呼吸機(jī)或裝置AJRCCM

2003,168:1148輸送裝置霧粒的大小

呼吸機(jī)的模式與設(shè)置呼吸機(jī)管路問(wèn)題加熱與濕化吸入氣體的密度霧化發(fā)生裝置的管路連接位置氣管內(nèi)插管的管徑呼吸模式與設(shè)置AJRCCM

1997,156:3影響下氣道霧化藥物沉積的因素

一般的，機(jī)械通氣下氣道藥物的有效沉積率<

10%患者相關(guān)因素

5藥物霧粒大小--

MMAD輸出裝置呼吸機(jī)與管路患者AJRCCM

2003,168:1148機(jī)械通氣霧化吸入治療的全球現(xiàn)狀同時(shí)，霧化給藥過(guò)程中還存在許多不規(guī)范之處：77%未調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)和設(shè)置；僅65%在呼氣端添加了過(guò)濾器，這其中有28%未曾更換過(guò)過(guò)濾器22%會(huì)在霧化給藥時(shí)關(guān)閉加熱加濕器關(guān)于霧化顆粒大小、霧化輸出和肺部沉積的知識(shí)非常少甚至依然有87%的機(jī)械通氣霧化治療使用者認(rèn)為超聲霧化的療效更優(yōu)IntensiveCareMed，2013，39:1048–1056《機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)》主要內(nèi)容0102030405小容量霧化器加壓定量吸入器機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素霧化吸入療效的評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)霧化吸入推薦意見(jiàn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A-E級(jí)，其中A級(jí)為最高Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別研究課題分級(jí)A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低B僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持II大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高C僅有II級(jí)研究結(jié)果支持III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持IV非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)E僅有IV級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持V系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)主要內(nèi)容01共識(shí)制定的背景及概況02小容量霧化器03加壓定量吸入器04機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素05霧化吸入療效的評(píng)價(jià)06無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)霧化吸入霧化裝置霧化器噴射氣流霧化器超聲霧化器震動(dòng)網(wǎng)篩霧化器

定量吸入器

(MDI)小容量霧化器的特點(diǎn)主要用于霧化吸入藥液，如支氣管舒張劑、激素、抗生素、表面活性物質(zhì)、黏液溶解劑等用途使用范圍廣，包括噴射霧化器、超聲霧化器以及震動(dòng)篩孔霧化器使用范圍您使用的呼吸機(jī)是否具有霧化功能？

有的呼吸機(jī)如Drager、伽利略等，配備了霧化功能。霧化器的驅(qū)動(dòng)氣源由呼吸機(jī)吸氣相氣流中的一個(gè)分支提供，是呼吸機(jī)給患者輸送潮氣量的一部分，因此不會(huì)影響呼吸機(jī)工作。Drager呼吸機(jī)霧化功能霧化功能接口您使用的呼吸機(jī)是否具有霧化功能？

推薦意見(jiàn)1：使用未配備霧化功能的呼吸機(jī)時(shí)，如需進(jìn)行霧化吸入，建議選擇定量吸入器、超聲霧化器或震動(dòng)篩孔霧化器進(jìn)行霧化吸入，以免影響呼吸機(jī)的送氣功能。(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見(jiàn)2：如需使用額外氣源驅(qū)動(dòng)的噴射霧化器，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的容量或壓力；密切觀察患者，如出現(xiàn)觸發(fā)不良造成通氣不足，需更改模式或支持力度，以保證有效通氣量。對(duì)慢阻肺患者，盡量采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)；如采用氧氣驅(qū)動(dòng)，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)吸氧濃度(推薦級(jí)別：E級(jí))有的呼吸機(jī)如PB840、Simens、Servo等，未配備霧化功能，怎么辦？慢阻肺患者霧化吸氣時(shí)呼吸機(jī)

的模式調(diào)整避免高氧濃度保證有效通氣建議采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)或適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)吸氧濃度，以避免高氧濃度對(duì)呼吸的抑制當(dāng)患者出現(xiàn)觸發(fā)不良，造成通氣不足時(shí)，可將呼吸機(jī)模式更換為輔助-控制通氣模式，并適當(dāng)上調(diào)預(yù)設(shè)的呼吸頻率，以保證有效通氣量。霧化結(jié)束后恢復(fù)原參數(shù)模式。血?dú)鈾z查稍后若需抽取動(dòng)脈血?dú)猓ㄗh待霧化治療結(jié)束20分鐘后再執(zhí)行，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。如何使用持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器？

推薦意見(jiàn)應(yīng)用持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器時(shí)，建議關(guān)閉或下調(diào)基礎(chǔ)氣流量；當(dāng)基礎(chǔ)氣流關(guān)閉時(shí)，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y型管15cm處；當(dāng)基礎(chǔ)氣流存在時(shí)，建議將霧化器置于加熱濕化器進(jìn)氣口處。(推薦級(jí)別：E級(jí))霧化器置于不同位置及濕化對(duì)藥物沉積率的影響ArzuAri,etal.RespirCare2010;55(7):837-844位置2：吸氣肢管路距Y型管15cm處位置1：氣管內(nèi)管和Y型管之間位置3：加熱濕化器進(jìn)氣口處吸入藥物質(zhì)量(%)吸入藥物質(zhì)量(%)吸入藥物質(zhì)量(%)噴射網(wǎng)孔超聲壓力定量噴射網(wǎng)孔超聲壓力定量噴射網(wǎng)孔超聲壓力定量無(wú)濕化

加熱/濕化無(wú)濕化

加熱/濕化無(wú)濕化

加熱/濕化圖示：比較4種氣溶膠發(fā)生器給予或不給予呼吸機(jī)管道加熱濕化在各位置的吸入藥物質(zhì)量*不加熱的呼吸機(jī)管道有顯著差異?加熱的呼吸機(jī)管道有顯著差異123使用小容量霧化器注意事項(xiàng)使用小容量霧化器進(jìn)行霧化吸入時(shí)，在呼氣端連接過(guò)濾器以吸附氣溶膠，避免損壞呼吸機(jī)內(nèi)部精密部件；過(guò)濾器需定期檢測(cè)或更換。(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見(jiàn)主要內(nèi)容01共識(shí)制定的背景及概況02小容量霧化器03加壓定量吸入器04機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素05霧化吸入療效的評(píng)價(jià)06無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)霧化吸入呼吸機(jī)送氣與pMDI摁壓時(shí)機(jī)

在呼吸機(jī)送氣初摁壓加壓定量吸入器（pMDI），兩噴之間間隔15秒；使用前上下?lián)u動(dòng)pMDI即可，兩噴之間無(wú)需再次搖動(dòng)。(推薦級(jí)別：D級(jí))推薦意見(jiàn)兩者配合使用時(shí)機(jī)的循證學(xué)證據(jù)呼吸機(jī)送氣前1-1.5秒摁壓pMDI氣溶膠輸送量會(huì)降低35%呼吸機(jī)送氣后1-1.5秒摁壓pMDI，輸送進(jìn)入下呼吸道的氣溶膠量可忽略不計(jì)送氣精確控制pMDI與呼吸機(jī)送氣同步能有效提高氣溶膠輸送DiotP,etal.AmJRespirCritCareMed.1995;152:1391-1394應(yīng)用pMDI時(shí)儲(chǔ)物罐的選擇和使用機(jī)械通氣應(yīng)用pMDI時(shí)，宜選擇腔體狀儲(chǔ)霧罐連接

(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)將pMDI及儲(chǔ)霧罐置于吸氣肢管路Y型管處

(推薦級(jí)別：D級(jí))主要內(nèi)容01共識(shí)制定的背景及概況02小容量霧化器03加壓定量吸入器04機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素05霧化吸入療效的評(píng)價(jià)06無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)霧化吸入機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素010203040506加熱濕化藥物劑量輸送氣體的密度人工氣道呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)設(shè)置影響因素1：加熱濕化霧化吸入時(shí)，可不用關(guān)閉加熱濕化器；如應(yīng)用小容器霧化器，需適當(dāng)增加藥量；如應(yīng)用pMDI需連接干燥的儲(chǔ)霧罐，使用完畢后應(yīng)立即取下(推薦級(jí)別：D級(jí))如果使用人工鼻，霧化吸入時(shí)需將其暫時(shí)取下(推薦級(jí)別：D級(jí))推薦意見(jiàn)霧化吸入時(shí)是否需關(guān)閉加熱濕化器？溫濕度增肌使霧化吸入時(shí)氣溶膠輸出和在肺內(nèi)的沉積量下降1呼吸驅(qū)動(dòng)的霧化和濕化作用對(duì)吸入質(zhì)量百分比影響吸入量（%）霧化模式非濕化(NH)濕化(H)HN/HP值呼吸驅(qū)動(dòng)的霧化37.4±1.69.6±1.03.84＜0.0001持續(xù)霧化10.4±0.85.7±0.51.81＜0.0001所有呼吸機(jī)17.9±2.410.9342.09＜0.00011.MillerD,etal.AmJRespirCritCareMed.2003;168:1205-12092.JAMP

2008,

21:45pMDI霧化吸入時(shí)是否需關(guān)閉加熱濕化器？但是！如果為避免上述情況而關(guān)閉加熱濕化器，則需要一定時(shí)間使管路完全干燥，長(zhǎng)時(shí)間的干燥氣體吸入會(huì)造成呼吸道黏膜損傷等不良反應(yīng)2。1.MillerD,etal.AmJRespirCritCareMed.2003;168:1205-12092.FinkJB.Aerosoldrugtherapy//KacmarekRM,StollerJK,HeuerAJ.eds.Egan’sfundamentalsofrespiratorycare.10th

Louis：Elsevier，2013:844-886．開(kāi)：霧化藥物肺部沉積下降關(guān)：干燥氣體造成氣道黏膜損傷綜合利弊，建議在霧化治療時(shí)不關(guān)閉加熱濕化器，適當(dāng)增加藥量溫濕度增肌使霧化吸入時(shí)氣溶膠輸出和在肺內(nèi)的沉積量下降1呼吸驅(qū)動(dòng)的霧化和濕化作用對(duì)吸入質(zhì)量百分比影響吸入量（%）霧化模式非濕化(NH)濕化(H)HN/HP值呼吸驅(qū)動(dòng)的霧化37.4±1.69.6±1.03.84＜0.0001持續(xù)霧化10.4±0.85.7±0.51.81＜0.0001所有呼吸機(jī)17.9±2.410.9342.09＜0.0001影響因素2：藥物劑量機(jī)械通氣患者霧化吸入的藥量及次數(shù)較普通患者適當(dāng)增加(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)影響因素3：輸送氣體的密度應(yīng)用低密度氣體輸送氣溶膠可增加肺內(nèi)沉積量。必要時(shí)可選擇用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化器，用氦-氧混合氣體輸送氣溶膠(推薦級(jí)別：D級(jí))11推薦意見(jiàn)氦-氧混合氣體提高氣溶膠肺內(nèi)沉積量GoodeML,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jan;163(1):109-14.氦-氧混合氣體因密度低，在氣道內(nèi)多形成層流，可減少氣溶膠撞擊而增加其

在肺內(nèi)的沉積量體外研究顯示，與應(yīng)用空氣輸送氣溶膠相比，80/20的氦-氧混合氣體可提高藥

物肺內(nèi)沉積量達(dá)50%(如下圖所示)呼吸機(jī)管路包含氦-氧80/20或空氣輸送藥物的沉積情況混合氣體藥物沉積%

干燥濕化He-O280/2042.4±3.2#*26.3±2.0?空氣27.5±1.3**16.7±2.3#P=0.041干燥vs濕化He-O280/20**P=0.003干燥vs濕化空氣*P=0.015干燥He-O280/20vs干燥空氣?P=0.02濕化He-O280/20vs濕化空氣影響因素4：人工氣道氣管切開(kāi)患者脫機(jī)后需要使用小容量霧化器吸入時(shí)，宜使用T管連接；霧化同時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，可增加進(jìn)入下呼吸道的藥量

(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見(jiàn)霧化時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸器的獲益無(wú)論是氣管切開(kāi)套管(TT)還是氣管內(nèi)導(dǎo)管(ETT)，通過(guò)使用簡(jiǎn)易呼吸器可使藥物肺部沉積增加3倍AriA,etal.RespirCare.2012;57:1066-1070藥物沉積主支氣管的百分比氣管切開(kāi)面罩T管簡(jiǎn)易呼吸器TT6.92±0.8113.79±2.5945.75±1.80ETTNA9.05±0.7027.23±8.98一項(xiàng)在人體模型上進(jìn)行的關(guān)于不同呼吸器類型對(duì)于霧化療效影響的研究，通過(guò)分光光度計(jì)法檢測(cè)使用氣管切開(kāi)面罩、T管、簡(jiǎn)易呼吸器三種不同類型呼吸器時(shí)在主支氣管的沙丁胺醇沉積百分比。結(jié)果顯示：在氣管切開(kāi)套管及氣管內(nèi)導(dǎo)管模型中，相比氣管切開(kāi)面罩和T管，使用簡(jiǎn)易呼吸器模型的主支氣管藥物沉積百分比均更高。影響因素5：呼吸機(jī)管路霧化吸入時(shí)，盡量減少呼吸機(jī)管路打折，避免使用直角彎頭(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見(jiàn)流線型管路設(shè)計(jì)的益處研究顯示，流線型管路設(shè)計(jì)通過(guò)增加粒徑大小、流量，提高釋放劑量達(dá)1.9倍LongestPW,RespirCare.2014;59:686-698基于計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)(CFD)預(yù)測(cè)情況，在流線型系統(tǒng)中單分散氣溶膠進(jìn)入Y型接頭的沉積分?jǐn)?shù)(DF)和釋放劑量(ED)質(zhì)量百分比顆粒大小(μm)氣流速度(LPM)Y型-接頭(%)ETT(%)ED(%)ED比率a1301.00.798.31.041.02301.64.593.91.1456.210.883.01.13302.112.685.31.2457.727.365.01.44303.626.070.41.54511.943.145.01.9注：endotrachealtube(ETT)：氣管內(nèi)導(dǎo)管；a釋放劑量比率(ED比率)計(jì)算方法：流線型ED/傳統(tǒng)ED影響因素6：呼吸機(jī)設(shè)置潮氣量設(shè)置霧化吸入時(shí)呼吸機(jī)設(shè)置霧化吸入時(shí)宜設(shè)置低流量和方波送氣，以及較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間，有利于氣溶膠在肺內(nèi)的沉積為了有效地輸送氣溶膠到下呼吸道，呼吸機(jī)輸送的潮氣量必須大于呼吸機(jī)管路和人工氣道的容量，成人潮氣量≥500ml即可機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入的優(yōu)化操作方案pMDI噴射霧化器1.查看醫(yī)囑，檢查患者，評(píng)價(jià)霧化劑使用的指征1.查看醫(yī)囑，檢查患者，評(píng)價(jià)霧化劑使用的指征2.充分吸痰2.充分吸痰3.握住pMDI使其溫度接近體溫，再上下?lián)u動(dòng)2～3次3.加入藥液4.將其放在儲(chǔ)霧罐的接口處4.若應(yīng)用人工鼻，需將其暫時(shí)取下，若應(yīng)用加熱濕化器，可不用關(guān)閉5.若應(yīng)用人工鼻，需將其暫時(shí)取下，若應(yīng)用加熱濕化器可不用關(guān)閉5.將基礎(chǔ)氣流下調(diào)至最小6.在送氣初摁壓pMDI6.連接并打開(kāi)霧化器：(1)呼吸機(jī)配備能隨自主呼吸同步觸發(fā)的霧化器，置于Y型管吸氣端*；(2)外接氣體驅(qū)動(dòng)霧化器，置于吸氣肢管路距Y型管15cm處；設(shè)置驅(qū)動(dòng)氣流量為2～10L/min(具體根據(jù)霧化器說(shuō)明書),以及適當(dāng)下調(diào)設(shè)置的容量或壓力，必要時(shí)更換模式7.在送氣初摁壓pMDI7.輕拍霧化器側(cè)壁以便充分霧化8.觀察患者的情況，注意有無(wú)不良反應(yīng)8.重新連接人工鼻，恢復(fù)霧化前的機(jī)械通氣模式及參數(shù)9.重新連接人工鼻9.觀察患者的情況，注意有無(wú)不良反應(yīng)10.記錄并簽字10.記錄并簽字注：*有伺服溫度探頭的管路中，需將小容量霧化器連接在溫度探頭與Y型管之間；若溫度探頭設(shè)計(jì)在Y型管上，則須關(guān)閉加熱濕化器，否則會(huì)造成溫度探測(cè)錯(cuò)誤，加熱濕化器過(guò)度加熱主要內(nèi)容01共識(shí)制定的背景及概況02小容量霧化器03加壓定量吸入器04機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素05霧化吸入療效的評(píng)價(jià)06無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)霧化吸入評(píng)價(jià)霧化吸入療效的標(biāo)準(zhǔn)A肺部沉積率B藥物療效利用放射性物質(zhì)吸入以計(jì)算不同條件下肺內(nèi)沉積率對(duì)于建立人工氣道的患者，通過(guò)檢測(cè)血或尿的藥物濃度來(lái)反映進(jìn)入肺內(nèi)的藥量在機(jī)械通氣患者中，通過(guò)氣道阻力、肺順應(yīng)性以及內(nèi)源性呼氣末正壓等進(jìn)行評(píng)價(jià)霧化吸入療效監(jiān)測(cè)的推薦意見(jiàn)機(jī)械通氣患者使用支氣管舒張劑，可通過(guò)監(jiān)測(cè)使用前后呼吸力學(xué)的變化來(lái)反映其療效(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見(jiàn)撤機(jī)困難原因呼吸負(fù)荷增加氣道阻力增加：分泌物、氣道損傷彈性阻力增加：肺間質(zhì)水腫呼吸動(dòng)力不足：呼吸肌力下降：特別是慢阻肺患者，曾接受過(guò)有創(chuàng)通氣的慢阻肺患者，急性發(fā)作期再次需要有創(chuàng)通氣的風(fēng)險(xiǎn)大大增高。膈肌功能障礙（呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全）其他間接因素：貧血、白蛋白低等程序化撤機(jī)治療引起急性呼吸衰竭的原發(fā)疾病；通過(guò)檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)判斷脫離呼吸機(jī)的可能性；自主呼吸試驗(yàn)(SBT)：SBT實(shí)施的常用方式：脫離呼吸機(jī)經(jīng)T型管吸氧，氧流量控制在5L/min以下；在應(yīng)用呼吸機(jī)的情況下，采用壓力支持通氣(PSV)，支持壓力選擇7cmH2O，呼氣末正壓不超過(guò)5cmH2O；采用持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)模式，支持壓力5cmH2O。3種方式下SBT的通過(guò)率和撤機(jī)的成功率沒(méi)有差異。SBT時(shí)間30～120min，目前采用60min者多見(jiàn)。4.拔出氣管插管，患者轉(zhuǎn)出ICU或再次氣管插管臨床研究：霧化吸入BUD幫助極重度慢阻肺急性加重患者從機(jī)械通氣中脫機(jī)30%機(jī)械通氣患者常常面臨脫機(jī)困難。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)將面臨并發(fā)癥增加、治療花費(fèi)相關(guān)問(wèn)題。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究，擬探討霧化吸入布地奈德是否能縮短在ICU治療的脫機(jī)困難的GOLD4級(jí)慢阻肺患者的脫機(jī)時(shí)長(zhǎng)，并減少促炎性細(xì)胞因子的釋放。研究共納入55例接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、脫機(jī)困難的GOLD4級(jí)慢阻肺患者，隨機(jī)分為霧化布地奈德組、生理鹽水組，治療7天。兩組患者從入院開(kāi)始，均接受靜脈潑尼松龍30mgqd治療。HashemianSM,MortazE,JamaatiH,etal.Budesonidefacilitatesweaningfrommechanicalventilationindifficult-to-weanverysevereCOPDpatients:Associationwithinflammatorymediatorsandcells[J].JournalofCriticalCare,2018;44:161-167.脫機(jī)困難的GOLD4級(jí)慢阻肺患者(n=55)布地奈德組：BUD0.5mgbid霧化7天（28例）安慰劑組：生理鹽水bid霧化7天（27例）主要終點(diǎn)：脫機(jī)時(shí)間（從分配至BUD或安慰劑組開(kāi)始，到完成拔管結(jié)束）次要終點(diǎn)：呼吸機(jī)的壓力支持、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、炎癥因子水平（治療前、3天、5天）霧化吸入BUD治療極重度慢阻肺急性加重患者

有助于縮短脫機(jī)天數(shù)，降低再插管率相比安慰劑，布地奈德治療可顯著縮短脫機(jī)天數(shù)4.6±1.67.2±2.7P=0.014一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究，擬探討霧化吸入布地奈德是否能縮短在ICU治療的脫機(jī)困難的GOLD4級(jí)慢阻肺患者的脫機(jī)時(shí)長(zhǎng)，并減少促炎性細(xì)胞因子的釋放。結(jié)果顯示：與安慰劑組相比，霧化布地奈德治療顯著降低了機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和再插管率。相比安慰劑，布地奈德治療顯著降低再插管率機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)（天）再插管率（%）P=0.023HashemianSM,MortazE,JamaatiH,etal.Budesonidefacilitatesweaningfrommechanicalventilationindifficult-to-weanverysevereCOPDpatients:Associationwithinflammatorymediatorsandcells[J].JournalofCriticalCare,2018;44:161-167.HashemianSM,

MortazE,JamaatiH,etal.Budesonidefacilitatesweaningfrommechanicalventilationindifficult-to-weanverysevereCOPDpatients:Associationwithinflammatorymediatorsandcells.JournalofCriticalCare.2017Oct31;44:161–167.在脫機(jī)困難的患者中，霧化吸入BUD治療可減少BAL中炎性細(xì)胞因子水平一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、對(duì)照研究，擬探討霧化吸入布地奈德是否能縮短在ICU治療的脫機(jī)困難的GOLD4級(jí)慢阻肺患者的脫機(jī)時(shí)長(zhǎng)，并減少促炎性細(xì)胞因子的釋放。結(jié)果顯示：相對(duì)于無(wú)肺疾病的對(duì)照者，脫機(jī)困難患者BAL中的CXCL8和IL-6顯著升高脫機(jī)困難患者中，BUD治療組BAL中的CXCL8和IL-6在治療后降低，第3天、第5天達(dá)顯著差異（P<0.05）而安慰劑組細(xì)胞因子水平治療前后無(wú)顯著差異無(wú)肺疾病對(duì)照者BUD組治療前0天3天5天與對(duì)照者相比，**p<0.01，***p<0.001與對(duì)照者相比，**p<0.01，***p<0.001IL-6無(wú)肺疾病對(duì)照者BUD組治療前0天3天5天與對(duì)照者相比，**p<0.01，***p<0.001CXCL8與對(duì)照者相比，**p<0.01，***p<0.001霧化吸入BUD治療后相比治療前，可顯著減少BAL中CXCL8和IL-6水平主要內(nèi)容01共識(shí)制定的背景及概況02小容量霧化器03加壓定量吸入器04機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素05霧化吸入療效的評(píng)價(jià)06無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)霧化吸入無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的霧化吸入無(wú)創(chuàng)通氣患者接受霧化吸入時(shí)管路和面罩應(yīng)盡可能地密閉；霧化器宜置于呼氣閥與面罩之間(推薦級(jí)別：D級(jí))15推薦意見(jiàn)與有創(chuàng)正壓通氣類似霧化給藥的終末端輸出率變化可能會(huì)很大（從5%~25%不等）注意吸氣與呼氣壓力霧化器的位置pMDI時(shí)注意要與吸氣同步無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的霧化吸入呼吸機(jī)設(shè)置、位置、吸氣與呼氣壓力的不同對(duì)霧化效率的影響J

Aerosol

Med.

2007;20:(Suppl

1):S85無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的霧化吸入AECOPD合并呼吸衰竭：

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合經(jīng)管道霧化吸入布地奈德治療在慢阻肺急性加重合并II型呼吸衰竭并行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者中，霧化吸入布地奈德與靜脈點(diǎn)滴甲潑尼龍治療效果相似，兩組在呼吸困難評(píng)分及血?dú)夥治龇矫鏌o(wú)顯著差異一項(xiàng)納入60例慢阻肺急性加重伴II型呼吸衰竭患者的研究，隨機(jī)分為布地奈德組和甲潑尼龍組，觀察呼吸困難評(píng)分、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)兩組患者呼吸困難評(píng)分、動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^項(xiàng)目PaO2PaCO2MMRC評(píng)分甲強(qiáng)龍組治療前59.71±15.2477.37±11.833.40±0.50治療3d后68.21±13.45*69.32±9.18*2.60±0.50*治療5d后79.75±14.76*62.00±6.92*1.63±0.49*布地奈德組治療前61.61±9.5178.07±11.953.23±0.43治療3d后69.54±11.60*71.57±9.46*2.43±0.50*治療5d后82.93±12.36*62.39±8.90*1.53±0.51*注：與同組治療前比較，*P＜0.01其他相關(guān)治療——綜合治療囊上分泌物清除氣道濕化治療肺擴(kuò)張治療：Flutter、IS、CPAP肺廓清、引流與排痰早期活動(dòng)（床上與床下）肺康復(fù)…其他新型的呼吸治療技術(shù)提要經(jīng)鼻高流量吸氧（HFNC）：一種新型的氧療方式氣體流量：8-60L/minFiO2：0.21-1.0加溫加濕重要的生理學(xué)效應(yīng)：吸入氣體的溫濕化增加患者的舒適性和耐受性增加分泌物的引流和排除穩(wěn)定吸入氣體的濃度增加通氣效率降低上呼吸道的死腔量PEEP效應(yīng)改善呼吸形式——CHEST2015;148(1):253-261近年來(lái)，關(guān)于經(jīng)鼻高流量氧療文章JAMA2016;315(13):1354-1361.nHF能降低再插管低風(fēng)險(xiǎn)危重癥患者的再插管率NEnglJMed2015;372:2185-96.nHF能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率JAMA

2015;313(23):2331-2339.nHF能預(yù)防胸腹術(shù)后患者呼吸衰竭的發(fā)生，效果不亞于BiPAP治療CritCareMed2015;43:

574-583nHF能降低氣管插管操作時(shí)低氧血癥的發(fā)生IntensiveCareMed

2015;41:1538–1548nHF不能降低嚴(yán)重低氧血癥患者的氣管插管安全AmJRespirCritCareMed2014;190:282–288nHF能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，顯著改善氧合和增加患者舒適性…其他新型的呼吸治療技術(shù)提要俯臥位通氣：改善氣體分布均一性NEnglJMed2013;368:2159-68.仰臥位俯臥位84%67.2%其他新型的呼吸治療技術(shù)提要俯臥位的臨床操作其他新型的呼吸治療技術(shù)提要體外膜式氧合（ECMO）NEnglJMed2011;365:1905-14.其他新型的呼吸治療技術(shù)提要普米克?令舒?簡(jiǎn)明處方資料API【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。建議在其他方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見(jiàn)“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入