化學(xué)事故與應(yīng)急救援（五）醫(yī)院救治53有機(jī)溶劑中毒

第頁(yè)化學(xué)事故與應(yīng)急救援（五）醫(yī)院救治5.3有機(jī)溶劑中毒第五章醫(yī)院救治

第三節(jié)有機(jī)溶劑中毒

有機(jī)溶劑主要指那些可以溶解不溶于水的某些有機(jī)物(如油脂、樹脂、蠟、烴類、染料等)的液體，其本身也均是有機(jī)化合物，常溫常壓下呈液態(tài)存在；在溶解過程中，它與溶質(zhì)的性質(zhì)均互無改變。

一、有機(jī)溶劑種類

這類化合物種類繁多，許多化合物均具有上述性質(zhì)，可被劃入有機(jī)溶劑范疇。目前在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、醫(yī)藥和科研領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的近5種，其中最重要的約1余種，按其化學(xué)結(jié)構(gòu)可大致分為十類。

(1)芳香烴苯、甲苯、二甲苯、乙苯、苯乙烯等。

(2)脂肪烴戊烷、己烷、汽油及各種石油制品等。

(3)脂環(huán)烴環(huán)戊烷、環(huán)己烷、環(huán)己烯、萘烷、松節(jié)油等。

(4)鹵代烴氯苯、二氯苯、二氯甲烷、氯仿、四氯化碳、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、二溴乙烷、二氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯等。

(5)醇類甲醇、乙醇、丙醇、丁醇、苯甲醇、氯乙醇、環(huán)己醇、糠醇等。

(6)醚類甲醚、乙醚、異丙醚、二氯乙醚、1，2-環(huán)氧丙烷、環(huán)氧氯丙烷、二氧六環(huán)、四氫呋喃等。

(7)酯類甲酸酯、乙酸酯、磷酸三鄰甲苯酯(TOCP)、草酸酯、碳酸酯、磷苯二酸酯等。

(8)酮類丙酮、丁酮、戊酮、甲基正丙酮、甲基丁酮、雙丙酮醇、丙酮基丙酮、三甲基環(huán)己烯酮、環(huán)己酮、甲基環(huán)己酮等。

(9)二醇類乙二醇、丙二醇、二噁烷、乙二醇單甲醚、乙二醇單乙醚等。

(10)其他如二硫化碳、吡啶、乙腈、硝基丙烷、糠醛、二甲基甲酰胺等。

有機(jī)溶劑多用作工業(yè)生產(chǎn)及化學(xué)實(shí)驗(yàn)的反應(yīng)介質(zhì)，其次為內(nèi)燃機(jī)燃料、油漆原料及稀釋劑、油墨稀釋劑、清潔去污劑；其他尚有醫(yī)藥化工原料或添加劑原料、萃取劑、脫脂劑、脫蠟劑、防腐劑、殺蟲劑、粘接劑、潤(rùn)滑劑、抗凍劑、冷卻劑等。

二、毒性作用

有機(jī)溶劑由于種類繁多，化學(xué)結(jié)構(gòu)各異，故理化性質(zhì)差異甚大，從衛(wèi)生學(xué)角度著眼，可歸納出以下幾點(diǎn)共性：①常溫常壓下呈液態(tài)，揮發(fā)性強(qiáng)，具有各自獨(dú)特氣味及一定刺激性；②大部分(除酯類、部分鹵烴外)具易燃易爆性；③具合格脂溶性，可經(jīng)皮汲取，易透過血腦屏障。上述共同性質(zhì)也決定有機(jī)溶劑具有兩個(gè)共同毒性。

1.刺激作用

有機(jī)溶劑均具不同程度的皮膚粘膜刺激性，皮膚接觸可出現(xiàn)皸裂、皮炎甚至灼傷；其蒸氣吸入可引起嗆咳、流涕，重者如酯類、酮類、鹵代烴等可引起支氣管炎、肺炎、肺水腫甚至肺出血。

2.麻醉作用

這是有機(jī)溶劑最特別的共同毒性，吸入濃度不高或高濃度吸入之初期，患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物不清、興奮不安、惡心等癥狀，持續(xù)吸入則可引起精神失常、焦躁、抽搐、驚厥、昏迷，往往可因心律紊亂、心肌纖顫或呼吸驟停而死亡。由于此種麻醉癥狀出現(xiàn)甚快，脫離有機(jī)溶劑接觸后恢復(fù)也快，提示癥狀乃有機(jī)溶劑的直接作用引起，而非其代謝產(chǎn)物的繼發(fā)損傷。具體機(jī)制可能與有機(jī)溶劑的高度脂溶性，使之大量聚集于神經(jīng)細(xì)胞及其纖維的磷脂成分中，干擾神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生與傳遞有關(guān)；也有研究認(rèn)為某些有機(jī)溶劑尚可干擾神經(jīng)細(xì)胞的生物氧化過程，而此種干擾是可逆性的。

但除上述共同毒性外，不同的有機(jī)溶劑尚有其特別毒性，如有的神經(jīng)毒性甚強(qiáng)，可引起中毒性腦病、中毒性神經(jīng)病，甚至可導(dǎo)致精神失常；有的可引起中毒性肝病、中毒性腎病、中毒性心肌病等；慢性接觸時(shí)，有的尚可引起再生障礙性貧血(苯等)、癌(多氯聯(lián)苯、四氯化碳等)、致畸致突變(二硫化碳等)等。

三、臨床表現(xiàn)

下面以較典型的有機(jī)溶劑甲苯中毒為基礎(chǔ)，分別介紹一些具有較強(qiáng)的獨(dú)特器官毒性或較常見的有機(jī)溶劑的中毒表現(xiàn)。

1.甲苯

主要由煤焦油分餾或石油裂解制備，是最常用的稀釋劑和溶劑，也是制備其他化學(xué)品如TNT、苯甲酸、TDI、染料等的原料。

皮膚接觸可致皸裂、皮炎；濺入眼內(nèi)可引起紅腫、疼痛、流淚。吸入其蒸氣可引起眩暈、無力、惡心、步態(tài)不穩(wěn)、四肢麻木，重者有意識(shí)障礙、昏迷、抽搐，并有眼結(jié)膜充血、流淚、流涕、咳嗽等粘膜刺激癥狀，甚至可引起化學(xué)性肺炎；高濃度吸入?？烧T發(fā)心律紊亂、傳導(dǎo)阻滯、心室顫抖，甚至心跳驟停。呼出氣及血中測(cè)出甲苯、尿中馬尿酸含量增高，對(duì)診斷有重要提示作用。

2.二硫化碳

多用硫蒸氣與熾烈的木炭反應(yīng)而成，也可從煤焦油分餾而得，主要用于制造粘膠纖維、玻璃紙，也用作溶劑、萃取劑、脫脂劑、殺蟲劑、橡膠加硫促進(jìn)劑或制備四氯化碳等。

皮膚沾染可引起刺痛、麻木甚至皮炎；眼部濺染可引起充血、流淚、畏光、疼痛。吸入CS2蒸氣可出現(xiàn)頭痛、眩暈、乏力、惡心、嘔吐、四肢麻木、站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、視物不清、欣快感、哭笑無常，如酒醉狀，并伴眼及呼吸道粘膜刺激癥狀；較高濃度(＞10mg/m3)吸入可引起極度興奮表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)焦躁、幻覺、極度憤慨、自殺傾向等精神癥狀，繼而進(jìn)展為意識(shí)喪失、抽搐或強(qiáng)直痙攣、昏迷、體溫下降、呼吸循環(huán)衰竭、死亡。前述之精神失常癥狀，是CS2急性中毒很具特征性的表現(xiàn)；呼出氣及血中CS2測(cè)定、尿中CS2代謝產(chǎn)物(如TTCA2-硫代噻唑烷-4-羧酸)的測(cè)定、呼出氣及污染衣物之爛蘿卜味均對(duì)診斷有提示作用。

3.二氯乙烷

目前主要用途為化學(xué)合成原料(如生產(chǎn)氯乙烯單體)、溶劑、粘合劑，也用作紡織、石油、電子工業(yè)的脫脂劑及金屬部件清潔劑、咖啡因萃取劑、汽油防爆劑等。

急性吸入之癥狀與甲苯類似，但呼吸道刺激癥狀較重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、抽搐、死亡，解剖可見有肺水腫存在；病情較牽延者，24～48小時(shí)后可出現(xiàn)肝、腎損害表現(xiàn)，服者尤甚。但近年發(fā)現(xiàn)，連續(xù)超時(shí)工作(天天工作12小時(shí)以上，連續(xù)1～2周以上)可致亞急性中毒，其臨床特點(diǎn)以中毒性腦病為主要表現(xiàn)，病人可迅速昏迷伴有顯然顱內(nèi)壓增高癥狀，且病情常有反復(fù)，死亡率較高。

4.四氯化碳

一般以干燥氯氣通入CS2中在碘的催化下制備而得，工業(yè)生產(chǎn)中主要用以制造二氯二氟甲烷和三氯甲烷，也用作工業(yè)溶劑、清洗劑、脫脂劑、香料浸出劑以及滅火劑、分析試劑等。

吸入高濃度CCl4，可因其激烈麻醉作用而迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐、心室顫抖、呼吸中樞麻痹、死亡。病程較牽延者，除麻醉癥狀外，尚有眼及呼吸道刺激癥狀甚至肺水腫；1～2天后可出現(xiàn)中毒性肝、腎損害表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝、腎功能衰竭，常是此型病人死亡的重要原因；少數(shù)病人尚可并發(fā)四周神經(jīng)病、球后視神經(jīng)炎、腎上腺皮質(zhì)出血等。服30～50ml即可引起嚴(yán)重致死性中毒，尤以肝臟損害表現(xiàn)為特別。

5.汽油

汽油主要由C4～C12的脂肪烴、脂環(huán)烴組成，含有少量芳香烴及硫化物，主要用作內(nèi)燃機(jī)燃料，部分用作溶劑或清洗劑。

吸入其蒸氣可引起麻醉、眼及呼吸道刺激癥狀；高濃度汽油蒸氣吸入可很快引起意識(shí)障礙、譫妄、抽搐、昏迷及腦水腫表現(xiàn)，另可見化學(xué)性肺炎或肺水腫，部分病人還可出現(xiàn)精神癥狀如驚恐不安、幻覺、哭笑無常、癔病樣發(fā)作等。服可引起化學(xué)性胃腸炎、呼吸道炎，而有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血便、咳嗽、胸痛等癥，并合并肝、腎損害。汽油誤吸入肺，可引起化學(xué)性支氣管炎、肺炎、肺水腫、肺出血、滲出性胸膜炎，患者可出現(xiàn)劇烈嗆咳、胸痛、血痰、呼吸急促、紫紺、寒戰(zhàn)、高熱；X線檢查可見肺內(nèi)點(diǎn)片狀浸潤(rùn)性陰影，右下肺多見；各別病人甚至可出現(xiàn)肺出血-腎炎綜合征，預(yù)后較差。

6.甲醇

甲醇是最常用的工業(yè)溶劑，高濃度蒸氣吸入或誤服其液體均可引起嚴(yán)重急性中毒，初時(shí)主要為一般酒醉樣癥狀，經(jīng)12～18小時(shí)埋伏期，待甲醇大量轉(zhuǎn)化為甲酸后，即出現(xiàn)特異性表現(xiàn)，主要為：①中毒性腦病表現(xiàn)，如劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、譫妄、精神癥狀、抽搐、昏迷等；②酸中毒表現(xiàn)，如呼吸深快、脈搏加速、疲乏無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)Kussmaul呼吸、血壓下降；化驗(yàn)可見CO2CP↓、PaCO2↓、HCO3-↓、BE↓、血pH↓、血鉀和陰離子間隙(AG)↑等；③視神經(jīng)損害表現(xiàn)，如視力模糊、畏光、眼痛，繼可出現(xiàn)閃光感、眼前黑點(diǎn)、復(fù)視、視力減退、瞳孔散大、對(duì)光反射減弱、周邊視野縮小等；眼底檢查可見視乳頭充血、視網(wǎng)膜水腫，嚴(yán)重者可見視神經(jīng)萎縮、失明；④其他表現(xiàn)：部分病人可合并急性胰腺炎，甚至心、肝、腎損害及四周神經(jīng)病。吸入中毒者少見有視神經(jīng)損害者，但不管何種途徑，過高劑量攝入皆可很快引起昏迷、呼吸心跳停止、死亡；服30～60ml甲醇即可致死，15ml左右可致失明。及時(shí)測(cè)定血中甲醇及甲酸濃度有助于正確診斷及推斷病情。

四、治療處理

1.處理原則

有機(jī)溶劑急性中毒的處理原則，尤其是群體中毒醫(yī)院救治的運(yùn)作，可參照刺激性氣體中毒節(jié)。由于有機(jī)溶劑激烈的麻醉作用，故在處治過程中尤應(yīng)注意心肺腦復(fù)蘇措施的及時(shí)應(yīng)用。

2.病原治療

(1)特異性解毒治療絕大部分有機(jī)溶劑無特異解毒劑，僅甲醇中毒時(shí)，可投用乙醇與之競(jìng)爭(zhēng)醇脫氫酶，以阻礙甲醇代謝，減少其有毒代謝產(chǎn)物甲醛、甲酸生成。甲醇攝入量不大時(shí)，可服用50％左右乙醇，2～3ml/kg；服量較大者，則可按10ml/kg劑量，以1～5ml/kg/h速度，靜脈滴注乙醇，使血中乙醇濃度維持在22mmol/L(1mg/dl)以上，直至血中甲醇濃度降至6mmol/L(20mg/dl)以下。

(2)非特異性解毒治療可投用各種可強(qiáng)化機(jī)體代謝、排泄、清除或解毒能力的藥物或措施，如給氧，輸注葡萄糖和維生素C、谷胱甘肽、葡萄糖醛酸等。

(3)利尿有利于強(qiáng)化毒物排出，但應(yīng)注意液體出入量平衡，防止低血容量休克發(fā)生。

(4)血液凈化療法血液透析有助于不少有機(jī)溶劑的清除，如醇類、鹵代烴等，但水溶性較低的有機(jī)溶劑，血流灌流的吸附解毒效果似更強(qiáng)。

3.對(duì)癥支持治療

(1)糖皮質(zhì)激素務(wù)應(yīng)及早投用，對(duì)病情稍重者，應(yīng)給予60～80mg地塞米松/日，可連續(xù)使用3～5日。

(2)早期投用細(xì)胞干預(yù)手段如氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑等(參閱解毒及特別治療節(jié))。

(3)納洛酮其化學(xué)結(jié)構(gòu)與許多麻醉劑有不少相似，為極有效的麻醉藥拮抗劑，對(duì)有機(jī)溶劑中毒也同樣適用，十分有利于中毒狀況下循環(huán)功能的維持(可參閱解毒及特別治療節(jié))。

(4)注意維持呼吸功能中樞性呼吸功能衰竭為有機(jī)溶劑中毒常見癥狀，應(yīng)注意及時(shí)投用呼吸興奮劑，如回蘇靈(8mg肌注，而后8～16mg加入250ml液體中靜脈滴注維持)、可拉明(0.25～0.5g皮下或肌肉注射，必要時(shí)可1～2小時(shí)重復(fù)一次)、洛貝林(5～10mg肌肉注射或3mg靜脈注射，必要時(shí)0.5小時(shí)可重復(fù)一次)等，效果不佳者可用呼吸機(jī)維持。

(5)維持循環(huán)系統(tǒng)功能嚴(yán)重的有機(jī)溶劑中毒?？蓪?dǎo)致心律失常甚至心跳驟停，必須要馬上處理，如心房顫抖可用西地蘭(0.4～0.8mg靜脈緩注)、心得安(0.5～1.0mg靜脈緩注)或異搏定(5mg靜脈緩注)等控制；心室顫抖可馬上投用非同步直流電除顫等；心跳驟停者則應(yīng)馬上進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇(參閱危重病人的搶救節(jié))。必須要注意的是不少有機(jī)溶劑中毒時(shí)，心肌對(duì)兒茶酚胺類藥物敏感性甚高，除非心跳驟停，否則應(yīng)慎用腎上腺類藥物，以免誘發(fā)