演示文稿兒童頸椎正常解剖解剖變異

演示文稿兒童頸椎正常解剖解剖變異目前一頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點（優(yōu)選）兒童頸椎正常解剖解剖變異目前二頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點導(dǎo)言臨床兒童頸椎及頸脊髓損傷具有較高的誤診率，而影像學(xué)檢查對于兒童頸椎及頸脊髓損傷的診斷及傷情判斷具有十分重要的意義。由于兒童存在軟骨連接、正常解剖變異及一些特殊的外傷影像學(xué)表現(xiàn)，因此即使對最有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師來說，對兒童頸部外傷作出正確的影像學(xué)診斷也有一定的困難。只有掌握正常胚胎發(fā)育和頸椎解剖知識、兒童頸椎的正常變異以及頭頸部外傷的機制及影像學(xué)表現(xiàn)，放射科醫(yī)師才能對兒童頸部外傷作出正確診斷。目前三頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點

流行病學(xué)意義

脊柱外傷的發(fā)生率為1/10萬--5/10萬，其中超過一半人發(fā)生頸椎骨折。兒童頸椎外傷的發(fā)生率低于成人。由于低年齡組兒童頸椎特殊的解剖學(xué)特點，他們常傷及從枕骨部到頸2、頸3椎體水平的脊柱（上段頸椎）。頸椎損傷伴發(fā)神經(jīng)損傷的風(fēng)險高，其中25-30%還發(fā)生顱腦損傷。目前四頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點頸椎的胚胎發(fā)育及正常解剖寰椎的發(fā)育：寰椎由三個主要的骨性部分組成：前弓和兩個神經(jīng)弓，神經(jīng)弓在兩側(cè)環(huán)繞前弓并在后方融合成后弓。僅20%的兒童出生時前弓即已發(fā)生骨化，一般均在1歲之前形成可見的骨化中心。神經(jīng)弓出現(xiàn)在胚胎的第七周，在7歲之前神經(jīng)弓與前弓融合，發(fā)生融合之前的間隙可能被誤認(rèn)為是骨折。兩側(cè)神經(jīng)弓之間的融合一般發(fā)生在3歲之前。偶爾也會出現(xiàn)前弓骨化中心不發(fā)育，而由神經(jīng)弓在前方直接融合的病例。這種融合異常與骨折的區(qū)別在于邊緣有硬化線。目前五頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點樞椎的發(fā)育：在出生時，樞椎有四個骨化中心：兩個神經(jīng)弓的骨化中心，一個椎體的骨化中心以及一個齒突的骨化中心。齒突的骨化中心是由胚胎第七個月時兩個分離的骨化中心融合而成。在3-6歲時齒突頂部出現(xiàn)次級骨化中心，12歲時融合。在3-6歲時，齒突與樞椎椎體融合。兒童直到11歲時，齒突與樞椎的融合線或者軟骨聯(lián)合的遺跡仍可能見到，并可能與骨折線相混淆。神經(jīng)弓在2-3歲時在后方互相融合，3-6歲時與齒突在前方融合。目前六頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前七頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點頸3—頸7的發(fā)育可以作為一個整體來討論，因為它們表現(xiàn)為相同的發(fā)育模式。都是由三部分構(gòu)成：由單個的骨化中心發(fā)育而來的頸椎體以及兩個神經(jīng)弓。兩橫突尖和棘突尖可以看到次級骨化中心，一般到二十多歲時才完全融合，影像表現(xiàn)類似骨折。

次級骨化中心也出現(xiàn)在頸椎椎體的上下關(guān)節(jié)突，直到成人早期仍不融合。目前八頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前九頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點顱骨與頸椎的韌帶連接

熟悉有關(guān)顱骨與頸椎韌帶連接的解剖知識，對于理解頸椎損傷的機制非常重要。目前十頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點兒童與成人頸椎的比較

兒童頸椎的損傷通常發(fā)生于從枕部到頸3椎體的上部頸椎，其原因如下：把頸椎運動視為杠桿運動，兒童頸椎運動的支點在頸2-頸3椎體水平，而成人是在頸5-頸6水平。兒童韌帶松弛，關(guān)節(jié)較淺，棘突未發(fā)育完全以及椎體前部生理性楔變，使兒童未發(fā)育成熟的脊柱活動度較成人高，以上因素導(dǎo)致外傷時扭力矩高以及剪力作用于頸1-頸2椎體區(qū)域。齒突的不完全骨化、相對較大的頭部以及力弱的頸部肌肉，是兒童頸椎不穩(wěn)的其它因素。目前十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點影像學(xué)檢查方法X線攝影：應(yīng)包括側(cè)位像、正位像及齒狀突開口位像，必要時加照后仰及前曲位像。

部分學(xué)者認(rèn)為頸椎常規(guī)放射學(xué)檢查僅照頸椎側(cè)位片，即可對大部分頸椎損傷做出診斷，而研究發(fā)現(xiàn)頸椎側(cè)位片的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為84%、74%和80%，而加攝正位片和齒狀突開口位片后則分別提高到93%、80%和87%。

目前十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點CT掃描：對頸椎的精細(xì)結(jié)構(gòu)顯示良好，在顯示骨折及骨損傷的范圍及程度方面優(yōu)于磁共振掃描。多層CT掃描的優(yōu)點：在很短的時間內(nèi)就可以完成掃描，并可進(jìn)行薄層掃描，這就增加了圖像的空間分辨率，并減少了對患者制動的要求，并可進(jìn)行三維重建。MR掃描：對于脊柱損傷伴發(fā)的脊髓損傷的診斷特別有幫助，并增強了對硬膜外及脊柱韌帶群病變的診斷水平。目前十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點兒童頸椎正常放射學(xué)參考值寰齒間距：

寰齒間距是指齒突前面與寰椎前結(jié)節(jié)后面之間的距離。這個距離應(yīng)小于5mm。正常成人寰齒間距一般為3mm。寰齒間距正常的外傷患者，其寰椎橫韌帶及翼狀韌帶是完整的。寰齒間距超出5mm，表明頸椎不穩(wěn)定，可疑為韌帶的斷裂。目前二十頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點寰椎側(cè)塊與樞椎齒突間距Jefferson崩裂骨折時在頸椎張口正位像上可以看到寰椎側(cè)塊與樞椎齒突間距增寬。

4歲以前兒童寰椎側(cè)塊與樞椎齒突間距在6mm以下都應(yīng)視為正常。目前二十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前二十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點兒童頸2—頸4椎體可以存在正常的生理性脫位。在某些病歷當(dāng)中，脫位顯著以致與真正的外傷造成的結(jié)果類似。

研究表明，46%的8歲以下的兒童存在頸2椎體的假性半脫位。目前二十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點棘突椎板線（椎管后線）：是從頸1棘突前緣向下至頸3棘突前緣的連線。頸1-頸3棘突的前緣在側(cè)位片上應(yīng)對齊，前后移位不應(yīng)超過1mm；如果移位超過2mm，就可能是外傷所致。棘突椎板線的異常測量結(jié)果常常提示頸2椎體的移位（“懸吊骨折”）目前二十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點

26%的6-8歲之間兒童的棘突的二次骨化中心及頸椎未融合的關(guān)節(jié)突可能被誤認(rèn)為骨折。兒童在平片上可以看到齒突尖的骨骺，不應(yīng)誤認(rèn)為是骨折。急性骨折與骨骺的區(qū)別在于骨折線是不規(guī)則的，無硬化，并且可以出現(xiàn)在任何位置。目前二十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點在幼兒時期，頸椎呈橢圓形，隨著年齡增長，頸椎呈矩形的改變。兒童頸椎前部3mm以內(nèi)的輕度生理性楔變，應(yīng)與壓縮性骨折相區(qū)別。這種楔變在頸3椎體特別顯著。兒童椎前間隙在6mm以下是正常的。在呼氣時，兒童椎前軟組織增厚是正常現(xiàn)象。目前二十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前二十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點兒童頸椎損傷的類型及影像學(xué)表現(xiàn)放射學(xué)檢查無異常的頸髓損傷（SCIWORA)

是指傳統(tǒng)X線頸椎平片檢查及CT檢查頸椎無異常的單純頸髓損傷。目前二十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點這一類型損傷的原因可能和脊柱與脊髓的彈性不同有關(guān)：韌帶變形時，彈性較差的脊髓更易損傷。

另一可能的原因是頸髓缺血，而頸髓缺血是血管直接損傷或脊髓實質(zhì)的低灌注的結(jié)果。平片檢查無異常發(fā)現(xiàn)而臨床表現(xiàn)明顯的患者應(yīng)進(jìn)行MR檢查，以確定有無脊髓損傷。頸髓損傷的程度決定了患者的預(yù)后。目前二十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前三十頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前三十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點枕骨-寰椎損傷此類損傷通常致命，即使存活，也常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。寰枕關(guān)節(jié)脫位并不常見，但在兒童的發(fā)生率是成人的3.5倍。兒童易于發(fā)生此種損傷，與兒童的枕髁較小及寰枕關(guān)節(jié)呈水平位有關(guān)。寰枕關(guān)節(jié)損傷的影像診斷是以寰椎上方的枕骨的活動度增大及二者之間距離的增寬為基礎(chǔ)。目前三十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點平片側(cè)位像表現(xiàn)：枕髁與寰椎上關(guān)節(jié)面之間的距離超過5mm高度提示存在寰枕關(guān)節(jié)損傷的可能性。枕底-齒突線：即沿枕骨基底自然弧度經(jīng)枕骨髁前緣向下，與齒突前緣劃一條連續(xù)弧線作為枕、環(huán)、樞側(cè)位標(biāo)志線。斜坡-齒突線：即沿枕骨斜坡自然弧度經(jīng)枕大孔前緣向下，與齒突后緣劃一連續(xù)的弧線作為側(cè)位標(biāo)志線。目前三十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前三十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點在環(huán)齒間距正常情況下,如此線分離錯位,則上段前移為環(huán)枕前脫位,后移為后脫位。環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位時此線亦錯開,但環(huán)齒間隙必然增寬。正常成人枕骨基底部與齒突尖間的距離應(yīng)小于12mm，并且從樞椎體后面向上至枕骨基底部的連線也應(yīng)該在12mm范圍內(nèi)。目前三十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點寰枕關(guān)節(jié)損傷時還常伴發(fā)腦干與高位頸髓的損傷以及椎前軟組織腫脹。

寰枕關(guān)節(jié)損傷時，伴發(fā)枕髁骨折罕見，除非單側(cè)，否則患者多不能存活，多層CT重建可以清晰顯示這些骨折。目前三十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點寰椎骨折Jefferson崩裂骨折，是在軸位上施加的外力所致，暴力通過枕髁直達(dá)寰椎側(cè)塊。骨折通常發(fā)生于寰椎的前弓及后弓。目前三十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前三十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前三十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點在齒突開口位照片上，齒突與雙側(cè)寰椎側(cè)塊之間距離不等。

寰椎側(cè)塊與樞椎齒突之間的距離增寬，這一距離超過6mm就提示伴寰椎橫韌帶的斷裂。在頸椎側(cè)位平片及矢狀二維重建CT掃描圖像上顯示的椎管前后徑的減小常提示頸髓損傷的存在。也可能僅出現(xiàn)寰椎前弓或后弓的單獨骨折而無韌帶的損傷。目前四十頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點寰樞椎的損傷

寰樞椎損傷后可以出現(xiàn)外傷性韌帶的斷裂、關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位及齒突分離。在正常情況下頸椎做旋轉(zhuǎn)運動時，寰枕關(guān)節(jié)很少發(fā)生旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)主要發(fā)生在寰樞關(guān)節(jié)。頸椎的旋轉(zhuǎn)超出生理限度時，齒突可能會損傷頸髓及鄰近結(jié)構(gòu)，例如椎動脈。目前四十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前四十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位是造成斜頸的原因，既可以是外傷的結(jié)果，也可以是先天發(fā)育異常所致。寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位可伴有或不伴有寰椎的脫位。在寰椎脫位時，會出現(xiàn)寰椎側(cè)塊相對于樞椎的前脫位。并且寰椎與樞椎的對線不良更加顯著，齒突前間隙的增寬。單純寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位時，寰齒間隙（ADI）無增寬。目前四十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前四十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前四十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前四十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定癥：頸1與頸2之間的正常旋轉(zhuǎn)受限，并且寰樞椎之間的異常關(guān)聯(lián)被固定。是臨床持續(xù)性斜頸的原因之一，是一種不常被想到的不穩(wěn)定型創(chuàng)傷,其特點是環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)是持久的，環(huán)椎固定在樞椎上,運動時,環(huán)椎與樞椎后弓作為一個單位而運動。這種環(huán)樞關(guān)節(jié)的損傷可以有脫位，也可以無脫位。有脫位者為環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位,而無脫位者為單純環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定癥。此病病因不明，可能為韌帶撕裂嵌入，或早期因關(guān)節(jié)囊和滑膜組織腫脹肌肉痙攣妨礙了復(fù)位，日久因位置異常致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變而發(fā)生固定。目前四十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點可疑存在寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定癥的患者，應(yīng)進(jìn)行動態(tài)CT檢查，以顯示寰樞椎是否固定為一體。動態(tài)CT檢查，首先在患者休息時進(jìn)行一組掃描，然后在患者頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時，再重復(fù)一組掃描。寰樞椎固定時，寰樞椎成為一體，不能獨立旋轉(zhuǎn)。一些研究人員提倡在一般麻醉的情況下行動態(tài)CT掃描，以促使患者肌肉放松，有利于作出診斷。目前四十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點Fielding和Hawkins將寰樞椎的旋轉(zhuǎn)半脫位分為四個類型：Ⅰ型，也是最常見的類型，表現(xiàn)為寰椎無脫位。Ⅱ型，表現(xiàn)為寰椎3-5mm的前脫位，伴隨有寰椎橫韌帶的異常。目前四十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點Ⅲ型，表現(xiàn)為寰椎向前脫位超過5mm，并伴有寰椎橫韌帶及翼狀韌帶的撕裂。Ⅳ型，是較少見的類型，表現(xiàn)為寰椎的后脫位。目前五十頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前五十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前五十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前五十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點齒突骨折7歲以下兒童齒突骨折最常發(fā)生在軟骨結(jié)合部。兒童軟骨聯(lián)合位于齒突下部供血血管水平下方。兒童發(fā)生在這一部位的骨折通常不伴有任何并發(fā)癥而痊愈，而在成人常伴有典型的并發(fā)癥，例如骨折不愈合及假關(guān)節(jié)形成。目前五十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點頸椎側(cè)位像通常可以顯示骨折及相關(guān)的椎前軟組織腫脹。齒突通常向前脫位，并伴有向后傾斜。行CT掃描時，由于骨折通常發(fā)生在軸面上，因此為了清晰顯示病變，應(yīng)進(jìn)行CT矢狀及冠狀位重建。目前五十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前五十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前五十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點目前五十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十六點樞椎的外傷性脫位（懸吊骨折）指發(fā)生于第2頸椎椎弓根部的骨折,暴力方向多來自下頜部,以致造成頭頸部突然仰伸而致頸2椎弓部形成強大剪應(yīng)力所致,多見于被絞刑者,故名Hangman骨折。這一骨折常常出現(xiàn)在幼兒，但比寰椎及齒突骨折少見。懸吊骨折時可見頸2椎體相對于頸3椎體