2018醫(yī)院質量及安全控制指標體系

技術資料專業(yè)整理技術資料專業(yè)整理附件2： 天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質量與安全控制指標體系一、總體目標（一）以衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》為基本標準，確定我院質量總體目標。（二）第一章至第六章質量目標達標率：C90%、B60%、AC100%、B≥70%、A≥20%。（三）第七章日常統(tǒng)計學評價：各項指標中各個項目質量目標達標率符合相關規(guī)定。二、醫(yī)院質量與安全控制指標體系根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準）指標和監(jiān)測指標，將各章節(jié)質量與安全管理相關指標進行了收集、整理和匯總，設立我院質量與安全控制指標體系，指標分為以下九類：醫(yī)院運行評價指標醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標21數(shù)、平均住院日、平均住院費用平均住院日與平均住院費用麻醉質量監(jiān)測指標手術后并發(fā)癥與患者安全指標單病種質量指標重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標急診質量監(jiān)測指標合理使用抗菌藥物質量監(jiān)測指標9.血液透析室質量監(jiān)測指標（一）醫(yī)院運行評價指標（質量與安全目標）效率指標出院患者平均住院日≤10內科一病區(qū)≤1010106.36.5ICU≤6.514天,外科一病區(qū)≤8.510116.24.36.48擇期手術術前平均住院日（天）≤33.病床使用率≤90%（85—90%）病床周轉次數(shù)≥2.5費用指標門診人均費用合理住院醫(yī)療人均費用合理醫(yī)療質量指標100%入院與出院診斷符合率≥95％治愈好轉率≥90％急危重癥搶救成功率≥85％住院患者死亡率≤4.0‰臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60％100%醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥15住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）住院環(huán)節(jié)病歷優(yōu)級率≥90%門診病歷合格率≥90%門診處方合格率≥95%7100％各種檢查申請單合格率≥90%100％100%100%30100%出院患者隨訪率≥80%院內急會診到位時間≤10住院手術死亡率≤0.28‰手術前后診斷符合率≥90％100%30.麻醉死亡率≤0.02％產后出血率＜5%圍產兒死亡率＜15‰清潔手術切口甲級愈合率≥97％醫(yī)技指標CT70%X70％100%臨床路徑與單病種管理符合臨床路徑標準的患者入組率≥50%入組后完成率≥70%臨床路徑管理病種平均住院日較實施病種管理前縮短或合理臨床路徑管理病種單病種總費用增幅同比持平或合理臨床路徑管理病種治愈及好轉率同比上升或合理42.3043.并發(fā)癥比例下降或合理非計劃再次手術比例下降或合理住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求藥品使用指標醫(yī)院抗菌藥物品種≤35藥品收入占業(yè)務總收入≤25%60%（各科另有指標）20%（各科另有指標）40DDDS（另有指標）51.I30%（使用≤24小時（各科另有指標）100%（302）臨床用血管理開展成分輸血比例≥90％100%醫(yī)院感染管理無菌切口感染率≤1.5％100%醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％0醫(yī)院感染現(xiàn)患調查核查率≥96%全員手衛(wèi)生依從性≥80％、洗手方法正確率≥95%100%100％護理服務指標基礎護理合格率（合格分≥12）100％特、一級護理合格率≥90%危重患者護理合格率（合格分≥90）≥85％年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0年護理事故發(fā)生次數(shù)0優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥60%100%100%服務指標門診掛號、繳費、取藥等候時間≤10急診留觀時間≤72職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥90％職工對醫(yī)院行風總體評價滿意度≥90％職工對院務公開滿意度≥90％職工對醫(yī)院職能科室滿意度≥90％患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技科室服務滿意度≥90％患者、醫(yī)師與護理人員對藥劑科服務滿意度≥90％患者、職工對醫(yī)院后勤保障部門服務滿意度≥90％患者、職工對醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生、秩序的滿意度≥90％已出院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％門診患者滿意度≥90％住院患者治療膳食就餐率≥60%職工對醫(yī)院飯?zhí)梅諠M意率≥90%安全生產指標100％100%100％100%100%100%100%100%以下科室除以上相關質量目標外，另加：麻醉科、手術室100%100%100%100%100%。100%。麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%100%

麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%放射科疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%誤診率≤2％3.X線報告單質量合格率95％當準確；④填寫認真；⑤字跡清晰；⑥簽字、蓋章清晰無誤。有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。設備運行完好率在95%以上。6.X線片保管達標100％標準：①索引完整、準確；②查閱制度嚴格執(zhí)行；③無丟失7.X40％，8100％要求：大型設備MRI）檢查結果時間≤48230患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務滿意度≥90%和確認“危急值”100%功能檢查科超聲診斷與臨床診斷符合率≥90％超聲定性、定位診斷符合率≥90％心電診斷與臨床診斷符合率≥90％心電圖圖像優(yōu)良率≥95％100％標準：無漏項，無錯誤，無涂改，簽名清楚。6.發(fā)報告及時率100％要求：門診常規(guī)心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項自檢查結束至出具報告時間≤3030分鐘?；颊?、醫(yī)師、護理人員對功能檢查科服務滿意度≥90%和確認“危急值”100%檢驗科驗中心組織的室間質評活動，成績合格。檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%（要求：生化、免疫急查項目≤214尿、便急查開始到出具報告時間≤301周時間。）100%規(guī)范操作合格率≥95%項目比對≥95%相關人員對化學危險品制度和預案的知曉率≥95%患者、醫(yī)師、護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%和確認“危急值”100%輸血科輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%100%100%100%100%6100％血液報廢率≤0.3％患者、醫(yī)師、護理人員對輸血科服務滿意度≥90%病理科病理與臨床主要診斷符合率≥90％常規(guī)診斷報告準確率≥97%590%病理報告書內容與格式書寫合格率≥90%標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%常規(guī)切片的優(yōu)良率≥95%石蠟切片診斷準確率≥95%患者、醫(yī)師、護理人員對病理科服務滿意度≥90%高壓氧室空氣加壓艙內氧濃度∠23%100%0按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗100%供應室100%100%處理后待滅菌物品合格率﹥98%“兩下”（下收、下送）100%臨床、醫(yī)技科室對供應室服務滿意度≥90%6100%要求：按相關采購制度做好驗收，各項記錄齊全。門診100％門診日志登記合格率≥90%門診病歷書寫合格率≥90%處方合格率≥95%申請單書寫合格率≥90%100%計量器具（體溫計、血壓計、體重計等）100%100%預約診療率≥20急診科危重病人搶救成功率≥80％留觀病歷甲級率≥90％，無不及格病歷門診處方合格率≥95％門診病歷書寫格式合格率≥90％申請單書寫合格率≥90%100％24100％100%急診留觀時間≤72嚴重外傷（術）3070%30（兒科、麻醉科等科室或專業(yè)組）專科會診患者≥80%急診患者抗菌藥物處方比例∠40%100%100%急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%100%藥劑科處方正確執(zhí)行核對程序≥95%特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性）規(guī)定，符合率≥95%高危藥品（高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）規(guī)或多劑型藥品），一"警示標識"，符合率≥95%。定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率≥99.8%100%100%100%調劑室年出門差錯率≤0.01%100（其中自費處方≥20）和30份出院病歷進行點評25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點50采購抗菌藥物品種≤35抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項）：住院患者抗菌藥物使用率∠60%門診患者抗菌藥物處方比例∠20%急診患者抗菌藥物處方比例∠40%40DDDs85%藥品品種集中招標采購率≥80％（其中自治區(qū)規(guī)定列入招標采購范圍藥品實行率100%）100%要求：按相關采購制度做好驗收，各項記錄齊全。16.藥品報廢率≤0.2％病人取藥等候時間≤10患者、醫(yī)師、護理人員對藥劑科服務滿意度≥90%體檢部100%100%醫(yī)保和物價管理辦抽查在院病歷：月·5抽查出院病歷：月·54100%投訴（醫(yī)保、物價）100%100%100%住院收費處掛號、收費等候時間≤10100%處方錯漏收費、差錯率≤2％100％職能科室質量管理目標職能科室共同質量管理目標：1．完成政府指令性任務100%手衛(wèi)生依從性≥60%員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥95%醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80%科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%責”、“醫(yī)院的規(guī)劃目標”、“本部門、本科室的計劃任務”培訓100%、考核合格率≥90%衛(wèi)生技術人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥95%進措施，完成率≥95%綜合滿意度≥90%黨辦（每年≥2）100%、考核合格率≥90%100率≥90%100%100％100100％100％100%100%院辦80%（考核。100％100％100％100%100%100%100%100%"三重一大"（重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用）信息”公布及時率100人事科按要求組織“相關管理人員接受培訓”人數(shù)≥80%100％100％100％100％6.崗前培訓率100%，合格率≥95%醫(yī)務科在崗的衛(wèi)技人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%在崗的衛(wèi)技人員“三基”考核（合格分≥80合格分≥90）合格率≥95%新員工崗前培訓和住院醫(yī)師病歷書寫考核合格率≥95%對輸血不良反應評價結果（會同輸血科）100%100%、考核合格率≥90%。容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率＞85%100格率≥95%100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%衛(wèi)技人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥90%100%100%100%年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%100%醫(yī)療質量安全事件報告率≥90%100%院內急會診到位時間≤1075%醫(yī)患糾紛協(xié)調辦100%98%以上醫(yī)療糾紛投訴向有關領導及上級衛(wèi)生行政部門報案及時率100%護理部在崗的護理人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%在崗的護理人員“三基”考核（合格分≥80合格分≥90）合格率≥95%護理人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥90%100格率≥95%100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%緊急情況下人力資源調配機動護士占護士總數(shù)≥16.6%100%、考核合格率≥80%開展優(yōu)質護理病房數(shù)≥60%對護士“績效考核方案查詢途徑”培訓率100%、考核合格率≥80%年度目標達標率≥95％100％醫(yī)院感染管理科0院內感染發(fā)病率≤10％院內感染漏報率≤10％醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查實查率≥96%控制院內感染各項指標達到部頒的衛(wèi)生學標準100%、考核合格率≥95%100合格率≥95%100%100%醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性≥80100%）質管辦100％100%100%100%100%宣傳科100%醫(yī)政工作信息公報及時率≥95%取證（拍照/錄像等）100%對院內各科室宣傳員宣傳知識/技能培訓率≥95%信息科100％（特殊除外）100%100%100%（監(jiān)控安全有效）對相關的“應急預案與流程”培訓率100%100%100%病案科7100%督導“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95%100%、考核合格率≥95%100%100%。預防保健科100%100%、考核合格率≥95%100%特殊工種（科室）100%門診部門診處方合格率≥95％門診病歷書寫格式合格率≥90％100％100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%、知曉率≥90%采血、收費、發(fā)藥窗口等候時間≤10護理工作滿意度≥95%總務科100%、考核合格率≥95%100%樹木、花草、盆景成活率≥95％100%100%100%100%醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定，環(huán)境保潔無害化符合率100%（無環(huán)保安全事故）100%供應、使用等，各項記錄齊全。100%財務科100%、考核合格率≥95%處方錯漏收費、差錯率≤2％100％。100％100％100％100%100%掛號、收費等候時間≤10100%績效工資核算準確率≥95%內部審計科責”、“醫(yī)院的規(guī)劃目標”、“本部門、本科室的計劃任務”培訓100%、考核合格率≥90%100％100％設備科100%、考核合格率≥95%醫(yī)療設備完好率≥80％，100%100％急搶修隨叫隨到，特殊除外。5100％晰、帳物相符、完整準確。50100%100%7100%要求：有計量檢測合格標志，在有效期內100%100%100%100%客戶服務部100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%首訴負責制（醫(yī)療糾紛處理、患者及員工投訴）100%100%100%100％保衛(wèi)科100%、考核合格率≥95%。100％（至少每年一次），100％。0消防通道通暢，消防器材（滅火器、消防栓）完好。特殊部門進行消防演練每年至少一次。100%。0100%100%監(jiān)察室方面的情況。院規(guī)章制度行為，提出監(jiān)察建議或決定及時合理。職工、患者投訴事件處理或轉移及時，保持記錄。（二）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（第七章一）1.資源配置開放床位。全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（人數(shù)）。2.工作質量年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。年住院患者入院、出