2018醫(yī)院質(zhì)量及安全控制指標(biāo)體系

技術(shù)資料專(zhuān)業(yè)整理技術(shù)資料專(zhuān)業(yè)整理附件2： 天等縣人民醫(yī)院2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系一、總體目標(biāo)（一）以衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》為基本標(biāo)準(zhǔn)，確定我院質(zhì)量總體目標(biāo)。（二）第一章至第六章質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：C90%、B60%、AC100%、B≥70%、A≥20%。（三）第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：各項(xiàng)指標(biāo)中各個(gè)項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)達(dá)標(biāo)率符合相關(guān)規(guī)定。二、醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)）指標(biāo)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，將各章節(jié)質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了收集、整理和匯總，設(shè)立我院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系，指標(biāo)分為以下九類(lèi)：醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)21數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用平均住院日與平均住院費(fèi)用麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理使用抗菌藥物質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)9.血液透析室質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）醫(yī)院運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）效率指標(biāo)出院患者平均住院日≤10內(nèi)科一病區(qū)≤1010106.36.5ICU≤6.514天,外科一病區(qū)≤8.510116.24.36.48擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日（天）≤33.病床使用率≤90%（85—90%）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥2.5費(fèi)用指標(biāo)門(mén)診人均費(fèi)用合理住院醫(yī)療人均費(fèi)用合理醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)100%入院與出院診斷符合率≥95％治愈好轉(zhuǎn)率≥90％急危重癥搶救成功率≥85％住院患者死亡率≤4.0‰臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60％100%醫(yī)療安全不良事件每百?gòu)埓材陥?bào)告≥15住院終末病歷甲級(jí)率（二級(jí)質(zhì)控）≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）住院環(huán)節(jié)病歷優(yōu)級(jí)率≥90%門(mén)診病歷合格率≥90%門(mén)診處方合格率≥95%7100％各種檢查申請(qǐng)單合格率≥90%100％100%100%30100%出院患者隨訪率≥80%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10住院手術(shù)死亡率≤0.28‰手術(shù)前后診斷符合率≥90％100%30.麻醉死亡率≤0.02％產(chǎn)后出血率＜5%圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％醫(yī)技指標(biāo)CT70%X70％100%臨床路徑與單病種管理符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥50%入組后完成率≥70%臨床路徑管理病種平均住院日較實(shí)施病種管理前縮短或合理臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅同比持平或合理臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率同比上升或合理42.3043.并發(fā)癥比例下降或合理非計(jì)劃再次手術(shù)比例下降或合理住院?jiǎn)尾》N管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求藥品使用指標(biāo)醫(yī)院抗菌藥物品種≤35藥品收入占業(yè)務(wù)總收入≤25%60%（各科另有指標(biāo)）20%（各科另有指標(biāo)）40DDDS（另有指標(biāo)）51.I30%（使用≤24小時(shí)（各科另有指標(biāo)）100%（302）臨床用血管理開(kāi)展成分輸血比例≥90％100%醫(yī)院感染管理無(wú)菌切口感染率≤1.5％100%醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％0醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查核查率≥96%全員手衛(wèi)生依從性≥80％、洗手方法正確率≥95%100%100％護(hù)理服務(wù)指標(biāo)基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格分≥12）100％特、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%危重患者護(hù)理合格率（合格分≥90）≥85％年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥60%100%100%服務(wù)指標(biāo)門(mén)診掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥等候時(shí)間≤10急診留觀時(shí)間≤72職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度≥90％職工對(duì)醫(yī)院行風(fēng)總體評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度≥90％職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿(mǎn)意度≥90％職工對(duì)醫(yī)院職能科室滿(mǎn)意度≥90％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)技科室服務(wù)滿(mǎn)意度≥90％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥劑科服務(wù)滿(mǎn)意度≥90％患者、職工對(duì)醫(yī)院后勤保障部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度≥90％患者、職工對(duì)醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生、秩序的滿(mǎn)意度≥90％已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度≥90％門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90％住院患者治療膳食就餐率≥60%職工對(duì)醫(yī)院飯?zhí)梅?wù)滿(mǎn)意率≥90%安全生產(chǎn)指標(biāo)100％100%100％100%100%100%100%100%以下科室除以上相關(guān)質(zhì)量目標(biāo)外，另加：麻醉科、手術(shù)室100%100%100%100%100%。100%。麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%100%

麻醉醫(yī)師對(duì)過(guò)程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%放射科疑難病例分析與讀片會(huì)覆蓋科室人員≥80%誤診率≤2％3.X線報(bào)告單質(zhì)量合格率95％當(dāng)準(zhǔn)確；④填寫(xiě)認(rèn)真；⑤字跡清晰；⑥簽字、蓋章清晰無(wú)誤。有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。6.X線片保管達(dá)標(biāo)100％標(biāo)準(zhǔn)：①索引完整、準(zhǔn)確；②查閱制度嚴(yán)格執(zhí)行；③無(wú)丟失7.X40％，8100％要求：大型設(shè)備MRI）檢查結(jié)果時(shí)間≤48230患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%和確認(rèn)“危急值”100%功能檢查科超聲診斷與臨床診斷符合率≥90％超聲定性、定位診斷符合率≥90％心電診斷與臨床診斷符合率≥90％心電圖圖像優(yōu)良率≥95％100％標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)漏項(xiàng)，無(wú)錯(cuò)誤，無(wú)涂改，簽名清楚。6.發(fā)報(bào)告及時(shí)率100％要求：門(mén)診常規(guī)心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項(xiàng)自檢查結(jié)束至出具報(bào)告時(shí)間≤3030分鐘?；颊?、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)功能檢查科服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%和確認(rèn)“危急值”100%檢驗(yàn)科驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)合格。檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿(mǎn)足臨床診療的需求，時(shí)限符合率≥90%（要求：生化、免疫急查項(xiàng)目≤214尿、便急查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間≤301周時(shí)間。）100%規(guī)范操作合格率≥95%項(xiàng)目比對(duì)≥95%相關(guān)人員對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品制度和預(yù)案的知曉率≥95%患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%和確認(rèn)“危急值”100%輸血科輸血科人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%100%100%100%100%6100％血液報(bào)廢率≤0.3％患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血科服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%病理科病理與臨床主要診斷符合率≥90％常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%590%病理報(bào)告書(shū)內(nèi)容與格式書(shū)寫(xiě)合格率≥90%標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%常規(guī)切片的優(yōu)良率≥95%石蠟切片診斷準(zhǔn)確率≥95%患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)病理科服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%高壓氧室空氣加壓艙內(nèi)氧濃度∠23%100%0按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)100%供應(yīng)室100%100%處理后待滅菌物品合格率﹥98%“兩下”（下收、下送）100%臨床、醫(yī)技科室對(duì)供應(yīng)室服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%6100%要求：按相關(guān)采購(gòu)制度做好驗(yàn)收，各項(xiàng)記錄齊全。門(mén)診100％門(mén)診日志登記合格率≥90%門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%處方合格率≥95%申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率≥90%100%計(jì)量器具（體溫計(jì)、血壓計(jì)、體重計(jì)等）100%100%預(yù)約診療率≥20急診科危重病人搶救成功率≥80％留觀病歷甲級(jí)率≥90％，無(wú)不及格病歷門(mén)診處方合格率≥95％門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90％申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率≥90%100％24100％100%急診留觀時(shí)間≤72嚴(yán)重外傷（術(shù)）3070%30（兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診患者≥80%急診患者抗菌藥物處方比例∠40%100%100%急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%100%藥劑科處方正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性）規(guī)定，符合率≥95%高危藥品（高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）規(guī)或多劑型藥品），一"警示標(biāo)識(shí)"，符合率≥95%。定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率≥99.8%100%100%100%調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率≤0.01%100（其中自費(fèi)處方≥20）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)50采購(gòu)抗菌藥物品種≤35抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)）：住院患者抗菌藥物使用率∠60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例∠20%急診患者抗菌藥物處方比例∠40%40DDDs85%藥品品種集中招標(biāo)采購(gòu)率≥80％（其中自治區(qū)規(guī)定列入招標(biāo)采購(gòu)范圍藥品實(shí)行率100%）100%要求：按相關(guān)采購(gòu)制度做好驗(yàn)收，各項(xiàng)記錄齊全。16.藥品報(bào)廢率≤0.2％病人取藥等候時(shí)間≤10患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥劑科服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%體檢部100%100%醫(yī)保和物價(jià)管理辦抽查在院病歷：月·5抽查出院病歷：月·54100%投訴（醫(yī)保、物價(jià)）100%100%100%住院收費(fèi)處掛號(hào)、收費(fèi)等候時(shí)間≤10100%處方錯(cuò)漏收費(fèi)、差錯(cuò)率≤2％100％職能科室質(zhì)量管理目標(biāo)職能科室共同質(zhì)量管理目標(biāo)：1．完成政府指令性任務(wù)100%手衛(wèi)生依從性≥60%員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%科室員工對(duì)本科室主要目標(biāo)知曉率≥80%責(zé)”、“醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)”、“本部門(mén)、本科室的計(jì)劃任務(wù)”培訓(xùn)100%、考核合格率≥90%衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%進(jìn)措施，完成率≥95%綜合滿(mǎn)意度≥90%黨辦（每年≥2）100%、考核合格率≥90%100率≥90%100%100％100100％100％100%100%院辦80%（考核。100％100％100％100%100%100%100%100%"三重一大"（重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用）信息”公布及時(shí)率100人事科按要求組織“相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)”人數(shù)≥80%100％100％100％100％6.崗前培訓(xùn)率100%，合格率≥95%醫(yī)務(wù)科在崗的衛(wèi)技人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%在崗的衛(wèi)技人員“三基”考核（合格分≥80合格分≥90）合格率≥95%新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率≥95%對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果（會(huì)同輸血科）100%100%、考核合格率≥90%。容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率＞85%100格率≥95%100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%衛(wèi)技人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥90%100%100%100%年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%100%醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率≥90%100%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤1075%醫(yī)患糾紛協(xié)調(diào)辦100%98%以上醫(yī)療糾紛投訴向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)案及時(shí)率100%護(hù)理部在崗的護(hù)理人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%在崗的護(hù)理人員“三基”考核（合格分≥80合格分≥90）合格率≥95%護(hù)理人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥90%100格率≥95%100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%緊急情況下人力資源調(diào)配機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥16.6%100%、考核合格率≥80%開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)≥60%對(duì)護(hù)士“績(jī)效考核方案查詢(xún)途徑”培訓(xùn)率100%、考核合格率≥80%年度目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥95％100％醫(yī)院感染管理科0院內(nèi)感染發(fā)病率≤10％院內(nèi)感染漏報(bào)率≤10％醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率≥96%控制院內(nèi)感染各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到部頒的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)100%、考核合格率≥95%100合格率≥95%100%100%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80100%）質(zhì)管辦100％100%100%100%100%宣傳科100%醫(yī)政工作信息公報(bào)及時(shí)率≥95%取證（拍照/錄像等）100%對(duì)院內(nèi)各科室宣傳員宣傳知識(shí)/技能培訓(xùn)率≥95%信息科100％（特殊除外）100%100%100%（監(jiān)控安全有效）對(duì)相關(guān)的“應(yīng)急預(yù)案與流程”培訓(xùn)率100%100%100%病案科7100%督導(dǎo)“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥95%100%、考核合格率≥95%100%100%。預(yù)防保健科100%100%、考核合格率≥95%100%特殊工種（科室）100%門(mén)診部門(mén)診處方合格率≥95％門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90％100％100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%、知曉率≥90%采血、收費(fèi)、發(fā)藥窗口等候時(shí)間≤10護(hù)理工作滿(mǎn)意度≥95%總務(wù)科100%、考核合格率≥95%100%樹(shù)木、花草、盆景成活率≥95％100%100%100%100%醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定，環(huán)境保潔無(wú)害化符合率100%（無(wú)環(huán)保安全事故）100%供應(yīng)、使用等，各項(xiàng)記錄齊全。100%財(cái)務(wù)科100%、考核合格率≥95%處方錯(cuò)漏收費(fèi)、差錯(cuò)率≤2％100％。100％100％100％100%100%掛號(hào)、收費(fèi)等候時(shí)間≤10100%績(jī)效工資核算準(zhǔn)確率≥95%內(nèi)部審計(jì)科責(zé)”、“醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)”、“本部門(mén)、本科室的計(jì)劃任務(wù)”培訓(xùn)100%、考核合格率≥90%100％100％設(shè)備科100%、考核合格率≥95%醫(yī)療設(shè)備完好率≥80％，100%100％急搶修隨叫隨到，特殊除外。5100％晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確。50100%100%7100%要求：有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，在有效期內(nèi)100%100%100%100%客戶(hù)服務(wù)部100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%100%、考核合格率≥95%首訴負(fù)責(zé)制（醫(yī)療糾紛處理、患者及員工投訴）100%100%100%100％保衛(wèi)科100%、考核合格率≥95%。100％（至少每年一次），100％。0消防通道通暢，消防器材（滅火器、消防栓）完好。特殊部門(mén)進(jìn)行消防演練每年至少一次。100%。0100%100%監(jiān)察室方面的情況。院規(guī)章制度行為，提出監(jiān)察建議或決定及時(shí)合理。職工、患者投訴事件處理或轉(zhuǎn)移及時(shí)，保持記錄。（二）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（第七章一）1.資源配置開(kāi)放床位。全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人數(shù)）。2.工作質(zhì)量年門(mén)診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。年住院患者入院、出