病人資料的采集以及護理查體

學習目標1、了解健康資料的類型2、熟悉問診的內容3、掌握體格檢查的基本方法與實施步驟目前一頁\總數七十九頁\編于三點健康資料類型有哪些？目前二頁\總數七十九頁\編于三點主觀資料：問診所獲得的健康資料。

客觀資料：

通過體格檢查、實驗室檢查所獲的評估結果。

目前三頁\總數七十九頁\編于三點健康資料是如何收集？問診體格檢查目前四頁\總數七十九頁\編于三點

問診（Inquiry）目前五頁\總數七十九頁\編于三點

問診的目的

問診是采集病史最重要的手段，是發(fā)生在護士與病人之間的目的明確而有序的交談過程，又稱病史采集（historytaking)。

目前六頁\總數七十九頁\編于三點

問診的內容一般資料(generaldata)主訴(chiefcomplaints)現病史(historyofpresentillness)功能性健康型態(tài)(FHPs)目前七頁\總數七十九頁\編于三點

一般資料

姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、文化程度、醫(yī)療費支付形式、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度、入院方式、入院醫(yī)療診斷等。

避免過于生硬目前八頁\總數七十九頁\編于三點

主訴

為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，或是本次就診的最主要原因。主訴三要素：部位、性質、時間如：左下腹疼痛6小時

如：發(fā)熱、頭痛2小時目前九頁\總數七十九頁\編于三點

現病史起病情況與患病時間主要癥狀及其特點病因與誘因病情的發(fā)展演變伴隨癥狀診斷、治療和護理經過目前十頁\總數七十九頁\編于三點

現病史哪里不舒服？主要的誘因是什么？怎樣不舒服？多長時間不舒服？做了什么治療、效果如何？還有哪里不舒服？目前十一頁\總數七十九頁\編于三點

既往史曾患過的疾病(含傳染病史)手術、外傷史預防注射過敏史特別是與現病密切關系的疾病目前十二頁\總數七十九頁\編于三點

功能性健康型態(tài)

健康感知與健康管理營養(yǎng)與代謝排泄活動與運動睡眠與休息

角色與社會關系心理狀況等目前十三頁\總數七十九頁\編于三點問診注意事項儀表、禮節(jié)、舉止注意保護病人隱私注意條理清晰危重病人采用重點問診適當的打斷避免醫(yī)學用語目前十四頁\總數七十九頁\編于三點

護理病史的采集流程圖

素質要求衣帽整潔態(tài)度和藹儀表端莊采集前準備病歷夾、筆、紙等用物評估環(huán)境適宜、核對床號姓名、自我介紹、解釋交談目的過程及內容書寫護理病史一般項目簡要病史生活狀況心理、社會入院評估單、護理計劃單目前十五頁\總數七十九頁\編于三點

體格檢查physicalexamination目前十六頁\總數七十九頁\編于三點體格檢查的目的驗證問診中所獲有臨床意義的癥狀為確認護理診斷尋找客觀的依據一般在采集護理病史后開始目前十七頁\總數七十九頁\編于三點基本檢查方法視診(Inspection)觸診(Palpation)叩診(Percussion)聽診(Auscultation)嗅診(Smelling)目前十八頁\總數七十九頁\編于三點

視診

(Inspection)視診是以視覺來觀察患者全身或局部狀態(tài)的檢查方法。方法簡單，適用范圍廣，需要細心。目前十九頁\總數七十九頁\編于三點

觸診(Palpation)

常用部位：手指指腹對觸覺較為敏感掌指關節(jié)掌面皮膚對震動較為敏感手背皮膚對溫度較為敏感

目前二十頁\總數七十九頁\編于三點觸診（常用于腹部檢查）淺部觸診深部觸診

反跳痛觸診法.目前二十一頁\總數七十九頁\編于三點

雙手觸診法深壓觸診法深部滑行觸診法

目前二十二頁\總數七十九頁\編于三點觸診注意事項做好解釋工作，檢查時雙手要溫暖輕柔。體位：仰臥位，屈膝，使腹肌放松，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側臥位。作下腹部觸診時，囑病人排除大小便。目前二十三頁\總數七十九頁\編于三點

叩診(Percussion)

清音：正常肺組織濁音：肺組織蓋著心、肝/肺炎實音：實質性組織-肝、心/肺實變鼓音：空腔臟器-胃、腸/肺空洞氣胸過清音：肺氣腫目前二十四頁\總數七十九頁\編于三點目前二十五頁\總數七十九頁\編于三點叩診手法間接叩診直接叩診目前二十六頁\總數七十九頁\編于三點叩診手法目前二十七頁\總數七十九頁\編于三點聽診（Auscultation）直接聽診法間接聽診法目前二十八頁\總數七十九頁\編于三點聽診注意事項環(huán)境安靜、溫暖、避風體位適當、暴露充分要正確使用聽診器體件要緊貼被檢查部位注意力集中，排除干擾目前二十九頁\總數七十九頁\編于三點護理體格檢查

實施目前三十頁\總數七十九頁\編于三點體格檢查的注意事項環(huán)境洗手一般立于被檢者的右側動作輕柔、準確、規(guī)范目前三十一頁\總數七十九頁\編于三點基本原則按一定的順序進行視、觸、叩、聽、嗅目前三十二頁\總數七十九頁\編于三點器具準備體溫計血壓計手電筒壓舌板聽診器扣診錘記錄紙、筆目前三十三頁\總數七十九頁\編于三點一般檢查/生命體征器具齊備站在病人的右側自我介紹及解釋檢查目的測量生命體征觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容病情、體位目前三十四頁\總數七十九頁\編于三點測量生命體征體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚脈搏：如有不規(guī)則現象時，應測足1分鐘呼吸：應在被檢者不知覺的情況下進行血壓目前三十五頁\總數七十九頁\編于三點頭部觀察頭發(fā)、頭顱外形觸診頭顱觀察眼瞼觀察瞳孔大小、對光反射觀察外鼻道和外耳道有無分泌物用電筒、壓舌板輔助觀察口腔粘膜、咽部和扁桃體目前三十六頁\總數七十九頁\編于三點觀察結膜觀察瞳孔大小、對光反射目前三十七頁\總數七十九頁\編于三點咽部及扁桃體檢查外耳道檢查目前三十八頁\總數七十九頁\編于三點口唇蒼白白色念珠菌感染的口腔粘膜改變舌部潰瘍目前三十九頁\總數七十九頁\編于三點淋巴結檢查

耳前→耳后→枕骨下區(qū)→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上窩→腋窩（頂后、內、前、外）→滑車上→腹股溝→下腘窩目前四十頁\總數七十九頁\編于三點頸部檢查

觀察頸靜脈充盈度觀察頸動脈搏動情況觀察甲狀腺有無腫大目前四十一頁\總數七十九頁\編于三點正常人在站立位及坐位時頸外靜脈不顯露，但在臥位時鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3處可以看見。若直立或坐位時見到明顯的靜脈充盈，或平臥位時，充盈的頸靜脈超過正常水平，稱頸靜脈怒張。目前四十二頁\總數七十九頁\編于三點甲狀腺前面觸診法甲狀腺后面觸診法甲狀腺峽部觸診法目前四十三頁\總數七十九頁\編于三點甲狀腺功能亢進甲狀腺瘤（右側）

甲狀腺腫大可分三度：Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣

目前四十四頁\總數七十九頁\編于三點胸部檢查目前四十五頁\總數七十九頁\編于三點目前四十六頁\總數七十九頁\編于三點胸部檢查

胸壁檢查：檢查有無靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛胸廓檢查：暴露胸廓，比較左右是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，觀察胸廓前后徑和橫徑之比。

目前四十七頁\總數七十九頁\編于三點目前四十八頁\總數七十九頁\編于三點目前四十九頁\總數七十九頁\編于三點

胸壁壓痛檢查法胸骨壓痛檢查法目前五十頁\總數七十九頁\編于三點肺臟檢查視診：觀察胸式呼吸的強度有無發(fā)生改變，兩側是否對稱，觀察呼吸節(jié)律。觸診：感覺呼吸運動和語音震顫

叩診：確定第二肋間(胸骨角)，在右鎖骨中線從上往下叩診，左右對比

聽診：囑患者做快速深呼吸，將聽診器分別按前、側、后，上、中、下進行對比目前五十一頁\總數七十九頁\編于三點

觸覺語顫產生原理目前五十二頁\總數七十九頁\編于三點乳房的檢查目前五十三頁\總數七十九頁\編于三點視診

目前五十四頁\總數七十九頁\編于三點乳房觸診左側乳房自外上→外下→內下→內上各個象限，順時針方向進行。右側則按逆時針方向進行，即自外上→外下→內下→內上各個象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診。目前五十五頁\總數七十九頁\編于三點腋窩前群淋巴結檢查法

腋窩內側群淋巴結檢查法

肩胛下組淋巴結檢查法

目前五十六頁\總數七十九頁\編于三點心臟檢查

視診觀察心前區(qū)有無隆起，觀察心尖搏動的位置。

目前五十七頁\總數七十九頁\編于三點心臟觸診：感覺心尖搏動的位置、強弱以及有無震顫目前五十八頁\總數七十九頁\編于三點心臟檢查聽診順序：-二尖瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣第一聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診內容：心率、心律、心音及有無心臟雜音目前五十九頁\總數七十九頁\編于三點背部檢查

肺臟檢查

肋脊點、肋腰點壓痛和腎區(qū)叩擊痛

脊柱活動度、彎曲度、壓痛、叩擊痛目前六十頁\總數七十九頁\編于三點目前六十一頁\總數七十九頁\編于三點腎區(qū)叩擊痛目前六十二頁\總數七十九頁\編于三點脊柱壓痛檢查法脊柱叩擊痛間接檢查法脊柱的檢查目前六十三頁\總數七十九頁\編于三點腹部檢查

（視→聽→叩→觸）

體位：仰臥屈膝位，盡量暴露腹部，放松腹部作緩慢腹式呼吸視診：視線與腹部平面水平，觀察腹部外形、有無腹壁靜脈曲張，有無胃腸蠕動波及胃腸型。聽診：聽診腸鳴音并計數。目前六十四頁\總數七十九頁\編于三點目前六十五頁\總數七十九頁\編于三點腹部帶狀皰疹腹部紫癜腹部蕁麻疹.腹腔巨大腫瘤目前六十六頁\總數七十九頁\編于三點測量腹圍的方法目前六十七頁\總數七十九頁\編于三點腹部檢查觸診腹部淺觸診腹部深觸診肝臟觸診脾臟觸診麥菲氏征檢查檢查季肋點，上、中輸尿管壓痛目前六十八頁\總數七十九頁\編于三點腹部觸診體位正常腹部腹部觸診順序目前六十九頁\總數七十九頁\編于三點闌尾壓痛的檢查手法輕度脾腫大觸診目前七十頁\總數七十九頁\編于三點膽囊觸診手法膽囊雙手觸診法目前七十一頁\總數七十九頁\編于三點肝臟雙手觸診法肝腫大錯誤觸診手法目前七十二頁\總數七十九頁\編于三點腹部檢查叩診以臍為中心，上下左右進行叩診檢查有無移動性濁音目前七十三頁\總數七十九頁\編于三點目前七十四頁\總數七十九頁\編于三點四肢及皮膚檢查

觀察皮膚的顏色、有無皮疹、出血點、受壓性發(fā)紅、破損潰爛檢查肢體是否對稱，測肌力及肌張力，觀察關節(jié)有無紅腫畸形水腫部位的檢查目前七十五頁\總數七十