手術室醫(yī)療質量評價體系與考核標準

手術室醫(yī)療質量評價體系與考核標準一、科室管理 評價指標律、法規(guī)和規(guī)章。

評價要點無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。崗位職責。

科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位制度，查對制度接班制度等?！夺t(yī)院工作制度《醫(yī)療廢物管理條例《處方管理辦法醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi) 醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其職業(yè)活生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療動相關的制藥法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。護理規(guī)范和常規(guī)（醫(yī)療和非醫(yī)療事件及醫(yī)療救援任務。

制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。措施。目標。繼續(xù)教育進行考評。二、患者服務與持續(xù)改進

連貫性。加強患者家屬或代理人溝通，創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境?；颊咴u估。

門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。就醫(yī)環(huán)境。保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。維護患者和家屬權利?？剖覒⑼对V渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。評估?；颊咴u估的緒果應記錄在相應病歷記錄中。三、患者安全 1．嚴格執(zhí)行查對制度， 在各類診療活動中必須嚴格執(zhí)行查對制度，目標與持續(xù)改進 準確識別患者的身份。 應至少同時使用姓名性別床號3種方法確認患者身份。建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作效手段。手術室重點做好手術病人相關信息查對，手對等，維護患者利益，防范醫(yī)療風險。2．嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

前的各項準備工作已經全部完成。建立手術部位識別標志制度。查與手術風險評估制度與工作流程。提高用藥安全。墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1．病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，并上報。流程或預案。壓瘡診療及護理規(guī)范。認真實施有效的預防壓瘡護理。（良）安全活動。

醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件?？剖覒乐夭涣际录挠懻摵蛨蟾嬷贫取２?；重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。四、急診手術質量管理與持續(xù)改

1．加強急診手術室質量管理，保障急診手術安全。

固定，獨立排班。進 2．急診手術室能24小時滿足臨床需要。術室的質量控制。急診手術室質量控制符合手術室質量控制要求。染防控要求。五、手術室質 1．做好手術病人術前準 1．手術室負責手術病人、手術間、手術人員的量管理與持續(xù)改進 備，嚴格執(zhí)行患者術前評估和查對工作，規(guī)避手術風險。認與數量的清點。

工作安排。擇期手術按照手術類別、手術間潔凈度分級等要求分配和安排。好手術器械及物品的準備。線片及術中標本的檢驗單等。根據病情種類和手術方式及麻醉方式，認真量表進行評估，采取針對性的保護措施。手術全過程嚴格遵守無菌技術操作原則。由手術護士、手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核對，按照手術護理單的器械欄目逐一進行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。點及確保不易污染。手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，關閉體腔前發(fā)現(xiàn)點數物品與術前數目不相符同時必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進措施。3．手術中用藥和用血的查對。

原則執(zhí)行。手術過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時要當場復述錄。術后及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑。器盛放，并做好標記，以免混淆。院號、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。血相關信息。即停止輸血，及時處理。24小時。手術病人術中安全管 1．術前病人的體位擺放正確，安全約束病人。理。 2．根據病人手術時間、受壓部位、皮膚情況用抗壓軟墊和其他防護措施。全身麻醉病人術畢復蘇期，予以適當約束，師送病人至復蘇室。確選擇負極板的種類和放置的部位。手術標本管理。 1．嚴格執(zhí)行標本留取及送檢的交接制度。可不得遺棄或私自取走。人、弄錯部位。4損。負責送標本的人員再次核對留取標本的名稱手術術后管理。 1．術畢手術間及時進行清潔消毒，手術室工作區(qū)域內留有患者及其血液、體液的設施、儀器設備、物體表面、臺面等進行清潔處理。術后手術器械置于密閉箱內送消毒供應室統(tǒng)準執(zhí)行。條例》分類管理，標識清楚。留取標本進行登記。進行檢測，使其處于功能狀態(tài)。六、護理質量與持續(xù)改進

加強手術室管理工作， 1．手術室環(huán)境整潔、安全，保持肅靜，無大為病員提供清潔整齊安靜、喧嘩。安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。 2．護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。決各種身心問題。記錄規(guī)范。區(qū)域布局合理符合要求。護理工作制度、護士和技術操作規(guī)程。

1．護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。2．護士知曉相關護理核心制度、崗位職責、操作規(guī)程。護士落實護理制度、崗位職責、操作規(guī)程。書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。準落實到位。3．護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強

劃，措施有落實，有記錄?！叭龂馈迸嘤柤皩？萍寄芘嘤?，合格率達100%。4．手術室工作以病人為員的安全，提高護理工作質量。

“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。隱私。手術前實行告知義務。100%。嚴格執(zhí)行病人核查制度，手術物品做到清點查對，記錄完整。各種高質物品專人管理，無責任性遺失及損壞。儀器、設備做到“四定性遺失及損壞。內用藥、外用藥分柜放置，標識清楚。100%。改進措施和效果反饋，記錄完整。5．加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊全完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。

各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥數量固定，補充及時?；鶖倒潭?，有交接、有記錄。保證護理人員對急救儀器能正確操作。6．加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。

手術室有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預反應、藥物不良反應。流程，不良事件報告率100%。3．藥品分柜放置，標識明確。風險評估制度，并有效落實。實施監(jiān)測并有記錄。瘡發(fā)生。7．貫徹落實《醫(yī)院感染加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控感染。

護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基100%。使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。有職業(yè)防護制度和措施，并有效落實。家要求。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進

根據國家有關法律、定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。防控。

1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院范和工作流程。衛(wèi)生學檢測合格。應靠近手術室人口處，用于感染患者的手術。接臺手術時應對手術間及手術臺面進行清潔術中被手術病人血液或體液污染的地面和臺散。執(zhí)行。定期對環(huán)境空氣質量進行檢測，每月對手術規(guī)定要求有記錄。3．手術室人員與物品進出醫(yī)院感染防控。

手術人員進入手術室：由專用通道進入手術洗區(qū)。嚴格拴制其他人員進入手術室。參觀人員必30cm以上的距離。手術后的廢物進入污染區(qū)。定設置相應專用通道。4．手術器械及物品的醫(yī)院感染防控。染防控要求。

手術器械及試劑的采購必須有《無菌檢測合方能領取和保管。分類登記管理，并正確放置。應中心負責高壓蒸氣滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次等標識。腔鏡類手術器械（硬鏡與軟鏡）放符合相關技術規(guī)范的要求。管、定期檢查及保養(yǎng)。用后須清潔。院感染防控。

無菌手術器械及物品必須一用一滅菌。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》要求。氣清潔后放入。理。

使用后手術器械置于密閉箱內送消毒供應室標準執(zhí)行。消毒技術規(guī)菹》的有關要求。特殊感染（如破傷風、氣性壞疽、朊毒體等理。

手術室使用的各種滅菌設備應嚴格按照國家做一次生物監(jiān)測，并做好登記?？焖贉缇鞯氖褂脟栏癜凑諆x器使用說明書規(guī)滅菌方法。快速滅菌后器械不能裸露的傳送。使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學指示物等要在化學監(jiān)測，濃度達標才可使用，有記錄。5．教育與培訓。

醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。八、技術要求規(guī)范與教育培訓

1．系統(tǒng)掌握技術要求規(guī)范，不斷提高護理技能。

1．手術室護理人員應熟悉掌握正常心電圖，中心靜脈壓，輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣管插管的操作流程及護理，氣的護理，給氧治療、氣管插管的操作流程及護理，氣學監(jiān)測，心電監(jiān)護及除顫技術及其他搶救配合技術