手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)一、科室管理 評(píng)價(jià)指標(biāo)律、法規(guī)和規(guī)章。

評(píng)價(jià)要點(diǎn)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。崗位職責(zé)。

科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位制度，查對(duì)制度接班制度等。《醫(yī)院工作制度《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例《處方管理辦法醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi) 醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其職業(yè)活生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療動(dòng)相關(guān)的制藥法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。護(hù)理規(guī)范和常規(guī)（醫(yī)療和非醫(yī)療事件及醫(yī)療救援任務(wù)。

制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。措施。目標(biāo)。繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)

連貫性。加強(qiáng)患者家屬或代理人溝通，創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境?；颊咴u(píng)估。

門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。就醫(yī)環(huán)境。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。維護(hù)患者和家屬權(quán)利。科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。評(píng)估?；颊咴u(píng)估的緒果應(yīng)記錄在相應(yīng)病歷記錄中。三、患者安全 1．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度， 在各類診療活動(dòng)中必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn) 準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。 應(yīng)至少同時(shí)使用姓名性別床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作效手段。手術(shù)室重點(diǎn)做好手術(shù)病人相關(guān)信息查對(duì)，手對(duì)等，維護(hù)患者利益，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2．嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。提高用藥安全。墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1．病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。流程或預(yù)案。壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。（良）安全活動(dòng)。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。四、急診手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改

1．加強(qiáng)急診手術(shù)室質(zhì)量管理，保障急診手術(shù)安全。

固定，獨(dú)立排班。進(jìn) 2．急診手術(shù)室能24小時(shí)滿足臨床需要。術(shù)室的質(zhì)量控制。急診手術(shù)室質(zhì)量控制符合手術(shù)室質(zhì)量控制要求。染防控要求。五、手術(shù)室質(zhì) 1．做好手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn) 1．手術(shù)室負(fù)責(zé)手術(shù)病人、手術(shù)間、手術(shù)人員的量管理與持續(xù)改進(jìn) 備，嚴(yán)格執(zhí)行患者術(shù)前評(píng)估和查對(duì)工作，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)與數(shù)量的清點(diǎn)。

工作安排。擇期手術(shù)按照手術(shù)類別、手術(shù)間潔凈度分級(jí)等要求分配和安排。好手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備。線片及術(shù)中標(biāo)本的檢驗(yàn)單等。根據(jù)病情種類和手術(shù)方式及麻醉方式，認(rèn)真量表進(jìn)行評(píng)估，采取針對(duì)性的保護(hù)措施。手術(shù)全過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。由手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核對(duì)，按照手術(shù)護(hù)理單的器械欄目逐一進(jìn)行核對(duì)記錄并分別簽名。對(duì)容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。點(diǎn)及確保不易污染。手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)物品與術(shù)前數(shù)目不相符同時(shí)必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進(jìn)措施。3．手術(shù)中用藥和用血的查對(duì)。

原則執(zhí)行。手術(shù)過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時(shí)要當(dāng)場(chǎng)復(fù)述錄。術(shù)后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。器盛放，并做好標(biāo)記，以免混淆。院號(hào)、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。血相關(guān)信息。即停止輸血，及時(shí)處理。24小時(shí)。手術(shù)病人術(shù)中安全管 1．術(shù)前病人的體位擺放正確，安全約束病人。理。 2．根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間、受壓部位、皮膚情況用抗壓軟墊和其他防護(hù)措施。全身麻醉病人術(shù)畢復(fù)蘇期，予以適當(dāng)約束，師送病人至復(fù)蘇室。確選擇負(fù)極板的種類和放置的部位。手術(shù)標(biāo)本管理。 1．嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本留取及送檢的交接制度。可不得遺棄或私自取走。人、弄錯(cuò)部位。4損。負(fù)責(zé)送標(biāo)本的人員再次核對(duì)留取標(biāo)本的名稱手術(shù)術(shù)后管理。 1．術(shù)畢手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒，手術(shù)室工作區(qū)域內(nèi)留有患者及其血液、體液的設(shè)施、儀器設(shè)備、物體表面、臺(tái)面等進(jìn)行清潔處理。術(shù)后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)準(zhǔn)執(zhí)行。條例》分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。留取標(biāo)本進(jìn)行登記。進(jìn)行檢測(cè)，使其處于功能狀態(tài)。六、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)手術(shù)室管理工作， 1．手術(shù)室環(huán)境整潔、安全，保持肅靜，無大為病員提供清潔整齊安靜、喧嘩。安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。 2．護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。決各種身心問題。記錄規(guī)范。區(qū)域布局合理符合要求。護(hù)理工作制度、護(hù)士和技術(shù)操作規(guī)程。

1．護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。2．護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。準(zhǔn)落實(shí)到位。3．護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)

劃，措施有落實(shí)，有記錄?！叭龂?yán)”培訓(xùn)及?？萍寄芘嘤?xùn)，合格率達(dá)100%。4．手術(shù)室工作以病人為員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。隱私。手術(shù)前實(shí)行告知義務(wù)。100%。嚴(yán)格執(zhí)行病人核查制度，手術(shù)物品做到清點(diǎn)查對(duì)，記錄完整。各種高質(zhì)物品專人管理，無責(zé)任性遺失及損壞。儀器、設(shè)備做到“四定性遺失及損壞。內(nèi)用藥、外用藥分柜放置，標(biāo)識(shí)清楚。100%。改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。5．加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。

各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)?；鶖?shù)固定，有交接、有記錄。保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。6．加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。

手術(shù)室有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)。流程，不良事件報(bào)告率100%。3．藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，并有效落實(shí)。實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。瘡發(fā)生。7．貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控感染。

護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基100%。使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無過期。有職業(yè)防護(hù)制度和措施，并有效落實(shí)。家要求。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)國家有關(guān)法律、定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。防控。

1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院范和工作流程。衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)合格。應(yīng)靠近手術(shù)室人口處，用于感染患者的手術(shù)。接臺(tái)手術(shù)時(shí)應(yīng)對(duì)手術(shù)間及手術(shù)臺(tái)面進(jìn)行清潔術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的地面和臺(tái)散。執(zhí)行。定期對(duì)環(huán)境空氣質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè)，每月對(duì)手術(shù)規(guī)定要求有記錄。3．手術(shù)室人員與物品進(jìn)出醫(yī)院感染防控。

手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室：由專用通道進(jìn)入手術(shù)洗區(qū)。嚴(yán)格拴制其他人員進(jìn)入手術(shù)室。參觀人員必30cm以上的距離。手術(shù)后的廢物進(jìn)入污染區(qū)。定設(shè)置相應(yīng)專用通道。4．手術(shù)器械及物品的醫(yī)院感染防控。染防控要求。

手術(shù)器械及試劑的采購必須有《無菌檢測(cè)合方能領(lǐng)取和保管。分類登記管理，并正確放置。應(yīng)中心負(fù)責(zé)高壓蒸氣滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次等標(biāo)識(shí)。腔鏡類手術(shù)器械（硬鏡與軟鏡）放符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求。管、定期檢查及保養(yǎng)。用后須清潔。院感染防控。

無菌手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌。無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。氣清潔后放入。理。

使用后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。消毒技術(shù)規(guī)菹》的有關(guān)要求。特殊感染（如破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體等理。

手術(shù)室使用的各種滅菌設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國家做一次生物監(jiān)測(cè)，并做好登記?？焖贉缇鞯氖褂脟?yán)格按照儀器使用說明書規(guī)滅菌方法?？焖贉缇笃餍挡荒苈懵兜膫魉?。使用的消毒劑、監(jiān)測(cè)用的化學(xué)指示物等要在化學(xué)監(jiān)測(cè)，濃度達(dá)標(biāo)才可使用，有記錄。5．教育與培訓(xùn)。

醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。八、技術(shù)要求規(guī)范與教育培訓(xùn)

1．系統(tǒng)掌握技術(shù)要求規(guī)范，不斷提高護(hù)理技能。

1．手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握正常心電圖，中心靜脈壓，輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣管插管的操作流程及護(hù)理，氣的護(hù)理，給氧治療、氣管插管的操作流程及護(hù)理，氣學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)及除顫技術(shù)及其他搶救配合技術(shù)