產(chǎn)程干預醫(yī)學指征講課講稿

產(chǎn)程干預醫(yī)學指征精品文檔2015年產(chǎn)程干預的醫(yī)學指證培訓記錄內(nèi)容：胎心監(jiān)護異常時的干預措施時間：2015年2月18日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠等護師。產(chǎn)時的電子胎心監(jiān)護在分娩過程中扮演重要的角色，可實時反映胎心率和宮縮的強弱及胎兒對宮縮、胎動的反應(yīng)等進行監(jiān)護。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展和胎兒宮內(nèi)監(jiān)護技術(shù)水平的不斷提高，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，及時有效的進行處理，明顯的降低了新生兒窒息率，促進優(yōu)生，提高了出生人口素質(zhì)。早期診斷胎兒宮內(nèi)窘迫已成為提高產(chǎn)科質(zhì)量必備的監(jiān)測手段， 胎監(jiān)圖形的正確判讀是產(chǎn)時及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和減少過度干預的重要措施。胎心基線中等變異及存在加速，是I級胎監(jiān)的特征，是新生兒臍血pH正常的可靠征象。產(chǎn)程中異常的胎監(jiān)多屬n級胎監(jiān)。II級胎監(jiān)是產(chǎn)時因胎監(jiān)異常做剖宮產(chǎn)的主要原因。產(chǎn)程中出現(xiàn)II級和iii級胎心監(jiān)護必須及時作出評估和處理，具體措施包括以下幾方面：停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素；陰道檢查了解有無臍帶脫垂、宮口開張過速或胎頭下降過快；改變體位至左側(cè)臥或右側(cè)臥，減少對下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤血流；監(jiān)測母親血壓以排除低血壓，特別是實施無痛分娩的孕婦（如存在低血壓則擴容或使用麻黃素或收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔去氧腎上腺素）；評估是否存在宮縮過頻包括宮縮的頻率和間隔，宮縮過頻者可以用宮縮抑制劑如s嘴上腺素受體激動藥物、硫酸鎂等；吸氧也常被使用，但是并沒有數(shù)據(jù)對其有效性和安全性進行研究；當胎心監(jiān)護出現(xiàn)反復性的變異減速，可考慮羊膜腔灌注減輕臍帶受壓?？梢酝ㄟ^胎兒頭皮血取樣、皮鉗刺激胎頭、震動和聲音刺激等方法刺激胎兒，如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產(chǎn)。如II級胎心監(jiān)護圖形持續(xù)存在，可考慮行胎兒頭皮血pH或乳酸測定。然而，由于技術(shù)、實驗方法和創(chuàng)傷性等的限制，該方法已經(jīng)越來越少使用。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔2015年產(chǎn)程干預的醫(yī)學指證培訓記錄內(nèi)容：正確認識第一產(chǎn)程的進展時間：2015年10月8日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠等護師。孕婦伴有規(guī)律宮縮、宮頸管進行性消失、胎頭下降，即臨產(chǎn)發(fā)動，進入第一產(chǎn)程。第一產(chǎn)程的定義是自規(guī)律宮縮開始至宮口開全（10cm）。第一產(chǎn)程分為潛伏期與活躍期。潛伏期以宮口緩慢開張為特點，而活躍期以宮口快速開大為特征。多年來我國采用的潛伏期的定義為開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張2-3cm，一般需8?16h,超過16h稱為潛伏期延長。而活躍期是指宮口擴張3cm至宮口開全（10cm）,一般需4?8h,超過8h為活躍期延長。第一產(chǎn)程的進展是一個持續(xù)的過程，根據(jù)產(chǎn)程進展的特點將產(chǎn)程人為分為不同階段是利于產(chǎn)程的管理，也是產(chǎn)程出現(xiàn)異常時采取一些干預措施來促進產(chǎn)程進展的依據(jù)。然而,隨著人類社會的發(fā)展和生活方式的改變，受婚育年齡的推遲、孕期營養(yǎng)的不均衡、孕前體重和孕期增重的增加、胎兒出生體重的增加等因素的影響，分娩的自然過程發(fā)生了變化；Zhang等的研究發(fā)收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔現(xiàn)單胎頭位、自然正常分娩的產(chǎn)程與以往Friedman產(chǎn)程圖相比有新的特征。中華醫(yī)學會產(chǎn)科學組對第一產(chǎn)程的重新界定達成新的專家共識：以宮口擴張6cm作為活躍期的起點標志；初產(chǎn)婦＞20h、經(jīng)產(chǎn)婦＞14h定義為潛伏期延長；當破膜且宮口擴張*cm后，如宮縮正常，而宮口停滯擴張%h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張*h可診斷活躍期停滯；破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12?18h,方可診斷引產(chǎn)失敗。共識不僅對破膜后縮宮素引產(chǎn)失敗及活躍期停滯的標準提出明確規(guī)定，而且指出在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。在臨床實踐中，為更好地管理產(chǎn)程，了解產(chǎn)程不同階段宮口擴張速度非常重要，第一產(chǎn)程進展緩慢時，產(chǎn)科醫(yī)師需重新評估胎兒對分娩的耐受能力，依據(jù)產(chǎn)婦、胎兒、醫(yī)生的助產(chǎn)技能綜合評估決定是剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)還是繼續(xù)觀察。若出現(xiàn)引產(chǎn)失敗或活躍期停滯，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。有報道指出產(chǎn)程異?；蛲瞧蕦m產(chǎn)率高居不下的最常見的原因。準確診斷異常產(chǎn)程，可減少不良分娩結(jié)局。隨著產(chǎn)程時限的標準更改，鼓勵更多孕婦陰道試產(chǎn)，并給予充分試產(chǎn)的機會，就可降低剖宮產(chǎn)率，適應(yīng)時代發(fā)展。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔2016年產(chǎn)程干預的醫(yī)學指證培訓記錄內(nèi)容：子宮收縮過強時間：2016年3月2日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠熊雪蓮等護師。子宮收縮過強表現(xiàn)為＞5次宮縮/10min，或收縮時間持續(xù)2min或更長，伴或不伴胎心率異常。宮縮過強過頻，影響子宮胎盤血液循環(huán)，易發(fā)生多種母兒并發(fā)癥如胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡、新生兒顱內(nèi)出血、急產(chǎn)來不及接生致新生兒墜地致骨折、外傷或不消毒接生、軟產(chǎn)道撕裂傷，增加了產(chǎn)后出血的風險等。另外，分娩梗阻或不適當?shù)貞?yīng)用縮宮素、或胎盤早剝血液浸潤子宮肌層，均可引起宮頸內(nèi)口以上部位的子宮肌層出現(xiàn)強直性痙攣性收縮，有時可出現(xiàn)病理縮復環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。而產(chǎn)婦精神緊張，過度疲勞以及不適當?shù)貞?yīng)用宮縮劑或粗暴地進行陰道內(nèi)操作，可致子宮痙攣性狹窄環(huán)，引起潛伏期延長或活躍期停滯。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔針對子宮收縮過強的原因采取不同的干預方法。需要指出的是臨床上并不容易區(qū)分宮縮過強是協(xié)調(diào)性還是非協(xié)調(diào)性，絕大多數(shù)的宮縮過強與宮縮藥物使用有關(guān)，例如不規(guī)范的應(yīng)用縮宮素或者前列腺素制劑引產(chǎn)等。因此，一旦出現(xiàn)宮縮過強，首要的措施是立即停止使用導致宮縮過強的藥物，撒藥后依舊存在宮縮過強，必須及時給予宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20mL加于5%葡萄糖液20mL內(nèi)緩慢靜脈推注（不少于5min），然后盡快查找導致宮縮過強的可能原因。若屬于梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若發(fā)現(xiàn)子宮痙攣性狹窄環(huán)，除了停止陰道內(nèi)操作、停用縮宮素、硫酸鎂緩慢靜注等措施外，在胎心監(jiān)護正常的情況下可給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶100mg或者嗎啡10mg肌內(nèi)注射。若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔2016年產(chǎn)程干預的醫(yī)學指證培訓記錄內(nèi)容：人工破膜時間：2016年9月7日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠熊雪蓮等護師。自然破膜是第一產(chǎn)程的重要臨床表現(xiàn)，當胎兒顯露部銜接后，羊水被阻斷為兩個部分，在先露部前面的羊水為前羊水。隨著產(chǎn)程的進行，前羊水內(nèi)壓力增大，當達到一定的程度時，胎膜破裂，羊水流出，正常情況下，這時的宮口多近開全或已開全。而人工破膜則有一定的適應(yīng)證，若存在異常產(chǎn)程，如潛伏期延長、宮頸擴張延緩等情況，根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮情況、宮頸擴張的速度進行判斷，在排除胎兒頭盆不正、胎位不正等情況下，方可實行人工破膜。在臨床工作中，我院一般在宮口開大3cm左右，宮縮較弱的情況下給予人工收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔破膜。破膜前常規(guī)建立靜脈通道，以便破膜后出現(xiàn)異常情況時應(yīng)急處理。破膜后，一方面可以觀察羊水的顏色，從而間接觀察胎兒在宮內(nèi)的情況。如果羊水清亮，產(chǎn)程沒有停滯的情況下繼續(xù)待產(chǎn)；如果為I度羊水，產(chǎn)程沒有停滯，在密切觀察胎心音下繼續(xù)待產(chǎn)，必要時作胎心監(jiān)護。待產(chǎn)觀察時間一般不超過2小時，如有異常，立即手術(shù)分娩結(jié)束妊娠。如果為II度羊水，不能立即結(jié)束分娩者，則立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。另一方面，宮縮欠佳時破膜可以加強宮縮，縮短產(chǎn)程。破膜后應(yīng)該觀察1小時左右，宮縮較前沒有明顯加強的情況下，可以給予縮宮素，加強宮縮，促進分娩的進行。當然，破膜后還應(yīng)該密切觀察宮縮，避免破膜引起過強宮縮造成胎兒宮內(nèi)窘迫或者誘發(fā)胎盤早剝，造成產(chǎn)科急重癥。足月胎膜早破的發(fā)生率約10%,雖然在產(chǎn)程中也可出現(xiàn)胎膜的自然破裂，但人工破膜是第一產(chǎn)程中最常應(yīng)用的干預措施之一，其目的是為了加強宮縮，縮短產(chǎn)程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進展有關(guān)。Hiersch等應(yīng)用子宮肌電圖測定破膜前后30min子宮肌電的活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)破膜后30min子宮肌電活性較前明顯增加，尤其對于低體重指數(shù)和宮縮較弱的產(chǎn)婦效果更顯著。但Smyth等在一項人工破膜對產(chǎn)程和分娩結(jié)局影響的薈萃分析（涉及15個研究、5583例自然臨產(chǎn)的孕婦）中發(fā)現(xiàn)，在第一產(chǎn)程的時限、剖宮產(chǎn)率、母親的滿意度以及新生兒出生后5minApgar評分＜7分的比例等方面，人工破膜組與對照組并沒有明顯差異，因此作者不建議產(chǎn)程中常規(guī)實施人工破膜。在推廣應(yīng)用新產(chǎn)程圖之前，臨床上大多主張宮口＞如3＞,無頭盆不稱，胎頭已銜接而產(chǎn)程收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除 精品文檔 延緩或停滯者應(yīng)行實施人工破膜。但是在倡導新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程的前提下，臨床上又會遇到新的困惑，如什么情況下實施人工破膜、新的潛伏期延長或活躍期停滯的標準是否是人工破膜的指證、應(yīng)用新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程時人工破膜可否改善妊娠結(jié)局等，目前這方面缺乏大型隨機對照研究的循證數(shù)據(jù)支持，急需更多的臨床數(shù)據(jù)來回答這些問題。2017年產(chǎn)程干預的醫(yī)學指證培訓記錄內(nèi)容：子宮收縮乏力時間：2017年4月5日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、王聰主治醫(yī)師，王曉梅、邱顯紅、伍思羽住院醫(yī)師，熊雪蓮護士長，萬輝、羅琳等護師。子宮收縮乏力是臨床上最常見的子宮收縮力異常。一旦出現(xiàn)宮縮乏力所致的產(chǎn)程延長，應(yīng)積極尋找原因，檢查有無頭盆不稱及胎位異常，陰道檢查宮頸擴張及胎先露下降情況。發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能陰道分娩者，應(yīng)采取加強宮縮的措施，其中，人工破膜和應(yīng)用縮宮素是臨床上常用的干預方法。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔縮宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。當宮縮小于10min3次，或強度超過基線不足25mmHg，或兩者都有，同時伴有產(chǎn)程延長或停滯者應(yīng)當考慮縮宮素加強宮縮。人工破膜后聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，可更有效地縮短產(chǎn)程?？s宮素個體敏感性差異極大，靜脈滴注縮宮素應(yīng)從小劑量開始循序增量。我國多推薦低劑量縮宮素方案，即2.5U縮宮素加入5%葡萄糖500mL中，從小劑量2.5mU/min開始，每次調(diào)整劑量2.5mU/min，調(diào)整間隔為30min。根據(jù)宮縮及胎心情況調(diào)整滴速，直到出現(xiàn)有效宮縮。靜滴縮宮素過程中，應(yīng)有專人觀察宮縮，既要產(chǎn)生有效宮縮，又要避免子宮收縮過強影響胎盤循環(huán)導致胎兒窘迫。定期聽胎心率，或電子胎心