神經(jīng)外科重癥病人的氣道護(hù)理演示文稿

神經(jīng)外科重癥病人的氣道護(hù)理演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)（優(yōu)選）神經(jīng)外科重癥病人的氣道護(hù)理目前二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)外科重型顱腦損傷后常伴有不同程度的呼吸障礙，致使傷員缺氧窒息，從而加重腦水腫及顱內(nèi)高壓。目前三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)上呼吸道梗阻是重癥顱腦損傷傷員通氣不足而致低氧血癥的最常見(jiàn)的原因。目前四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)梗阻原因①舌根后墜；②因吞咽、咳嗽反射減弱所致的嘔吐物誤吸；③口、鼻腔出血及氣道分泌物阻塞。目前五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)迅速清除口咽部分泌物、嘔吐物及血液等異物，盡早進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，以改善通氣。通氣和給氧是重型顱腦傷傷員早期救治的首要任務(wù)。目前六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)未行氣管插管時(shí)呼吸道的護(hù)理抬高頭部30°，頭部偏向一側(cè)，避免頸部前屈，保持氣道通暢。如有舌根后墜，可置口咽或鼻咽通氣管。翻身、叩背Q2h，痰液粘稠時(shí)，給予霧化吸入。做好口腔護(hù)理，張口呼吸者用濕紗布蓋于口鼻部以濕潤(rùn)空氣。及時(shí)吸盡口鼻腔分泌物。目前七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)確保氣道通暢－

1、手法與體位目前八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)確保氣道通暢－2、口咽管目前九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)密切觀察呼吸、呼吸音情況，隨時(shí)觀察監(jiān)護(hù)儀所示SPO2是否正常，同時(shí)定期抽血查血?dú)夥治?。留置胃管者，若留置胃管護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致胃液返流、誤吸，易發(fā)生吸入性肺炎。因此，每日檢查胃管確定在胃內(nèi)后方可行鼻飼。鼻飼時(shí)頭部應(yīng)抬高30°～45°，并至少保持1小時(shí)，可減少胃內(nèi)容物反流，降低肺部感染機(jī)會(huì)。目前十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)人工氣道的建立鼻插管：病人易耐受，可放置較長(zhǎng)的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對(duì)較細(xì)，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易氣管切開(kāi)：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長(zhǎng)。但是氣管切開(kāi)需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險(xiǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)人工氣道建立后的管理1、確定導(dǎo)管位置不移位

▲成人一般為22±2㎝（左右支氣管分叉即隆突上1-2㎝）。

▲固定并記錄好插管的長(zhǎng)度?！鴼夤芮虚_(kāi)時(shí)，系帶松緊度為一個(gè)小手指的尺度。▲注意體位變化，頭部、四肢的活動(dòng)度，防止意外拔管。

▲在麻醉清醒后需要注意溝通?！膊骞芎蟮牟∪艘m當(dāng)?shù)倪M(jìn)行約束、鎮(zhèn)靜，防止病人不耐管而自行拔管。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)意外拔管的原因患者方面的原因有意識(shí)障礙：患者因意識(shí)障礙、煩躁而自行拔管。疼痛不適：夜間迷走神經(jīng)興奮，CO2潴留，而出現(xiàn)頭痛、煩躁。醫(yī)院方面的原因有相關(guān)因素：工作忙、缺乏經(jīng)驗(yàn)、未鎮(zhèn)靜處理等。技術(shù)層面的因素：未充氣時(shí)行通氣、放氣時(shí)吸痰、氣囊處置不當(dāng)、充氣不夠。未予適當(dāng)約束，或約束不到位。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)意外拔管的處置氣管插管

◆8㎝內(nèi):吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣囊，送回原來(lái)深度。

◆﹥8㎝:氣囊放氣，拔管，鼻導(dǎo)管或面罩給氧觀察病情變化，必要時(shí)重新插入。氣管切開(kāi)◆48小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生處理。

◆竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo)管，重新固定。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)氣管插管后呼吸道的護(hù)理保持導(dǎo)管通暢，妥善固定，要保持導(dǎo)管的正常位置，防止自行拔除。每天觀察刻度。氣道濕化：間歇滴注、持續(xù)微泵。霧化吸入持續(xù)泵入：用注射泵或輸液泵，持續(xù)泵入。將細(xì)泵管插入導(dǎo)管內(nèi)15—18cm（氣管切開(kāi)5—8cm），痰少者4—8ml/h，痰粘稠者8—20ml/h。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)及時(shí)吸痰：每隔4h向氣管插管內(nèi),快速一次性注入20ml生理鹽水;并及時(shí)吸出,這樣反復(fù)的注入和吸出,使痰液稀釋,痰痂難以形成。做好口腔護(hù)理。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)痰痂形成的時(shí)間及觀察指標(biāo)：根據(jù)臨床觀察,由于昏迷病人咳痰無(wú)力,術(shù)后不易搬動(dòng)病人,無(wú)法協(xié)助病人進(jìn)行翻身叩背排痰,吸痰深度不夠,痰痂易在插管后24h左右形成。臨床表現(xiàn):病人呼吸淺、快,每分鐘在30次以上,心率在100~160次/分鐘,有些病人出現(xiàn)躁動(dòng),面色潮紅,口唇發(fā)白,吸痰時(shí)無(wú)痰液吸出,血氧飽和度達(dá)不到正常值,血壓較以前升高。目前十七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)氣管切開(kāi)后呼吸道的護(hù)理1、病室環(huán)境要求設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫18~20℃，濕度50%~70%?？諝庀尽?duì)氣管切開(kāi)病人，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)2、氣管切口的護(hù)理氣切護(hù)理Bid。切口處應(yīng)預(yù)防性或針對(duì)性地使用藥物性氣管套管墊，有預(yù)防和治療切口處感染的作用。氧氣距離切口1cm處，對(duì)準(zhǔn)切口直吹20min，同樣也取得很好的預(yù)防和治療切口感染的效果，。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)3、氣囊的管理氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道，并能防止氣體由上呼吸道反流，以保證有效通氣量。氣囊壓一般為2.26~2.66kPa，當(dāng)不能測(cè)氣囊壓時(shí)注入空氣3~5ml，以手觸之如耳廓硬度相當(dāng)于2.26~2.92kPa的壓力。目前二十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常為“最小封閉壓力”，相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”，當(dāng)“最小封閉容積”確定后，氣囊定期放氣是不需要的.目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)主要理論依據(jù)：①氣囊放氣后1h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；②氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；③常規(guī)的定期氣囊放氣充氣，往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過(guò)多和壓力過(guò)高情況。雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和調(diào)整仍然十分必要。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)4、氣管套管的護(hù)理近年來(lái)，一次性摻硅聚乙烯氣管套管廣泛用于臨床，較之金屬氣管套管其優(yōu)點(diǎn)是具有氣囊及卡口裝置，除便于術(shù)后止血外，還可接呼吸機(jī)，但因套管本身無(wú)內(nèi)套管配置，易被分泌物堵塞，形成痰痂。建議使用有內(nèi)套管。目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)帶內(nèi)套管氣切管：內(nèi)套管可根據(jù)病人分泌物的多少隨時(shí)取出清洗消毒后重新插入。常規(guī)每日二次清洗消毒內(nèi)套管。消毒后及時(shí)放回內(nèi)套管，防止氣切管中痰痂粘附。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)5、呼吸道的護(hù)理(1)國(guó)內(nèi)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入藥物，通過(guò)氣管滴藥或噴霧吸入，使痰液變稀釋易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助病人翻身，叩擊背部，叩背時(shí)要按自下而上、由外到內(nèi)的順序進(jìn)行，手呈勺狀以增加共振力量。三吸即吸痰，無(wú)力咳痰或昏迷病人應(yīng)予吸痰。目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)濕化種類(lèi)濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)加熱濕化器將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)非加熱濕化器(鼓泡式)目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無(wú)關(guān)，顆粒越多，密度越大。目前三十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)熱濕交換器(人工鼻)通過(guò)呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)最佳方法是使用新型加溫加濕吸氧裝置，其濕化瓶中金屬棒可將水加熱至37℃，從而達(dá)到溫化作用。有研究表明能提高氧飽和度。目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)（3）氣管內(nèi)給藥：為預(yù)防呼吸道感染，目前常采用氣管內(nèi)定時(shí)滴藥或注藥，6~8h超聲霧化吸入，持續(xù)氣管內(nèi)滴入液體等方法。臨床研究表明，噴霧給藥法比常規(guī)濕化法好。將噴霧器放入稀釋液，每次噴2ml，同時(shí)叩擊背部，使兩側(cè)氣管內(nèi)的痰液振動(dòng)，充分溶解于稀釋液中，然后用吸引器吸出。噴霧法霧滴在壓力作用下小而均勻地進(jìn)入氣管、肺組織，擴(kuò)大了藥物在呼吸道內(nèi)分布的范圍，增加了藥物分布的均衡性。由于噴霧給藥法只占滴藥劑量的一半，所以降低了藥物對(duì)氣管粘膜的刺激，從而增強(qiáng)局部用藥的療效，達(dá)到局部預(yù)防感染的目的。目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)濕化液的種類(lèi)有：

A無(wú)菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。B生理鹽水：等滲，維持纖毛功能。較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對(duì)局部的刺激和使氣道粘膜失水。所以國(guó)外已不將作為常規(guī)滴藥。C0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。D1.25％碳酸氫鈉：可以軟化痰痂。目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)（4）稀釋液配置不宜采用生理鹽水，而應(yīng)用消毒蒸餾水或0.46%鹽水，因?yàn)榉握舭l(fā)面大，鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)，水分蒸發(fā)很快，鹽分沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，因而應(yīng)用蒸餾水或0.46%鹽水更符合生理要求。目前三十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)濕化效果的評(píng)價(jià)

●滿意痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜?！駶窕^(guò)度痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引，聽(tīng)診氣道痰鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、SpO2下降，心率、血壓的改變。●濕化不足痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，