院感工作制度及職責(zé)

48(1)醫(yī)院感染管理制度(2)(3)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度醫(yī)院感染個(gè)案登記表填寫規(guī)定(6)醫(yī)院感染病例鑒定與報(bào)告(7)預(yù)防院內(nèi)感染漏報(bào)規(guī)定(8)(9)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度(10)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度(11)消毒滅菌與隔離制度(12)消毒藥械管理制度一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理(15)抗感染藥物合理應(yīng)用管理制度(16)抗感染藥物合理應(yīng)用原則(17)無菌技術(shù)操作規(guī)程(18)預(yù)防性消毒及終末消毒制度(19)醫(yī)用性廢棄物管理制度49、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度(1)門診、急診醫(yī)院感染管理制度(2)病房醫(yī)院感染管理制度傳染病房的醫(yī)院感染管理制度(5)(6)ICU(7)血液凈化室的醫(yī)院感染管理制度(8)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度(9)消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度(10)口腔科的醫(yī)院感染管理制度(11)輸血科(血庫(kù))的醫(yī)院感染管理制度(12)內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制制度(13)(14)檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理制度(15)營(yíng)養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理制度(16)(17)醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度(18)醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)(19)醫(yī)院感染管理科工作制度(20)醫(yī)院感染管理科職責(zé)(21)臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)(22)醫(yī)院感染管理科各類人員職責(zé)四十八、醫(yī)院感染科管理制度及工作職責(zé)(一）醫(yī)院感染管理制度1防治實(shí)施辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專(兼)職人員并認(rèn)真履行職責(zé)。3、制定全醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并作為醫(yī)院評(píng)審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行檢查。4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒，隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)。5、建立醫(yī)院感染管理的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。6、建立特殊區(qū)域(如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室）保潔，消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。(二)醫(yī)院感染管理在職教育制度1、利用院周會(huì)，在全院中層干部中宣傳加強(qiáng)認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染管理重要性和必要性。2、采取請(qǐng)進(jìn)來、派出去的學(xué)習(xí)方式，通過學(xué)術(shù)交流，引進(jìn)新理論、新技術(shù)。3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理消毒滅菌，流行病學(xué)，衛(wèi)生學(xué)，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，合理應(yīng)用抗生素，消毒技術(shù)規(guī)范，消毒藥械正確使用等知識(shí)的培訓(xùn)。2-3根據(jù)本院各級(jí)人員的工作性質(zhì)和不同的基礎(chǔ)采取分層次培訓(xùn)，醫(yī)院感染在科室職工進(jìn)行培訓(xùn)。2小組負(fù)責(zé)，有記錄。3試、考核合格后上崗。4156(三)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度1、通過對(duì)病人開展監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。3、醫(yī)院感染管理科每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析上報(bào)省醫(yī)院感染管理監(jiān)控息反饋。特殊情況及時(shí)匯報(bào)及反饋。4210%,以發(fā)現(xiàn)漏報(bào)和監(jiān)測(cè)中存在的問題，更正已報(bào)20%,10%以下，無菌切口感染率<0.5%,傳染病漏報(bào)率為0。5、逐步開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。(四）醫(yī)院感染個(gè)案登記表填寫規(guī)定此項(xiàng)工作落到實(shí)處。規(guī)定。1、凡是我院住院病人都必須填寫醫(yī)院感染個(gè)案登記表，并作為病歷的組成部分，排列在病歷的最后一頁。2、各科均應(yīng)把醫(yī)院感染個(gè)案登記制度作為甲級(jí)病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一，并納入到科室病歷質(zhì)量管理和院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行考核。3、各級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真填寫做到項(xiàng)目齊全、字跡清楚，不漏填，漏填者與獎(jiǎng)金掛鉤。4、凡出院病歷內(nèi)無表及有表未填者均屬丙級(jí)病歷，并與獎(jiǎng)金掛鉤。(五)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度及控制1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告并于24時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。2、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，釆取有效的控制措施。3、確診為傳染病感染按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。424和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。524關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)采取下列措施：臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施；(2)①證實(shí)流行或暴發(fā)；②查找感染源；③查找引起感染的因素；④制定和組織落實(shí)有效的控制措施；⑤分析調(diào)查資料；⑥寫出調(diào)查報(bào)告。(六)醫(yī)院感染病例鑒定與報(bào)告1、各臨床科室的住院醫(yī)師為本院醫(yī)院感染法定報(bào)告人。2、住院病人發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染時(shí)，其主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填報(bào)《大石鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染個(gè)案登記表》，并經(jīng)副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。3、監(jiān)控護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，對(duì)可疑病例還應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。4、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控專職人員應(yīng)定期下科室查詢病員，深入實(shí)驗(yàn)室查看細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例時(shí)應(yīng)及時(shí)落實(shí)報(bào)告。5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)。6書寫要求，認(rèn)真科學(xué)全面填報(bào)。(七)預(yù)防院內(nèi)感染漏報(bào)規(guī)定1、各科室院內(nèi)感染法定報(bào)告人，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是地填報(bào)《大石鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。2、科室監(jiān)控護(hù)士若發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染漏報(bào)病人時(shí)，與科主任商定后，有權(quán)督促法定報(bào)告人如實(shí)填報(bào)。3、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控人員應(yīng)定期下科室查看病員，到檢驗(yàn)科收集信息，并與主管醫(yī)師一道研討分析，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)及時(shí)填報(bào)及糾正報(bào)告。4、對(duì)院內(nèi)感染個(gè)別病例或診斷標(biāo)準(zhǔn)疑義時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院感染管理科會(huì)集體討論。5、醫(yī)院感染管理科，不定期或每半年進(jìn)行一次漏報(bào)率調(diào)查，各科的院內(nèi)感染漏報(bào)率由醫(yī)院不定期公布，漏報(bào)率與醫(yī)院感染率統(tǒng)一納人科室綜合目標(biāo)管理。(八)醫(yī)院感染病原學(xué)檢查規(guī)定1、凡住院病人發(fā)生院內(nèi)感染或疑似院內(nèi)感染病例時(shí)，其主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)留取臨床標(biāo)本行病原學(xué)送檢及藥敏實(shí)驗(yàn)。2、微生物檢測(cè)室收到標(biāo)本后及時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并做好登記將檢測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋臨床醫(yī)師，調(diào)整治療方案，有效的控制感染。3、臨床醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)準(zhǔn)確的填報(bào)醫(yī)院感染病例。4檢査、藥敏試驗(yàn)結(jié)果向臨床科室公布一次指導(dǎo)臨床用藥。5、各臨床科室醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢測(cè)率>30%。(九)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)包括：空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)。1、每月對(duì)重點(diǎn)科室(手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、母嬰室、新生兒病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室、燒傷病室)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。2、對(duì)普通科室的治療室、換藥室，科室每月監(jiān)測(cè)一次，院感科每季度抽查檢測(cè)一次。3、當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4、監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15980-1995)。5、I)≤10cfu/m3面≤5cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員的手～≤5cfu/cm2。（室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室)空氣≤200cfu/m3,物體表面≤5cfu/cm2，醫(yī)護(hù)人員手≤5cfu/cm2。類環(huán)境(兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病房)空氣≤500cfu/m310cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手≤lOcfu/cm2。（15cfu/cm215Cfu/cm2。以上不得檢出致病性微生物。(十)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度1、對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物化學(xué)監(jiān)測(cè)生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度1OOcfu/ml,I果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。2、壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄，每包進(jìn)行3m3m）預(yù)真空壓力蒸汽滅B~D物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)后才能使用。3、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，紫外燈管照射強(qiáng)度檢測(cè)和生物監(jiān)測(cè)日常lOOgw/em2,使用中燈管不得低70w/cm2,照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年一次每月行生物監(jiān)測(cè)一次。4每季度監(jiān)測(cè)一次不得檢出致病微生物。5、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)活檢鉗和滅菌物品，每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。(十一）消毒滅菌與隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。械在檢修前應(yīng)消毒或滅菌處理。2、根據(jù)物品的性能選用物理化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，耐熱耐濕物品滅菌首3、化學(xué)滅菌或消毒，根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，霧化器，呼吸機(jī)管道，早產(chǎn)兒暖箱的濕化瓶等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌蒸餾水。5、無菌器械、容器、敷料罐，持物鉗等要定期滅菌、消毒液定期更換，體使用過期物品。6、隔離：醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)服裝整潔，不得穿工作服進(jìn)入食堂，離院外出。守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。換藥室、治療室、檢查室、產(chǎn)嬰室、手術(shù)室等部門應(yīng)保持室內(nèi)整潔，每好記錄。病房應(yīng)每天定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，地面每日濕式清掃，病一抹布，用后消毒。清點(diǎn)。傳染病按病種分室收治隔離，并有醒目的隔離標(biāo)志，工作人員進(jìn)人污染隔離衣，并洗手。病房均需嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料焚燒。(十二)消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2、感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)人、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。4并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。5、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。(十三)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。2、醫(yī)院釆購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理）和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)各種證件應(yīng)加蓋鮮章。3、每次采購(gòu)，釆購(gòu)部門必須進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同，發(fā)貨地點(diǎn)及滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。4供貨單位，使用產(chǎn)品名稱，數(shù)量，規(guī)格單價(jià)，產(chǎn)品批號(hào)，消毒或滅菌日期，失效期，出廠日期，衛(wèi)生許可證號(hào)，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的一次性使用的測(cè)，達(dá)不到衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品不得進(jìn)入醫(yī)院使用。6、各科室、各部門認(rèn)真做好一次性使用無菌醫(yī)療用品的保管工作，物品存＞20cm,距墻壁查小包裝有無破損、失效、霉變，產(chǎn)品有無不潔凈等。7、使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)，感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行做退貨換貨處理。9、嚴(yán)格執(zhí)行以舊換新制度，用后必須進(jìn)行消毒、毀形，由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，交衛(wèi)生行政部門指定的廠家無害化處理。(十四)一次性使用無菌醫(yī)療用品用后處理制度1、各科室用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)在使用科室就地進(jìn)行初步消毒毀形，(消毒液含有效氯濃度不得低于250mg/L)由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收。2、消毒供應(yīng)室回收后的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)進(jìn)行再消毒再毀形，交給由市衛(wèi)生行政部門指定的回收定點(diǎn)單位，不得任意丟棄、出售、贈(zèng)送，也不得混入生活垃圾中，更不得任其流失。3、供應(yīng)室在與回收單位交接使用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須遵守下列規(guī)定：(1)(2)雙方人員當(dāng)場(chǎng)用統(tǒng)一的三聯(lián)單將回收數(shù)量逐一登記并簽字保存，以便核對(duì)進(jìn)貨及回收數(shù)量。(十五)抗感染藥物合理應(yīng)用管理制度1、開展抗感染藥物臨床應(yīng)用率監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，定期總結(jié)分析及反饋，力爭(zhēng)控制在50%以下，在有條件的情況下逐步開展血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌(如耐甲氯西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌及耐萬古霉素腸球菌等)的監(jiān)測(cè)，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。2、確定一名有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)全院抗感染藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)咨詢工作。3、檢驗(yàn)科、藥劑科定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果以供臨床選藥參考。4、加強(qiáng)院科二級(jí)查房、會(huì)診和疑難病例討論制度，及時(shí)調(diào)整治療方案，認(rèn)真總結(jié)用藥經(jīng)驗(yàn)，從制度上避免濫用抗感染藥物。5、臨床醫(yī)師在使用抗感染藥物前，力爭(zhēng)留取標(biāo)本送檢，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。6、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用，配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。7、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科充分發(fā)揮進(jìn)意見，切實(shí)在購(gòu)、管、供、用、發(fā)各環(huán)節(jié)上加強(qiáng)對(duì)抗感染藥物的綜合管理。(十六)抗感染藥物合理應(yīng)用原則1、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。2、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。3、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。4、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。5、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。(十七)無菌技術(shù)操作規(guī)程1、各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染、定點(diǎn)放置，無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒(過期）日期。2、凡進(jìn)行損傷病員屏障結(jié)構(gòu)的一切診治操作時(shí)，要盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)禁引起灰塵飛揚(yáng)的活動(dòng)。3時(shí)。操作時(shí)，手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部(或桌面）以上，不得面向無菌區(qū)大聲說話、咳嗽、噴嚏。424重新處理滅菌，取出或用剩的無菌物品不得放回。5、為病人手術(shù)、治療、換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器具內(nèi)，亦不可放在病床上，桌上或扔在地上。6、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口，須穿隔離衣，戴手套，對(duì)污染敷料放入污物袋(桶）內(nèi)，送焚燒爐焚燒。(十八)預(yù)防性消毒及終末消毒制度1、預(yù)防性消毒(1)對(duì)院內(nèi)環(huán)境，用物及疑有可能被污染的都要進(jìn)行消毒，防止交叉感染。(2)門診診斷室、候診室、發(fā)藥窗口、手術(shù)室、分娩室、嬰兒室、傳染病室、隔離觀察室、血庫(kù)、注射室、治療室、制劑室、檢驗(yàn)室、功能檢查室、供應(yīng)室等一切可能成為傳播感染的場(chǎng)所，每日工作結(jié)束后，必須作清潔消毒處理清潔工作均應(yīng)濕式打掃。(3)清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的清潔用具應(yīng)有醒目的標(biāo)記，并分開使用。(4)住院病人的化驗(yàn)單須經(jīng)消毒后再分發(fā)。理后再使用。時(shí)按先消毒后清洗，再消毒的原則進(jìn)行處理。2、隨時(shí)消毒快送到固定地點(diǎn)進(jìn)行消毒處理。污水須符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)后排放。便器、痰盂、臉盆、茶壺等均應(yīng)定期消毒。3、終末消毒，凡轉(zhuǎn)院、出院、死亡病人用過的衣物，床單元及房間，均應(yīng)按病種分類進(jìn)行徹底消毒。(十九)醫(yī)用性廢棄物管理制度1、各科室、各部門建立醫(yī)用性廢棄物回收處理登記制度，并認(rèn)真作好記錄。2、對(duì)用后的敷料、棉簽、各種引流袋、一次性便器、一次性手套、口罩等5—6查，不得混入生活垃圾，污染環(huán)境。3、棉絮、褥子、枕心、布類報(bào)廢程序規(guī)定：等按醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資報(bào)廢審批制度辦理有關(guān)手續(xù)后實(shí)行報(bào)廢處理。分管院長(zhǎng)，經(jīng)研究同意后方可報(bào)廢。作好登記，并雙方當(dāng)事人簽名。3廢時(shí)做同樣登記，由洗漿房做統(tǒng)一消毒處理。4、報(bào)廢棉絮、墊絮及布類的保管與處理：(1)報(bào)廢的棉絮、褥絮、布類、衣物應(yīng)專人專室進(jìn)行管理并做好消毒處理。(2)傳染病人使用的棉絮、褥絮、枕心、布類等單獨(dú)存放，不得與其它布類混存。(3)當(dāng)報(bào)廢物品達(dá)到一定數(shù)量時(shí)應(yīng)請(qǐng)示院部審查同意后通知總務(wù)科，醫(yī)院感染管理科，按要求進(jìn)行無害化處理，并認(rèn)真作好登記備查。5、醫(yī)院感染管理科監(jiān)督執(zhí)行定期檢查。6、凡違反上述規(guī)定，追查科室負(fù)責(zé)入責(zé)任并嚴(yán)肅處理。四十九、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度(一）門診、急診醫(yī)院感染管理制度兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建時(shí)消毒。傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；設(shè)立專用廁所。建立健全日常清潔、消毒制度。各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。室管理要求執(zhí)行，觀察室的醫(yī)院感染管理參照病房醫(yī)院感染管理執(zhí)行。染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。(二）病房醫(yī)院感染管理制度遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。醫(yī)院感染發(fā)病情況，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)釆取有效控制措施。集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。染時(shí)即刻消毒。12物。病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。(8)餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。和處理措施。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。清洗，懸掛晾干，定期消毒。行無害化處理。(三）傳染病房的醫(yī)院感染管理制度在嚴(yán)格實(shí)施門診、急診、病房的醫(yī)院或感染管理的基礎(chǔ)上，應(yīng)將傳染病ICU病房?jī)?nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班（及消毒員浴室；各病區(qū)應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。41.1間應(yīng)有單獨(dú)的出入口。嚴(yán)格執(zhí)行各種病種消毒隔離制度，醫(yī)務(wù)人員在診査不同病種的病人間應(yīng)格終末消毒。物應(yīng)進(jìn)行無害化處理或焚燒。(7)嚴(yán)格陪住探視制度，陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。(四）治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度期依次放人專柜，過期重新滅菌，設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。(3)無菌物品必須一人一用一滅菌。2242224治療車、換藥室應(yīng)配有快速手消毒劑。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。(五)產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房(宣)的醫(yī)院感染管理制度(1)產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。①布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。②墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。5.5-6.5m20.5—lm2。①母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。②產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。④患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。⑤嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒在感染性疾病流行期間，禁止探視。⑥母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。新生兒病房（監(jiān)護(hù)室(NKU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。①病房(室)入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。3m290cm，NICU2(六)ICU的醫(yī)院感染管理制度布局合理，分治療室(區(qū))和監(jiān)護(hù)室治療室(區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，9.5m2，每天進(jìn)行療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。ICU感染性疾病者不得進(jìn)入。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時(shí)戴手套。(6)的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。與病人接觸前要洗手。對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格消毒隔離制度。(七)血液凈化室的醫(yī)院感染管理制度(1)設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域。布局合理，設(shè)置通病人血液凈化間（區(qū)、隔離病人血液凈化間（區(qū)）療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。(八)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。和消毒。近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。菌劑浸泡滅菌備用刀片、剪刀等器具可釆用小包裝壓力蒸汽滅菌。守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌規(guī)程和無菌技術(shù)操作規(guī)程。(8)(9)嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。理。(九)消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度(1)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部(88)6(2)周圍環(huán)境無污染源。地面等應(yīng)光滑、耐清洗、避免異物脫落。所需要的設(shè)備和條件。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。(7)外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。(十）口腔科的醫(yī)院感染管理制度(1)設(shè)備、器械室和消毒室。保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。防護(hù)鏡。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染一清洗一消毒—滅菌”的程序進(jìn)行。凡接觸病人傷口和血液的器械(如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、鉗子、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。器；如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測(cè)定。24抽，盡量使用小包裝。方法進(jìn)行消毒。X(十一）輸血科(血庫(kù))的醫(yī)院感染管理制度布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成分在半清潔區(qū)。管理要求：①進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家)）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和IIII分類收集，并進(jìn)行無害化處理。(十二）內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制制度(1)布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。(2)保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。內(nèi)鏡室工作人員積極參加預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，正確掌握內(nèi)鏡識(shí)。按規(guī)定對(duì)使用中的消毒劑進(jìn)行化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)。清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人員姓名，登記本妥善保存。腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、官腔鏡、高頻電刀、活檢鉗等必須滅菌；凡進(jìn)入消化道的內(nèi)鏡、呼吸道的內(nèi)鏡、陰道鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等必須按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。毒劑消毒，一人一用一消毒。進(jìn)行內(nèi)鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原(及抗體)等過篩檢查。(9)HBsAg檢查的最后或?qū)Ｓ脙?nèi)鏡。HBsAg消毒或滅菌。濃度時(shí)立即更換。認(rèn)真做好個(gè)人防護(hù)。(十三）導(dǎo)管室(含介入治療)的醫(yī)院感染管理制度得重復(fù)使用。應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理：①導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況。②用(十四）檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理制度套。使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。量釆血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前應(yīng)洗手或手消毒。24意丟棄。消毒或滅菌。報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專用，每天消毒。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒在告。(十五）營(yíng)養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理制度冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施操作間、廚房進(jìn)入口、廁所等處洗手裝置。的要求，參照(中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法)。(十六）洗衣房的醫(yī)院感染管理制度物存放區(qū)，物流由污到潔，順行通過，不得逆行。開，每日清洗消毒。認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗被血液、體液污染的衣物應(yīng)單30250mg/L20-301清潔被服專區(qū)存放。工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。(十七)醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度5090%，5020%，50嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，對(duì)不符合消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)要求的科供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)嬰室，重癥監(jiān)護(hù)室、燒傷、母嬰室空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)細(xì)菌數(shù)＞200cfu/m50供應(yīng)室清潔區(qū)，細(xì)菌總數(shù)＞500cfii/ml，5050lOOcfu/ml，50505050/次。依次加倍扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。(十八)醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)院感染發(fā)病率控制標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)院感染率指標(biāo)：根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委(醫(yī)院感染管理規(guī)范)要求，二級(jí)醫(yī)院感染率≦8%無菌切口感染率≦0.5%,醫(yī)院感染病例病原菌送檢率≧50%，醫(yī)院感染漏報(bào)≦20。建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度：題，為采取有效控制措施提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)范圍：全院住院病人。②按月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、計(jì)算月感染率。（當(dāng)月醫(yī)院感染病例數(shù)當(dāng)月全院住院病例數(shù))xl00%建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料核查制度：2率和監(jiān)測(cè)中存在的問題，更正已報(bào)感染率。20%計(jì)算：漏報(bào)率=[漏報(bào)病例數(shù)/(已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù))]x100%,根據(jù)漏報(bào)率調(diào)查結(jié)果更正已報(bào)感染率計(jì)算：實(shí)際感染率：已報(bào)感染率/(1一漏報(bào)率)。(十九)醫(yī)院感染管理科工作制度1、在院長(zhǎng)及院感染管理委雖會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2、督促指導(dǎo)各科室醫(yī)院感染管理措施，無菌技術(shù)操作，消毒滅菌及消毒隔離制度的貫徹實(shí)施。3、定期參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。4、每月按要求進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)發(fā)生暴發(fā)性流行時(shí)積極采取有效的控制措施，立即上報(bào)。5、定期對(duì)各科室進(jìn)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。6、監(jiān)督檢查、監(jiān)測(cè)進(jìn)入醫(yī)院的一次性無菌醫(yī)療用品、消毒藥械及一次性醫(yī)療用品用后處理。7、每半年進(jìn)行一次醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查。8、每半年進(jìn)行一次紫外線燈管照射強(qiáng)度的測(cè)定。9、每季度出刊一期醫(yī)院感染管理工作通訊，進(jìn)行信息反饋。10反饋，供臨床使用抗生素參考。(二十)醫(yī)院感染管理科職責(zé)1、根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院