第三節(jié)-腹外疝病人的護理

第三節(jié)-腹外疝病人的護理第一頁，共50頁?！窘虒W要求】掌握腹外疝、腹股溝疝、腹股溝斜疝的定義；掌握腹股溝疝的臨床表現和護理措施熟悉腹外疝的病因、臨床分類、腹股溝疝的處理原則了解腹股溝區(qū)的解剖概要、直疝三角的解剖要點了解其他腹外疝第二頁，共50頁。

第一節(jié)概述疝一、基本概念腹外疝體內任何臟器或組織離開其正常的解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝。腹外疝是由腹腔內某一臟器或組織連同壁層腹膜,經腹壁的薄弱點或孔隙向體表突出所形成，是最常見的外科疾病之一。第三頁，共50頁。1.腹壁強度降低→

是疝發(fā)生的基礎

（1）先天性：某些組織穿過腹壁的部位,如股管、臍環(huán)、腹股溝管;腹白線發(fā)育不全;（2）后天性：手術切口愈合不良，外傷、瘢痕、感染、神經損傷、老年久病、肥胖二、病因2.腹內壓增高→

是疝發(fā)生的誘發(fā)因素慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、腹水、舉重等注意：腹壁強度正常時，腹內壓增高，則不致發(fā)生疝第四頁，共50頁。三、病理生理典型腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內容物和疝外被蓋四部分組成。疝環(huán)：疝突向體表的門戶疝囊：壁層腹膜經疝環(huán)向外突出的囊狀結構分為疝囊頸、疝囊體、疝囊底三部分疝內容物進入疝囊的腹內臟器或組織：小腸、大網膜疝外被蓋疝囊以外的各層組織通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚。第五頁，共50頁。四、分類（可復程度、血供情況）易復性疝

難復性疝嵌頓性疝絞窄性疝容易回納（最常見）不能或不能完全回納，不引起嚴重癥狀(大網膜）疝內容物被卡住，不能還納（靜脈血流淤阻）不能回納，出現動脈血運障礙若腹內臟器成為疝囊壁的一部分時，稱滑動性疝第六頁，共50頁。護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應第七頁，共50頁。（一）健康史

注意了解有無腹部外傷或手術史，是否可能造成腹壁缺損、腹壁神經損傷或腹壁薄弱；是否存在年老體弱、過度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎縮的因素；詳細詢問可能導致腹內壓增高的病史，如慢性咳嗽、習慣性便秘、前列腺增生等，找出引起腹內壓增高的原因。護理評估第八頁，共50頁。（二）身體狀況

1．易復性疝

2．難復性疝

3．嵌頓性疝和絞窄性疝

4．腹股溝斜疝與直疝鑒別要點護理評估第九頁，共50頁。

1．易復性疝

病人多無自覺癥狀或僅有局部墜脹不適。主要表現為局部包塊，無觸痛；如疝內容物為腸管時聽診可以聞及腸鳴音；回納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處，囑病人咳嗽檢查者指尖能感知沖擊感。護理評估第十頁，共50頁。

2．難復性疝

疝塊不易或不能回納，可有墜脹、隱痛不適?；瑒有孕别蕹迚K不能完全回納外，尚有消化不良或便秘等癥狀。護理評估第十一頁，共50頁。

3．嵌頓性疝和絞窄性疝當腹內壓驟然增高時，疝塊突然增大，劇烈疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊張力高且硬，有明顯觸痛。如嵌頓的內容物為腸袢，即伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機械性腸梗阻的表現。如嵌頓時間過久，疝內容物發(fā)生缺血壞死，形成絞窄性疝，此時病人有急性腹膜炎體征；發(fā)生腸管絞窄者可有血便，腸管絞窄穿孔者可因疝塊壓力驟降疼痛暫時緩解，易誤認為病情好轉；嚴重者可并發(fā)感染性休克。護理評估第十二頁，共50頁。（三）心理——社會狀況

病人有無因疝塊反復突出影響工作和生活而感到焦慮不安；有無對手術存在顧慮；病人對預防腹內壓增高的有關知識的掌握程度。護理評估第十三頁，共50頁。（五）治療要點及反應腹外疝一般應及早采用手術治療。1歲以內的患兒，隨著生長發(fā)育，腹壁肌逐漸增強，腹外疝可望自愈，可暫時采用壓迫疝環(huán)的方法，如腹股溝斜疝用棉束帶包扎壓迫(圖15-2)，避免疝內容物脫出，予以觀察。年老體弱或伴有嚴重疾病不能耐受手術者，可佩戴特制的疝帶，或用其他壓迫方法，阻止疝內容物脫出。護理評估第十四頁，共50頁。（五）治療要點及反應兒童期腹外疝手術治療可采用單純的疝囊高位結扎術。成人腹外疝手術治療可采用傳統(tǒng)疝修補術、無張力疝修補術及經腹腔鏡疝修補術。嵌頓性疝的患者，如嵌頓時間在3～4小時內，在確認無絞窄的情況下，可先試行手法回納，以后再擇期手術治療；如手法回納失敗者應立即手術治療。絞窄性疝則必須緊急手術治療。護理評估第十五頁，共50頁。第十六頁，共50頁。護理診斷及合作性問題（一）知識缺乏（二）疼痛（三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥第十七頁，共50頁。護理診斷及合作性問題（一）知識缺乏（二）疼痛（三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥缺乏預防腹外疝復發(fā)的有關知識。第十八頁，共50頁。護理診斷及合作性問題（一）知識缺乏（二）疼痛（三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥與疝塊嵌頓或絞窄及手術創(chuàng)傷有關

。第十九頁，共50頁。護理診斷及合作性問題（一）知識缺乏（二）疼痛（三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機械性腸梗阻有關

。第二十頁，共50頁。護理診斷及合作性問題（一）知識缺乏（二）疼痛（三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥術后陰囊血腫、切口感染

。第二十一頁，共50頁。第二節(jié)腹股溝疝一、基本概念二、腹股溝區(qū)的解剖概要三、腹股溝斜疝的病因及臨床表現四、腹股溝直疝的病因及臨床表現五、兩者的鑒別六、輔助檢查七、處理原則八、護理措施九、健康教育第二十二頁，共50頁。一、基本概念腹股溝疝包括腹股溝斜疝（最多見）和腹股溝直疝。腹股溝斜疝指疝內容物從腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(huán)（內環(huán)）突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿過腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)），可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。占腹外疝之90%。腹股溝直疝指疝內容物由腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)，直接由后向前突出，不經過內也不進入陰囊。以老年男性多見。

第二十三頁，共50頁。二、解剖概要1、腹股溝區(qū)：位于下腹部前外側壁、左右各一的三角形區(qū)域內界：腹直肌外緣上界：髂前上棘至腹直肌外側緣的水平線下界：腹股溝韌帶第二十四頁，共50頁。二、解剖概要皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜2、腹股溝區(qū)的解剖層次第二十五頁，共50頁。二、解剖概要即深環(huán)，是腹橫筋膜（深）的卵圓形裂隙（在腹股溝韌帶中點上方處）即淺環(huán)，是腹外斜?。\）的三角形裂隙(恥骨旁）內口外口3、腹股溝管后壁前壁腹外斜肌腱膜

腹橫肌筋膜腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣

腹股溝韌帶和腔隙韌帶

上壁下壁內容物：精索或子宮圓韌帶。第二十六頁，共50頁。一、基本概念腹股溝疝包括腹股溝斜疝（最多見）和腹股溝直疝。腹股溝斜疝指疝內容物從腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(huán)（內環(huán)）突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿過腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)），可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。占腹外疝之90%。腹股溝直疝指疝內容物由腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)，直接由后向前突出，不經過內環(huán)，也不進入陰囊。以老年男性多見。

第二十七頁，共50頁。三、腹股溝斜疝的病因及臨床表現1.病因：（1）先天因性素：睪丸位于腹膜后L2-3旁下降鞘突下段成為睪丸固有鞘膜鞘突未閉即成疝囊（2）后天性因素：腹股溝區(qū)解剖缺損、腹壁肌或筋膜發(fā)育不全第二十八頁，共50頁。

睪丸下降與鞘膜的形成

第二十九頁，共50頁。第三十頁，共50頁。三、腹股溝斜疝的病因及臨床表現

2.臨床表現（1）易復性斜疝：

a.可回納腫塊（常在腹內壓增高時出現），偶有脹痛

b.檢查：手按淺環(huán)→病人咳嗽→膨脹沖擊感手指緊壓深環(huán)→讓病人起立、咳嗽→疝塊并不出現→一旦移去手指→疝塊由外上向內下突出（2）難復性斜疝：難回納腫塊，脹痛（3）嵌頓性疝：腹內壓驟增時

a.腫塊不能回納,明顯疼痛，如為腸管→機械性腸梗阻

b.檢查：腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛（4）絞窄性疝：臨床癥狀多較嚴重，可發(fā)生膿毒癥第三十一頁，共50頁。1.病因腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄2.臨床表現不伴疼痛或其他癥狀半球形腫塊極少發(fā)生嵌頓四、腹股溝直疝的病因及臨床表現第三十二頁，共50頁。五、腹股溝斜疝和腹股溝直疝的鑒別鑒別點斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年人突出途徑經腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關系精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關系疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內側嵌頓機會較多極少第三十三頁，共50頁。六、輔助檢查1．透光試驗腹股溝斜疝透光試驗陰性，與鞘膜積液鑒別2．實驗室檢查血常規(guī)3．X線檢查疝嵌頓或絞窄疝可見腸梗阻征象第三十四頁，共50頁。七、處理原則——非手術治療▲非手術療法：（1）半歲以下的小嬰兒可暫不手術。（2）年老體弱或有嚴重疾病不能適應手術者。處理：可用棉線束帶、繃帶、醫(yī)用疝帶壓迫。第三十五頁，共50頁。七、處理原則——手術治療▲傳統(tǒng)疝修補術無張力疝修補術經腹腔鏡疝修補術手術治療疝囊高位結扎術疝修補術加強腹股溝前壁加強腹股溝后壁高位結扎疝囊，加強或修補腹股溝管管壁第三十六頁，共50頁。(1)疝囊高位結扎術：適用于嬰幼兒或小兒，以及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴重感染、暫不宜行疝修補術者。第三十七頁，共50頁。七、處理原則——手術治療（2）無張力疝修補術：材料：合成纖維網最大優(yōu)點：創(chuàng)傷小、術后無須制動、復發(fā)率低第三十八頁，共50頁。第三十九頁，共50頁。七、處理原則——手術治療（3）經腹腔鏡疝修補術腹腔鏡疝修補術后第四十頁，共50頁。（4）嵌頓性和絞窄性疝的處理嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復位指征：嵌頓時間在3-4h，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征年老體弱或伴有其他較嚴重疾?。ㄎ窗l(fā)生腸袢壞死）方法：頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢注意：動作輕柔；觀察（手法復位后24小時內，必須嚴密觀察腹部體征，一旦出現腹膜炎或腸梗阻的表現，應盡早手術探查）第四十一頁，共50頁。八、護理措拖（一）術前護理：1.消除腹內壓增高的因素吸煙者應在術前2w戒煙注意保暖，預防受涼感冒多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢術前有咳嗽、便秘、排尿困難或腹水等引起腹腔內壓增高的因素存在，應先期處理2.休息與活動：減少活動，多臥床；離床活動使用疝帶第四十二頁，共50頁。3.觀察腹部情況：警惕嵌頓性疝的發(fā)生一旦發(fā)生，急診術前準備：禁食、胃腸減壓、備血、抗感染4.術前訓練：床上排便5.術前常規(guī)準備

1）備皮2）灌腸、排尿

3）麻醉前準備4）藥敏試驗第四十三頁，共50頁。八、護理措施（二）術后護理1.體位：平臥3日，髖關節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力2.活動：不宜過早活動，術后3-5日可考慮離床活動；年老體弱、復發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當延遲下床活動時間。無張力疝修補術的病人可以早期離床活動；第四十四頁，共50頁。3.飲食：一般病人術后6～12小時無惡心、嘔吐可進流質，次日可進軟食或普食行腸切除吻合術者術后應禁食，待腸道功能恢復后，方可進流質飲食，再逐漸過渡為半流質、普食。第四十五頁，共50頁。4.病情觀察：（1）預防陰囊水腫：切口部位常規(guī)壓沙袋（），24h，以減輕滲血，使用丁字褲或陰囊托將陰囊托起（2）預防切口感染：保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染、及時更換體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛，合理使用抗菌藥（3）預防復發(fā)：防止腹內壓升高第四十六頁，共50頁。(4)其他觀察處理

如術后病人出現急性腹膜炎或有排尿困難、血尿、尿外滲表現時，可能為術中腸管損傷或膀胱損傷，應及時報告醫(yī)生處理。護理措施第四十七頁，共50頁。心理護理

向病人及其