剖宮產(chǎn)指征指南

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)(2014) 之蔡仲巾千創(chuàng)作一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不克不及經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不克不及經(jīng)陰道分娩者。2．頭盆不稱(chēng)：絕對(duì)頭盆不稱(chēng)或相對(duì)頭盆不稱(chēng)經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊?者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（量>3500g者）及足先露。5．61道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。8宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤(pán)早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊?期脂肪肝、血小板減少及重型妊?期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不克不及承受陰道分娩者。>4250g者。(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)定(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行(2應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。(3應(yīng)提供心理咨詢，幫忙減輕其恐懼；產(chǎn)程過(guò)程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方(4有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。外陰疾病：如外陰或陰道發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。生殖道嚴(yán)重的感染性疾病：如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。宮下段肌瘤等。二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊?39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊?及前臵胎盤(pán)等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊?39周前實(shí)施。2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前談話內(nèi)容術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化布景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采納剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊?的需要性，獲得孕婦及家屬的同意。管、膀胱等周?chē)K器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥分歧，有針對(duì)性地說(shuō)明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超出Sd產(chǎn)傷。(3宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊?或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；③再次妊?時(shí)出現(xiàn)前臵胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連甚至胎盤(pán)植入的風(fēng)(4子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。簽署知情同意書(shū)：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（HIV輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。3．留導(dǎo)尿管：按無(wú)菌導(dǎo)尿法拔出保存導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過(guò)血庫(kù)準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤(pán)早剝、子宮破裂、前臵胎盤(pán)、多胎妊?等可能在手術(shù)過(guò)程中出血超出1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用依照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。6．術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來(lái)做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包含椎管內(nèi)麻醉（可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書(shū)。6—8h胎心率等。五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步調(diào)1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包含：①Joel-Cohen3cm②Pfannenstiel2(3cm)或下易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10~300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔流露良好，易掌握與操縱，手術(shù)時(shí)間不敷美觀。開(kāi)膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。1/3250px失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前臵胎盤(pán)或胎盤(pán)植入孕婦避開(kāi)胎盤(pán)附著部位酌情選擇切口位臵。4510~20U10U500ml出胎盤(pán)，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩5mincm開(kāi)始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等慣例處理。六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理術(shù)后慣例監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：(12h3011孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不服穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)12h。(2)宮縮及15min、30min60min、90min、120min出血量穩(wěn)定在正常情況。術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采納預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無(wú)血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝臵、彌補(bǔ)水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3插進(jìn)食進(jìn)水。4．尿管革除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情革除留臵的導(dǎo)尿管。5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。6血、尿慣例的復(fù)查：慣例復(fù)