第八章肝膽疾病的生物化學診斷

第八章肝膽疾病的生物化學診斷第一頁，共117頁。本章內(nèi)容概要：第三節(jié)膽紅素與膽汁酸代謝及其異常第一節(jié)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點及其生物化學功能第五節(jié)肝膽疾病的肝功能實驗室檢查第二節(jié)肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用第四節(jié)肝病的生物化學代謝紊亂第六節(jié)肝功能檢驗項目選擇原則與評價第二頁，共117頁。掌握:生物轉(zhuǎn)化的概念、類型及其臨床意義；膽紅素的種類及相互的區(qū)別、黃疸的分類及其實驗室鑒別試驗；膽汁酸的組成及其檢測的臨床意義；肝硬化、肝昏迷及肝癌的臨床生物化學檢測。熟悉:膽紅素代謝過程，膽汁酸的代謝與功能，肝細胞損傷時的代謝改變；乙醇性肝損傷、膽石癥的生物化學機制；肝功能的生物化學檢測項目選擇及應用。了解：肝硬化、肝昏迷及肝癌的生物化學機制。本章教學要求：第三頁，共117頁。第一節(jié)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點及其生物化學功能肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點肝臟的生物化學代謝肝細胞損傷時的代謝改變第四頁，共117頁。一、肝臟（Liver）解剖結(jié)構(gòu)特點雙重血液供應腹主動脈的分技肝動脈氧門靜脈營養(yǎng)雙重輸出管道肝靜脈代謝降解物

下腔靜脈膽道系統(tǒng)脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物體外第五頁，共117頁。肝門脈系統(tǒng)第六頁，共117頁。肝臟的組織結(jié)構(gòu)特點細胞表面豐富的微絨毛細胞膜通透性高豐富的線粒體豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體核糖體豐富的酶類物質(zhì)運輸基礎(chǔ)物質(zhì)交換基礎(chǔ)能量保證合成蛋白質(zhì)、酶類物質(zhì)代謝、生物轉(zhuǎn)化基礎(chǔ)特有的酶：OCT(鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶)第七頁，共117頁。1.代謝功能：2.生物轉(zhuǎn)化作用：3.合成功能：4.造血功能：肝臟在胚胎第8～12周。5.參與激素的滅活：6.其他：免疫、解毒、凝血等功能。二、肝臟生物化學功能第八頁，共117頁。三、肝臟生物化學代謝（一）蛋白質(zhì)代謝變化1.蛋白質(zhì)的合成：合成除γ-球蛋白以外的幾乎所有血漿蛋白。合成：①自身蛋白②血漿蛋白清蛋白凝血因子肝功能受損：清蛋白水腫、A/G

凝血因子凝血障礙胞質(zhì)、線粒體內(nèi)酶

血

血液中多種酶活性

第九頁，共117頁。2.氨基酸分解代謝轉(zhuǎn)氨基、脫氨基、轉(zhuǎn)甲基、脫羧基肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶含量高：ALT急性肝炎：ALT

第十頁，共117頁。（3）解除氨毒氨尿素腎排肝功能受損：血氨支/芳胺類（假神經(jīng)遞質(zhì)）肝性腦病第十一頁，共117頁。（二）糖代謝維持血糖濃度的恒定糖原合成糖原分解糖異生肝功能受損：饑餓時易發(fā)生低血糖。糖耐量曲線異常。第十二頁，共117頁。（三）脂代謝1.消化、吸收:膽固醇膽汁酸

肝功能受損：“脂肪瀉”2.合成、運輸：（1）合成：TG、ChE/Ch、PL、LCAT、酮體（2）運輸：VLDL、HDL

肝功能受損：PL“脂肪肝”

LCAT血ChE/Ch第十三頁，共117頁。（四）維生素代謝（1）吸收：膽汁酸------脂溶性維生素（2）轉(zhuǎn)化：輔酶合成維生素A原維生素A

維生素D325-OH-D3膽道阻塞：Vk

出血傾向肝功能受損:肝性佝僂病第十四頁，共117頁。（五）激素代謝激素的滅活作用肝功能受損：皮膚蜘蛛痣肝掌面部色素沉著低血糖第十五頁，共117頁。第二節(jié)肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用生物轉(zhuǎn)化的概述致癌物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化藥物的生物轉(zhuǎn)化第十六頁，共117頁?！径x】既不能構(gòu)成組織細胞的成分，又不能氧化供能的物質(zhì)。

環(huán)境中攝入：藥物、毒物、致癌物、食品添加劑、環(huán)境污染物等；

體內(nèi)代謝生成：激素、神經(jīng)遞質(zhì)、氨、膽紅素、胺類化合物等?！拘再|(zhì)】

多是有機物，水溶性低，難于排出。

非營養(yǎng)物質(zhì)≠代謝廢物非營養(yǎng)物質(zhì)一、生物轉(zhuǎn)化的概述（一）概念第十七頁，共117頁。機體將一些內(nèi)源性或外源性非營養(yǎng)物質(zhì)進行化學轉(zhuǎn)變，增加其極性（或水溶性），使其易隨膽汁或尿液排出，這種體內(nèi)變化過程稱為生物轉(zhuǎn)化（biotransformation）。部位：肝、腎、肺、胃腸道、皮膚、神經(jīng)及胎盤等組織。亞細胞定位：微粒體、線粒體、胞液。第十八頁，共117頁。某些物質(zhì)經(jīng)過第一相反應即可順利排出體外。某些物質(zhì)即使經(jīng)過第一相反應后，極性改變?nèi)圆淮螅€必須與某些極性更強的物質(zhì)結(jié)合,即進行第二相反應，才能最終排出。（二）生物轉(zhuǎn)化的類型類型氧化還原水解第一相反應（改變某些基團）

第二相反應—結(jié)合反應（增加極性基團）第十九頁，共117頁。(1)氧化反應(oxidationreaction)RH+O2+NADPH+H+

ROH+NADP++H2O

加單氧酶系加單氧酶系組成：CytP450、NADPH+H+、NADPH-細胞色素P450還原酶。a.加單氧酶系：依賴P450

又稱混合功能氧化酶/羥化酶，能直接激活氧分子，其中一個氧原子加入底物分子中，另一氧原子被還原為水。產(chǎn)物：羥化物或環(huán)氧化物

(水溶性↑)。1.第一相反應（mixedfunctionoxidase）第二十頁，共117頁。舉例：苯胺對氨基苯酚NH2NH2HOb.醇脫氫酶與醛脫氫酶系（胞液）

醇脫氫酶-2H醛脫氫酶+H2O,–2HCH3CH2OHCH3CHOCH3COOH乙醇乙醛乙酸alcoholdehydrogenase,ADHaldehydedehydrogenase,ALDH第二十一頁，共117頁。(2)還原反應(reductionreaction)：硝基還原酶類(nitroreductase)偶氮還原酶類(azoreductase)

二者均為黃素蛋白酶類，由NADPH供氫，還原產(chǎn)物為相應胺類。第二十二頁，共117頁。OCOCH3COOH乙酰水楊酸(阿司匹林)COOHOHCH3COOH乙酸+水楊酸(失活)H2O(3)水解反應(hydrolysisreaction)：

酯酶催化水解反應的酶酰胺酶

（胞液、微粒體）糖苷酶如普魯卡因、阿司匹林在體內(nèi)水解失活。第二十三頁，共117頁。結(jié)合對象：凡含有羥基、羧基或氨基的藥物、毒物或激素均可發(fā)生結(jié)合反應。結(jié)合基團：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨酸、乙?；?、甲基、水等物質(zhì)或基團。場所：微粒體、胞液和線粒體內(nèi)。酶：轉(zhuǎn)移酶（如：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，UDP-glucuronyltransferases，UGT）。重要結(jié)合基團的直接供體：

UDPGA（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸）

PAPS（3’-磷酸腺苷-5’-磷酸硫酸）

2.第二相反應---結(jié)合反應（conjugation

reaction)第二十四頁，共117頁。第二十五頁，共117頁。(1)葡糖醛酸結(jié)合反應：（此類反應最普遍）葡糖醛酸供體：UDPGA(尿苷二磷酸-葡糖醛酸)

糖醛酸途徑UDPG脫氫酶UDPG+H2O+2NAD+

UDPGA+2NADH+2H+OOHOHHHOHUDPHHCH2OH

尿苷二磷酸葡萄糖(UDPG)OOHOHHHOHHHCOOH尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(UDPGA)UDP第二十六頁，共117頁。

2、硫酸結(jié)合反應：（1）反應部位：肝（胞液）（2）硫酸供體：PAPS（3磷酸腺苷-5磷酸硫酸)（3）結(jié)合物質(zhì)：醇、酚、芳香族胺類（4）結(jié)合方式：生成硫酸酯化合物

例：雌激素的滅活

雌酮+PAPS

雌酮硫酸酯+PAP硫酸轉(zhuǎn)移酶第二十七頁，共117頁。OHOH5OH2PO3NH2NNHN3OHOHO3S—O—P—CH2OHOO雌酮OHO3SO雌酮硫酸酯3磷酸腺苷-5磷酸硫酸（PAPS）

雌酮+PAPS

雌酮硫酸酯+PAP硫酸轉(zhuǎn)移酶第二十八頁，共117頁。（三）生物轉(zhuǎn)化的特點連續(xù)性多樣性解毒和致毒的雙重性第二十九頁，共117頁。二、致癌物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化致癌物質(zhì)1.人工合成:芳香類化合物：苯并芘(烴類)，二甲基氨基偶氮苯(偶氮類，奶油黃)。雜環(huán)化合物：1-氧-4-硝基喹啉脂肪族化合物：芥子氣有機鹵化物及無機物：666及砷化物亞硝基化合物：二乙基亞硝胺及亞硝酸鹽類第三十頁，共117頁。2.微生物產(chǎn)生：黃曲霉素B1最強(真菌毒素)

3.植物中：蘇鐵苷、香樟素

4.食物加熱中產(chǎn)生：谷氨酸加熱Glu-p-2

5.腸道菌作用產(chǎn)生：如胺類與亞硝酸鹽亞硝胺類

第三十一頁，共117頁。代謝轉(zhuǎn)變：許多致癌物在體內(nèi)需經(jīng)過轉(zhuǎn)化而轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨偷闹掳┪铮êH電子基團），再以DNA、RNA和蛋白質(zhì)（含親核基團）為靶分子，使基因產(chǎn)生突變、基因表達紊亂，表型異常，細胞形態(tài)及生物活性改變，導致細胞癌變。第三十二頁，共117頁。致癌物質(zhì)活化產(chǎn)物致癌作用滅活反應多環(huán)芳烴7，8-二氫二醇-9，10皮膚癌、肺癌經(jīng)重排，水解、結(jié)合環(huán)氧苯并芘芳香胺類硫酸乙酰氨基芴膀胱癌、肝癌、乳腺癌被其他親核基團結(jié)合二甲基氨基氮苯N-SO3-O-甲基氨基偶氮苯大鼠肝癌經(jīng)脫甲基、羥化反應、結(jié)合黃曲霉毒素B1環(huán)氧化黃曲霉毒素B1肝癌生成黃曲霉毒素醇類、結(jié)合返回某些致癌物的生物轉(zhuǎn)化及致癌作用第三十三頁，共117頁。藥物（毒物）在人體內(nèi)的分布情況區(qū)域總量的%70kg人的體液（L）給1g化合物后血漿濃度（mg/L）血漿4.53

333總細胞外液201471總體液553826組織結(jié)合------0～25三、藥物的生物轉(zhuǎn)化第三十四頁，共117頁。1.

藥物代謝的部位肝臟：微粒體滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)線粒體

肝外部位：腸、腎、腦

等第三十五頁，共117頁。2.藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化的兩個步驟：

I相反應II相反應藥物代謝物結(jié)合物（氧化、水解、還原等）（結(jié)合）藥物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化的結(jié)局：①藥理活性消失；②藥理活性不變；③代謝活化或毒性化，產(chǎn)生毒性代謝物。第三十六頁，共117頁。變化類型舉例作用藥理活性喪失苯巴比妥------羥基苯巴比妥(羥化)催眠作用消失氯環(huán)嗪-------N-氧化氯環(huán)嗪(氧化)抗組織胺作用消失代謝活化偶氮磺胺------磺胺(還原)抗菌作用去氧安定------去氫皮質(zhì)醇(氧化)鎮(zhèn)痛作用藥理活性改變異丙基異菸肼-----異菸肼(N-脫烷基化)抗結(jié)核作用(抗抑郁作用)可待因-------嗎啡(O-脫甲基)鎮(zhèn)痛作用(鎮(zhèn)咳作用)藥理活性不變甲基安非他明------安非他明(N-脫甲基)覺醒作用(蘇醒作用)丙咪嗪--------去甲丙咪嗪(N-脫甲基)抗抑郁毒性化撲熱息痛經(jīng)N-羥化、還原后與DNA、RNA等分子結(jié)合肝細胞壞死藥物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化引起藥理活性的變化第三十七頁，共117頁。藥物引起肝損傷的類型肝損傷類型典型藥物或毒物肝細胞死亡對乙酰氨基酚、二甲基甲酰胺、乙醇脂肪肝四氯化碳、乙醇、丙戊酸鈉膽汁淤積氯丙嗪、環(huán)孢素A、乙醇膽道損傷阿莫西林、二苯氨基甲烷肝硬化乙醇、雙芐基異喹啉類生物堿、維生素A血管損傷雙芐基異喹啉類生物堿腫瘤雄激素、黃曲霉素第三十八頁，共117頁。第三節(jié)膽紅素與膽汁酸代謝及其異常

膽紅素代謝及其異常膽汁酸代謝及其異常主要內(nèi)容：第三十九頁，共117頁。1.膽紅素的來源（一）膽紅素(bilirubin)的生成與轉(zhuǎn)運膽紅素(bilirubin)

1）衰老紅細胞破壞、降解

2）無效紅細胞生成3）其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解分流膽紅素（20%）主流膽紅素（80%）第四十頁，共117頁。紅細胞

血紅蛋白Hb

氨基酸代謝

血紅素

珠蛋白

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)第四十一頁，共117頁。2.膽紅素的生成

場所：網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

血紅素

膽綠素（藍）

血紅素加氧酶系（微粒體）COFe2+膽綠素還原酶（胞液）NADPH+H+NADP+

膽紅素（橙紅）

(bilirubin)

（紅）膽紅素的性質(zhì)

膽紅素為橙紅色，

脂溶性強，極性弱，極易自由透過生物膜，

毒性較高。第四十二頁，共117頁。

競爭結(jié)合劑

意義

如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等

運輸形式

膽紅素－α1-球蛋白膽紅素－清蛋白復合體增加膽紅素在血漿中的溶解度，有利于運輸限制膽紅素自由通過生物膜產(chǎn)生毒性作用未結(jié)合膽紅素(UCB）間接膽紅素Indirectbilirubin

3.

膽紅素的運輸?shù)谒氖?，?17頁。4.膽紅素在肝細胞中的代謝

過程：攝取、結(jié)合轉(zhuǎn)化排泄（1）攝取、結(jié)合清蛋白載體蛋白膽紅素-Y蛋白

膽紅素-Z蛋白膽紅素-清蛋白受體蛋白膽紅素攝取的有效性取決于肝細胞膜上特異的受體蛋白肝細胞內(nèi)載體蛋白第四十四頁，共117頁。（次要）（2）轉(zhuǎn)化（滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）UDPGAUDPUGT葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素bilirubin結(jié)合膽紅素（CB）直接膽紅素Directbilirubin意義：即起到解毒作用，又可使其從膽汁中排出。第四十五頁，共117頁。第四十六頁，共117頁。（3）排泄

結(jié)合膽紅素膽汁腸道（CB）（毛細膽管）第四十七頁，共117頁。5.膽紅素在腸中的變化及膽素原的腸肝循環(huán)80～90%

膽素（糞排）10～20%門V肝體循環(huán)

腎（尿膽素原）

尿膽素（尿排）膽汁5%結(jié)合膽紅素（CB）細菌β-葡萄糖醛酸苷酶GA未結(jié)合膽紅素

（UCB）細菌（還原）中膽素原糞膽素原尿膽素原腸道95%第四十八頁，共117頁。膽紅素代謝第四十九頁，共117頁。結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的定義未結(jié)合膽紅素（Unconjugatedbilirubin,UCB）即間接膽紅素未經(jīng)肝細胞轉(zhuǎn)化處理的膽紅素，包括：游離膽紅素、血中與蛋白質(zhì)結(jié)合的膽紅素、δ-膽紅素；具親脂疏水的性質(zhì)。結(jié)合膽紅素（

Conjugatedbilirubin,CB）

即直接膽紅素在肝細胞內(nèi)經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化與葡萄糖醛酸、硫酸結(jié)合而形成的膽紅素；具親水疏脂的性質(zhì)。膽汁中的膽紅素絕大多數(shù)為結(jié)合膽紅素血液中的膽紅素絕大多數(shù)為未結(jié)合膽紅素第五十頁，共117頁。結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的區(qū)別未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應慢或間接反應迅速、直接反應溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能細胞毒作用大無第五十一頁，共117頁。（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸（jaundice）正常血清：總膽紅素（TB）=未結(jié)合膽紅素（UCB）+少量結(jié)合膽紅素（CB）正常值TB：1.71～17.1μmol/LDB：0～3.42μmol/L

尿液：膽紅素

陰性膽素原

陽性糞便：棕黃色第五十二頁，共117頁。隱性黃疸

TB：～μmol/L顯性黃疸

TB：1.黃疸的定義

黃疸（jaundice）指由于膽紅素代謝障礙，血漿中膽紅素含量增高，膽紅素進入組織，引起皮膚、鞏膜、黏膜等組織黃染的一種病理變化和臨床表現(xiàn)。第五十三頁，共117頁。肉眼可否見到黃染現(xiàn)象分為：------顯性黃疸和隱性黃疸發(fā)病原因可分為：------溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。病變部位可分為：------肝前性、肝性和肝后性黃疸。血中升高的膽紅素的類型分為：------高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。2.黃疸的分類第五十四頁，共117頁。膽紅素形成過多：血中以未結(jié)合膽紅素的升高為主。肝細胞處理膽紅素的能力下降：兩種膽紅素均可升高。膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流入血：血中以結(jié)合膽紅素的升高為主。（三）黃疸的成因與發(fā)生機制第五十五頁，共117頁。

新生兒生理性黃疸判斷標準：新生兒的血清TB<86umol/L。原因：（1）新生兒紅細胞溶解過多

（2）肝細胞內(nèi)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高

（3）新生兒肝細胞內(nèi)缺乏Y蛋白

（4）母乳中含有孕二醇，對UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用

（5）無效造血生成的血紅素等

第五十六頁，共117頁。

與葡萄糖醛酸結(jié)合

結(jié)合膽紅素血紅蛋白未結(jié)合膽紅素血液循環(huán)紅細胞尿膽素原尿膽素膽素原糞膽素單核-巨噬細胞系統(tǒng)腎實驗室檢查（1）血液UDB高度增加DB正?；蛭⒃觯?）尿液膽原顯著增加膽紅素陰性（3）糞便膽原增加第五十七頁，共117頁。與葡萄糖醛酸結(jié)合

結(jié)合膽紅素血紅蛋白非結(jié)合膽紅素循環(huán)血液紅細胞尿膽原尿膽素糞膽原糞膽素單核-巨噬細胞系統(tǒng)腎尿膽紅素實驗室檢查

1.血液DB與UDB均升高2.尿液膽紅素陽性膽素原不定3.糞便糞膽原減少變淺顏色4.肝功能異常5.肝炎標志物陽性第五十八頁，共117頁。與葡萄糖醛酸結(jié)合

結(jié)合膽紅素血紅蛋白非結(jié)合膽紅素循環(huán)血液紅細胞結(jié)合膽紅素腎實驗室檢查：1.血液

DB增加總膽固醇增高堿性磷酸酶增高2.尿液膽紅素試驗（+）膽原減少或消失3.糞便膽原減少或消失變淺或白陶土色第五十九頁，共117頁。三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷表8-5第六十頁，共117頁。2.血清酶學檢查（1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）（2）堿性磷酸酶（ALP）與γ－谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（γ－GT）（3）凝血酶原時間

3.血脂分析4.血液學檢查第六十一頁，共117頁。肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸的實驗室鑒別診斷

項目肝細胞性黃疸梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖譜Alb減少，γ—球蛋白↑球蛋白明顯↑脂蛋白—X多為陰性明顯↑血清酶學

ALT肝炎急性期↑正?；蛟龈?/p>

ALP正常或輕度增高明顯升高

LAP可增高明顯升高

γ-GT可增高明顯升高其他方面凝血酶原時間延長，VitK不能糾正延長，VitK可以糾正膽固醇降低，尤其CHE明顯降低增高

CA/CDCA﹤1﹥1表8-6第六十二頁，共117頁。二、膽汁酸代謝及其異常膽汁酸的類型膽汁酸代謝膽汁酸代謝異常第六十三頁，共117頁。（一）膽汁酸（bileacids）的類型膽汁酸：膽汁中存在的一類膽烷酸的總稱。初級膽汁酸脫去7--OH即為次級膽汁酸。膽汁中的膽汁酸以結(jié)合型為主，以鈉鹽或鉀鹽形式存在。

膽汁酸的分類：按來源、結(jié)構(gòu)及結(jié)合與否?；?甘氨)膽酸甘氨(?；?鵝脫氧膽酸次級游離型(脫氧膽酸、石膽酸)次級膽汁酸（腸道）次級結(jié)合型甘氨(?；?脫氧膽酸甘氨(?；?石膽酸初級游離型(膽酸、鵝脫氧膽酸)初級膽汁酸（肝臟）

初級結(jié)合型膽汁酸第六十四頁，共117頁。例：膽酸例：鵝脫氧膽酸

游離膽汁酸

HCOOHHOOHOH312724COOHHHO3712OH第六十五頁，共117頁。1.初級膽汁酸的生成（1）初級膽汁酸（primarybileacid）：正常人合成膽固醇約日，其中2/5（）在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為膽汁酸。（二）膽汁酸代謝

（2）合成原料：膽固醇（3）合成部位：肝（微粒體和胞液）（4）限速酶：膽固醇7-羥化酶。（5）合成過程：以羥化作用最為重要。第六十六頁，共117頁。

還原、側(cè)鏈修飾

膽酸（3α，7α，12α

三羥膽固烷酸，CA）脫氧膽酸（3α，7α二羥膽固烷酸，CDCA）7α，12α二羥

4膽固烯3酮

7α羥4膽固烯3酮

7α羥膽固醇

膽固醇

12α羥化酶氧化異構(gòu)

7α羥化酶第六十七頁，共117頁。2.次級膽汁酸（secondarybileacid）的生成（1）原料：

初級膽汁酸（2）生成部位：腸道（腸道細菌）（3）生成過程:

脫羥基結(jié)合型初級膽汁酸

游離膽汁酸

次級膽汁酸水解7-a-脫羥酶

?；悄懰岣拾冰Z脫氧膽酸

脫氧膽酸石膽酸?；撬岣拾彼?/p>

膽酸鵝脫氧膽酸

腸道①促進脂類消化吸收。②抑制膽固醇從膽汁中析出、沉淀。

3.膽汁酸的功能：第六十八頁，共117頁。次級膽汁酸形成初級膽汁酸次級膽汁酸7α-羥基酶膽酸脫氧膽酸HCOOHOHOHOH3127HCOOHOHOH3127第六十九頁，共117頁。初級膽汁酸次級膽汁酸鵝脫氧膽酸石膽酸7α-羥基酶HCOOHOHOH3127HCOOHOH3127第七十頁，共117頁。意義：使有限的膽汁酸能最大限度的反復利用，促進脂類物質(zhì)消化吸收。膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過重吸收經(jīng)門靜脈又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁，經(jīng)膽道再次排入腸腔的過程。膽汁酸肝腸循環(huán)第七十一頁，共117頁。（三）膽汁酸代謝異常1.膽汁酸合成缺陷------遺傳性疾病2.肝臟疾病時膽汁酸代謝異常急慢性肝病膽汁酸淤積3.腸道疾病時膽汁酸代謝異常4.膽汁酸代謝與高脂血癥血清TBA（總膽汁酸）參考范圍：血清TBA<10mol/L（2ug/mL），CA值：<4.6

mol/L，CDCA0.46~5.9mol/L，第七十二頁，共117頁。（1）TBA檢測可用來區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積。（2）CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質(zhì)細胞性病變的鑒別指標。比值＞１，見于膽道梗阻性病變；比值<１，見于肝實質(zhì)細胞性病變。肝膽疾病與TBA第七十三頁，共117頁。第四節(jié)肝臟疾病的臨床生物化學肝硬化的臨床生物化學乙醇性肝臟損害的生物化學肝昏迷的臨床生物化學肝石癥的臨床生物化學肝癌的臨床生物化學第七十四頁，共117頁。（一）肝硬化的生物化學機制1.缺氧和炎癥刺激，導致膠原纖維合成增強。以I型及Ⅲ型為主。2.機體免疫機能不足，肝細胞反復遭受HBV破壞，以及肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，纖維組織不斷增生，導致肝硬化。3.跟Kuffer細胞分泌多種細胞因子及膠原酶等生物活性物質(zhì)以及儲脂細胞產(chǎn)生膠原等有關(guān)。一、肝硬化的臨床生物化學第七十五頁，共117頁。（二）肝硬化的生物化學診斷臨床常用肝活檢來確診肝硬化及觀察療效。1.肝功能實驗：ALBGLBA/GTB、CHO、AST、ALT，但AST增高>ALT。2.特殊檢查：（1）透明質(zhì)酸（HA）（2）粘蛋白（LN）（3）Ⅲ型膠原前肽（4）Ⅳ型膠原纖維蛋白第七十六頁，共117頁。二、乙醇性肝臟損害的生物化學（一）乙醇在機體內(nèi)的代謝部位：肝臟（90%～98%），2%～10%隨尿及呼氣而排泄乙醇在肝臟的代謝途徑有：1.乙醇脫氫酶（ADH）氧化體系

CH3CH2OH+NAD+

ADH

CH3CHO+NADH+H+CH3CHOCH3COOHCH3COCoA三羧酸循環(huán)2.微粒體乙醇氧化體系（MEOS）CH3CH2OH+NADPH+H++O2

MEOS

CH3CHO+NADP++2H2O第七十七頁，共117頁。3.NADPH氧化酶-過氧化氫酶體系

NADPH+H++O2

NADPH氧化酶

NADP++H2O2

H2O2+CH3CH2OH

過氧化氫酶

2H2O+CH3CHO4.黃嘌呤氧化酶-過氧化氫酶體系次黃嘌呤+H2O+O2

黃嘌呤氧化酶

黃嘌呤+H2O2

H2O2+CH3CH2OH

過氧化氫酶

2H2O+CH3CHO第七十八頁，共117頁。（二）乙醇代謝對機體的影響1.乙醛的毒性效應2.NADH/NAD+比值變化乙醇乙醛乙酸

（1）肝臟乳酸利用降低；（2）丙酮酸還原成乳酸增多，易導致乳酸性酸中毒，進而引起腎排泄尿酸障礙，發(fā)生高尿酸血癥痛風。

CH3COCOOH+NADH+H+

CH3CHOHCOOH+NAD+第七十九頁，共117頁。3.乙醇攝取對糖、氨基酸、水鹽、維生素D及藥物代謝的影響

———酒后血糖有降低傾向

———有負氮平衡傾向

———水電解質(zhì)紊亂傾向

———血清中25-（OH）-VitD降低傾向

———影響或改變藥物的效果第八十頁，共117頁。（三）乙醇性肝損傷與胎兒性乙醇綜合征

1.乙醇性脂肪肝原因：大量攝取乙醇。形成機制：1）脂肪動員增強，同時伴有高脂血癥的發(fā)生。2）NADH/NAD＋比值↑，肝細胞內(nèi)脂肪合成↑，脂肪酸氧化↓3）脂蛋白的合成與分泌減少等?？梢?，脂肪增加和氧化減少可能是慢性乙醇攝取致脂肪肝的病因。

第八十一頁，共117頁。2.乙醇性肝炎機制：

1）肝內(nèi)蛋白質(zhì)分泌障礙及貯留、肝內(nèi)脂肪增加。

2）乙醇和乙醛可造成線粒體損傷，導致肝細胞壞死。

3）代謝亢進→使耗氧量↑，進一步加重肝細胞壞死。

4）乙醇在微粒體氧化時→氧自由基增加→細胞膜或亞細胞結(jié)構(gòu)膜上的脂質(zhì)過氧化，引起肝損傷。

5）有IgA↑，白細胞粘附力降低等免疫功能異常。3.胎兒乙醇綜合征(1)智力障礙；(2)發(fā)育障礙；(3)畸形胎兒。第八十二頁，共117頁。（四）乙醇性肝病的生物化學檢測缺乏高度敏感和特異的診斷標志物。1.酶學檢測：

AST/ALT比值增高，通常大于2

ALP活性增高，約為正常參考范圍的2～4倍γ-GT顯著上升2.

轉(zhuǎn)鐵蛋白異質(zhì)體（90%）3.腎功：UA

4.血脂：TG、CHO均呈不同程度

第八十三頁，共117頁。（五）血液乙醇濃度的測定1.酶法測定：原理：乙醇＋NAD+

乙醇脫氫酶乙醛+NADH

340nm處測定NADH的生成量，再求出乙醇的含量。2.呼氣法則定：原理：經(jīng)呼吸道呼出的乙醇氣體，可使重鉻酸離子(Cr2O72-)還原成綠色的鉻離子(Cr3+)。

屬乙醇測試篩選法，主要用于交通違規(guī)者。3.氣相層析法：標準參考方法。第八十四頁，共117頁。三、肝昏迷的臨床生物化學（一）肝昏迷的生物化學機制肝昏迷又稱肝性腦病，是由于嚴重肝臟疾病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，臨床以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。

第八十五頁，共117頁。

1.氨中毒學說：正常情況下，氨在肝細胞內(nèi)合成尿素，以清除氨的毒性。一般血氨濃度<59umol/l。當肝功能嚴重受損時，肝清除氨的能力下降，血氨濃度，增高的血氨通過血腦屏障進入腦組織中，引起腦功能的障礙。第八十六頁，共117頁。生化機制----干擾能量代謝（1）氨可抑制丙酮酸和α-酮戊二酸脫氫酶系的活性→乙酰輔酶A和ATP生成↓。（2）氨與α-酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酸。（3）氨和谷氨酸合成谷氨酰胺。（4）氨可激活神經(jīng)細胞膜上的Na+-k+-ATP酶。第八十七頁，共117頁。（二）肝昏迷的生物化學診斷

1.肝功能：TBALBAST和ALP由高值轉(zhuǎn)為低值血氨

2.血脂：CHO

3.腎功能：BUN、GLU4.凝血指標：PT和Fib

5.血氣分析：pH、PCO2

第八十八頁，共117頁。四、膽石癥的臨床生物化學膽石癥：膽結(jié)石，主要成份及形成機制不同分為：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石第八十九頁，共117頁。（一）CHO結(jié)石形成的機制①膽汁中CHO↑膽汁酸鹽量↓→由于CHO代謝失調(diào)使二者的比例失衡；②膽汁酸組成改變：UDCA減低，③磷脂/CHO=6.6，結(jié)石為2.3，膽固醇析出。④電位↓微團電荷少，穩(wěn)定性降低易聚集成團塊。⑤其他（二）膽色素膽石形成機制膽汁中游離膽紅素含量，與Ca2+結(jié)合形成結(jié)石第九十頁，共117頁。

膽汁中β-葡萄糖苷酸酶活性低：此酶可水解葡萄糖醛酸膽紅素。葡萄糖二酸-1,4-內(nèi)酯的抑制：為β-葡萄糖苷酸酶的抑制物。正常膽汁中的葡萄糖醛酸膽紅素不易被水解，而處于良好的溶解狀態(tài)。1.平衡機制：第九十一頁，共117頁。①膽紅素負荷增加是膽色素結(jié)石形成的基礎(chǔ)。②膽道感染引起膽汁中細菌性β-葡萄糖醛酸酶活性增高，分解結(jié)合型葡萄糖醛酸膽紅素，生成游離膽紅素。③膽汁中抑制β-葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)酯含量明顯降低。④膽汁微膠粒δ電位降低。這是膽紅素融合集結(jié)的條件。⑤蟲卵（體）及其他異物的存在構(gòu)成結(jié)石核心等。

2.形成機制：第九十二頁，共117頁。肝C原癌基因物理、化學生物性等致癌因素點突變,基因易位基因擴增肝C內(nèi)基因表達失控C癌變激活激活此過程還伴有抑癌基因的缺失或失活癌基因產(chǎn)物(癌蛋白)↑五、肝癌的臨床生物化學

(一)肝癌的致病機制

第九十三頁，共117頁。(二)肝癌時機體代謝的變化1.糖代謝糖異生關(guān)鍵酶活性↓，與惡性程度負相關(guān)。糖酵解酶系活性↑，與惡性程度正相關(guān)。2.蛋白質(zhì)及氨基酸代謝3.脂類代謝的影響肝細胞內(nèi)的7-羥化酶活性降低，高脂血癥。4.其他變化癌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性增高。第九十四頁，共117頁。(三)肝癌的生物化學診斷

常規(guī)標志物有AFP、AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、巖藻糖苷酶、γ-GT及同工酶、5’-核苷酸二酯酶同功酶Ⅴ，M2型及丙酮酸激酶等。原發(fā)性肝細胞肝癌的診斷標準：

AFP成人10～30μg/L>400μg/L作為肝癌診斷標準第九十五頁，共117頁。AFP及肝癌特異性蛋白（AFP異質(zhì)體）,并可對原發(fā)性肝癌進行鑒別診斷，陽性率在70％～80％。AFU：原發(fā)性肝癌的診斷標志，與AFP聯(lián)合檢測可使陽性率達90％左右。γ-GT及其同工酶可診斷肝癌。第九十六頁，共117頁。第五節(jié)肝膽疾病的肝功能實驗室檢查肝臟分泌與排泄功能實驗代謝性肝功能實驗肝膽疾病的臨床酶學肝臟疾病的特殊檢查第九十七頁，共117頁。一、肝臟分泌與排泄功能實驗

如：膽紅素、膽汁酸檢測等。2.外源性物質(zhì)的清除能力檢測

通過血管內(nèi)注射染料并觀察其在血清中的滯留情況來檢測肝臟的分泌與排泄功能。

如：磺、溴酚鈉（BSP）、吲哚綠（ICG）氨基比林和利多卡因清除試驗等。

第九十八頁，共117頁。1.蛋白質(zhì)代謝功能檢查

血漿白蛋白、

α1、

α2及β球蛋白由肝臟合成，幾乎所有的凝血因子在肝臟制造。TP－嚴重肝炎或肝硬化↓

A/G－肝硬化時↓蛋白電泳：急性肝炎ALB和2-球↓ 肝硬化ALB和2-球↓，-球↑免疫球蛋白：肝硬化IgG、IgA、IgM↑AFP：原發(fā)肝癌↑↑血氨：嚴重肝損傷、肝硬化、肝昏迷↑↑

二、代謝性肝功能實驗第九十九頁，共117頁。2.糖代謝空腹血糖：肝功不全時↓葡萄糖耐量：肝病時異常血丙酮酸：肝昏迷時↑血乳酸：反映肝清除能力，肝細胞損傷時清除能力下降。第一百頁，共117頁。3.脂類代謝血清CHO：阻塞性黃疸時↑嚴重肝損傷↓血清CHO酯：慢性肝C損傷↓血磷脂:膽道阻塞和膽汁淤積性肝硬化時↑，肝實質(zhì)損害↓血清TG:脂肪肝及膽道阻塞↑脂蛋白電泳α-脂蛋白:重癥肝炎，阻黃↓β-脂蛋白:慢性脂肪肝及肝炎↑前β-脂蛋白：急性脂肪肝及肝炎時↑脂蛋白-X阻塞性黃疸時出現(xiàn)載脂蛋白APOA1、2：急性肝炎↓↓阻黃時↓↓APOB：阻黃時↑APOE：原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑↑肝炎↑↑血膽汁酸（CA，UDCA）：肝炎，肝硬化，肝細胞癌↑第一百零一頁，共117頁。三、肝膽疾病的臨床酶學丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）

乳酸脫氫酶（LDH）

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）

堿性磷酸酶（ALP）5’-NT

等。ALT測定反應肝細胞損傷的靈敏度高于AST第一百零二頁，共117頁。1.反映肝實質(zhì)細胞損傷為主的酶類：AST、ALT、LDH等。2.反應膽汁郁積為主的酶類：γ-GT、ALP、5’-NT等。

3.反應肝纖維化為主的酶類：單胺氧化酶（MAO）、-脯氨酸羥化酶（-PH）等。4.反應肝合成功能的酶：

假性膽堿酯酶（ChE）卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）第一百零三頁，共117頁。

ALPALTγ-GT5’-NTASTβ-PHMAO急性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑酒精性肝炎N,↑↑↑↑↑↑↑慢性肝細胞疾病N,↑↑N,↑N,↑↑N,↑N,↑肝硬化N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑↑肝腫瘤↑↑↑膽汁郁積↑↑