第六章：抗精神失常藥

第六章：抗精神失常藥第一頁，共25頁。第一節(jié)抗精神失常藥

也就是抗精神分裂癥藥精神分裂癥：以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)為主要特征的最常見的一類精神疾病。精神分裂癥分類Ⅰ型：以陽性癥狀（幻覺和妄想）為主Ⅱ型：以陰性癥狀（情感淡漠、主動性缺乏等）為主第二頁，共25頁。重性精神疾病患者危險性評估危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。第三頁，共25頁。第一節(jié)抗精神失常藥

精神分裂癥發(fā)病機(jī)制假說D2黑質(zhì)-紋狀體通路調(diào)節(jié)錐體外系運(yùn)動功能中腦-邊緣系統(tǒng)通路調(diào)控情緒反應(yīng)中腦-皮層通路調(diào)控認(rèn)知、思想、感覺和推理能力結(jié)節(jié)-漏斗通路調(diào)控垂體激素的分泌第四頁，共25頁。一、抗精神病藥精神病又稱精神分裂癥，主要表現(xiàn)病人的思維、情感、行為發(fā)生異常?？咕癫∷?，因?yàn)橹饕糜谥委熅穹至寻Y，也稱為抗精神分裂癥藥按其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類及其他類。1.吩噻嗪類氯丙嗪是這類藥物的典型代表，也是目前應(yīng)用最廣的抗精神病藥物。第五頁，共25頁。氯丙嗪（chlorpromazine)

[藥理作用及臨床應(yīng)用]

（1）鎮(zhèn)靜安定、抗精神病作用

臨床上主要應(yīng)用氯丙嗪治療各型精神分裂癥，對急性患者療效較好，但無根治作用，必須長期服用以維持療效，減少復(fù)發(fā)。此外，也可用于治療躁狂癥及其他精神病伴有的興奮、緊張及妄想等癥狀。（2）鎮(zhèn)吐作用氯丙嗪有較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用，小劑量抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)引起的嘔吐（阻斷D2受體），大劑量直接第六頁，共25頁。抑制嘔吐中樞，但不能對抗前庭刺激引起的嘔吐（如暈動癥），對頑固性呃逆有效。（3）對體溫調(diào)節(jié)的作用直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，其降溫作用隨外界環(huán)境溫度的變化而變化。此外可增強(qiáng)中樞抑制藥的作用；引起椎體外系反應(yīng)。（4）增強(qiáng)中樞抑制藥的作用第七頁，共25頁。

2.對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用抗α受體（降壓作用）——體位性低血壓，注意不用腎上腺素?？筂受體（抗膽堿作用）——引起口干、便秘、視力模糊等副作用

阻斷結(jié)節(jié)漏斗通路D2受體，減少下丘腦催乳素抑制因子的釋放，使催乳素分泌增加，可致乳房腫大、泌乳；抑制促性腺激素的釋放，使卵泡刺激素和黃體生成素分泌減少，因而抑制性周期，延遲排卵和閉經(jīng)；抑制垂體生長激素釋放，影響兒童生長發(fā)育，可試用于巨人癥治療。第八頁，共25頁?！九R床用途】：第九頁，共25頁。[不良反應(yīng)]

1、一般反應(yīng)中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、無力等）；M受體阻斷癥狀（口干、便秘、視力模糊等）；α受體阻斷癥狀（體位性低血壓）；眼壓升高，青光眼禁用。局部刺激性較強(qiáng)，可用深部肌注；長期應(yīng)用可致乳房腫大、閉經(jīng)及生長減慢等。氯丙嗪局部刺激性較強(qiáng)，不應(yīng)作皮上注射。靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。靜注或肌注后，可出現(xiàn)體位性低血壓，應(yīng)囑患者臥床休息1～2小時，不見緩解可以使用升壓藥，但是不能用腎上腺素。第十頁，共25頁。2、錐體外系反應(yīng)長期服用氯丙嗪可出現(xiàn)。①帕金森綜合癥②靜坐不能③急性肌張力障礙上述三種可減量加服苯海索緩解。④遲發(fā)性運(yùn)動障礙或遲發(fā)性多動癥表現(xiàn)為不自主、有節(jié)律的刻板運(yùn)動，出現(xiàn)口-舌-頰三聯(lián)癥，如吸吮、舐舌、咀嚼等。少見，但無有效藥物，發(fā)現(xiàn)即立即停藥。第十一頁，共25頁。3．過敏反應(yīng)常見皮疹、光敏性皮炎。少數(shù)患者出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)微膽管阻塞性黃疸。也有少數(shù)患者出現(xiàn)急性粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)立即停藥，并用抗生素預(yù)防感染。一次吞服大劑量氯丙嗪，可致急性中毒，出現(xiàn)昏睡、血壓下降至休克，并出現(xiàn)心肌損害、心電圖異常（P-R間期或Q-T間期延長，T波低平或倒置），應(yīng)立即停藥，對癥處理。第十二頁，共25頁。其他吩噻嗪類藥物奮乃靜(perpheenazine)：作用緩和，具有鎮(zhèn)靜作用，心血管、肝臟及造血系統(tǒng)副作用比氯丙嗪輕。三氟拉嗪(trifluoperazine)、氟奮乃靜（fluphenazine)：二者鎮(zhèn)靜作用弱，具有明顯抗幻覺妄想作用，適用于偏執(zhí)型和慢性精分癥。硫利達(dá)嗪（thioridazine,甲硫達(dá)嗪）：鎮(zhèn)靜作用明顯，錐體外系副作用小，老年人易耐受，作用緩和等優(yōu)點(diǎn)。第十三頁，共25頁。表1吩噻嗪類抗精神病藥作用比較藥物抗精神病劑量（mg/日）作用鎮(zhèn)靜作用錐體外系反應(yīng)降壓作用氯丙嗪300~800++++++++（肌注）++(口服)氟奮乃靜2.5~20+++++三氟拉嗪6~20+++++奮乃靜8~32++++++硫利達(dá)嗪200~300+++++++++強(qiáng)++次+弱

第十四頁，共25頁。（二）硫雜蒽類氯普噻噸（chlorprothixene，泰爾登）

作用特點(diǎn)其調(diào)整情緒，控制焦慮抑郁的作用較氯丙嗪強(qiáng)，但抗幻覺妄想作用不如氯丙嗪，抗腎上腺素與抗膽堿作用較弱，故不良反應(yīng)較輕，錐體外系癥狀也較少。臨床適用于帶有強(qiáng)迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精分癥患者。第十五頁，共25頁。（三）丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol）

作用特點(diǎn)選擇性阻斷D2樣受體，有很強(qiáng)的抗精神病作用，但錐體外系反應(yīng)發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，能明顯控制各種精神運(yùn)動興奮作用，同時對慢性癥狀有較好療效。氟哌利多（droperidol）

作用特點(diǎn)作用與氟哌啶醇基本相似。臨床主要用于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用。與芬太尼配合使用-----神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)，作為一種外科麻醉，可以進(jìn)行小的手術(shù)，如燒傷清創(chuàng)、窺鏡檢查、造影等，其特點(diǎn)是集鎮(zhèn)痛、安定、鎮(zhèn)吐、抗休克作用于一體。也可用于麻醉前給藥、鎮(zhèn)吐、控制精神病人的攻擊行為。第十六頁，共25頁。（四）其他類

五氟利多（penfluridol）為長效抗精神病藥。適用于急慢性精神分裂癥，尤適用于慢性患者維持與鞏固療效。舒必利（sulplride)

作用特點(diǎn)對緊張型精神分裂癥療效高，奏效快。減輕幻覺和妄想作用，改善病人與周圍接觸，活躍情緒，對憂郁癥也有治療作用，對其他藥物無效的難治性病例也有一定療效。選擇性阻斷中腦—邊緣系統(tǒng)DA受體，對紋狀體DA受體親和力低，因此錐體外系不良反應(yīng)少。第十七頁，共25頁。

氯氮平（clozapine)

作用特點(diǎn)為一廣譜抗精神病藥?？咕癫∽饔脵C(jī)制為阻斷5-HT受體和DA受體。作用較強(qiáng)，其他藥物無效者常能奏效。有鎮(zhèn)靜催眠作用，能較快控制各種類型精神分裂癥的興奮躁動、幻覺、妄想、焦慮不安、木僵等癥狀，而對情感淡漠、邏輯思維障礙等作用差。亦用于治療躁狂癥病人，對長期應(yīng)用經(jīng)典抗精神病藥（如氯丙嗪）而引起的遲發(fā)性運(yùn)動障礙也有明顯改善作用。幾無錐體外系反應(yīng)，亦無內(nèi)分泌方面不良反應(yīng)，嚴(yán)重的是產(chǎn)生粒細(xì)胞減少或缺乏，及時發(fā)現(xiàn)，立即停藥，并積極搶救（如使用抗生素，輸白細(xì)胞或輸血，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素），常可渡過危險而恢復(fù)。第十八頁，共25頁。利培酮利培酮(risperidone，維思通）適用于急性和慢性精神分裂癥，對興奮癥狀療效欠佳。錐體外系反應(yīng)及抗膽堿反應(yīng)均輕。第十九頁，共25頁。二、抗抑制癥和躁狂癥藥躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙(affectivedisorders)，是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作——單相型躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作——雙相型病因單胺學(xué)說可能與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關(guān)。NA↑——躁狂（情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動增多）NA↓——抑郁（情緒低落，言語減少，精神運(yùn)動遲緩，常自責(zé)，甚至自殺）5-HT↓（共同基礎(chǔ)）第二十頁，共25頁。

藥物治療學(xué)基礎(chǔ)按單胺學(xué)說理論凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂癥凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁癥（一）抗抑郁癥藥常用抗抑郁藥為三環(huán)類、5-HT再攝取抑制藥和單胺氧化酶抑制藥等。三環(huán)類包括米帕明（imipramine）、地昔帕明（desipramine）阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）等；5-HT再攝取抑制藥代表藥為氟西??；單胺氧化酶抑制藥包括異卡波肼、嗎氯貝胺等。第二十一頁，共25頁。表1三環(huán)類抗抑郁癥藥作用比較藥物T1/2（h)抑制單胺類遞質(zhì)再攝取鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用5—HTNA丙米嗪9~24++++++++地昔帕明14~760+++++阿米替林17~40++++++++++多塞平8~24弱弱++++++第二十二頁，共25頁。

其他抗抑郁癥藥氟西?。╢luoxetine)是選擇性5-HT再攝取抑制藥，其作用與三環(huán)類藥物相似，鎮(zhèn)靜作用、不良反應(yīng)較少，對強(qiáng)迫癥有效，也可用于神經(jīng)性貪食癥。馬普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin）為近年合成的四環(huán)類抗抑郁癥藥，能選擇性抑制NA的再攝取，對5-HT再攝取無影響，特點(diǎn)為廣譜抗抑郁藥，具有奏效快，副作用小，臨床適用于各型抑郁癥，老年抑郁癥患者尤為適用。諾米芬新（nomifensine）能顯著抑制NA、DA再攝取，對5-HT再攝取抑制作用弱?？鼓憠A作用及心血管作用極弱。適用于各型抑郁癥，尤其老年患者易接受。

第二十三頁，共25頁。

抗躁狂藥躁狂癥是情感性精神障礙的另