第十六章-神經(jīng)系統(tǒng)病理生理(第二版-2012)

第十六章-神經(jīng)系統(tǒng)病理生理(第二版-2012)第一頁，共99頁。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙認知障礙意識障礙運動障礙感覺障礙第二頁，共99頁。腦的基本特點意識障礙Parkinson‘

sdiseaseAlzheimer‘sdisease疼痛第三頁，共99頁。腦的基本特點第四頁，共99頁。Thebrainandspinalcord第五頁，共99頁。StructuralCharacteristics

★解剖特征：顱腔內(nèi)skull★細胞組成：神經(jīng)元neurons

膠質(zhì)細胞glialcells★血液供應(yīng)：椎動脈vertebralarteries

頸內(nèi)動脈carotisinterna★血腦屏障：內(nèi)皮細胞，基膜神經(jīng)膠質(zhì)突起，緊密連接第六頁，共99頁。TheBrain’sVitalStatisticsAdultweight:about3poundsAdultsize:amediumcauliflowerNumberofneurons:100,000,000,000(100billion)Numberofsynapses(thegapbetweenneurons):100,000,000,000,000(100trillion)HumanBrain第七頁，共99頁。InsidetheHumanBrain

第八頁，共99頁。CellTypesoftheBrain神經(jīng)元膠質(zhì)細胞第九頁，共99頁。Neurons神經(jīng)元Thebrainhasbillionsofneurons,eachwithanaxonandmanydendrites.Tostayhealthy,neuronsmustcommunicatewitheachother,carryoutmetabolism,andrepairthemselves.Slide14第十頁，共99頁。

CellularFunctions

NeuronisinchargeofdifferentfunctionsGlianourishesandprotectstheneurons第十一頁，共99頁。CharacteristicsofMetabolism

ThemostactiveorganinenergymetabolismGlucoseisalmosttheonlysourceofbrainenergyThestorageofglucoseinthebrainisverylimited第十二頁，共99頁。CharacteristicsofBrainDiseases腦疾病的表現(xiàn)特征★Region-dependentconsequencestoinjuries★

Limitedcapacityforselfrepair★

Acutebraindamageswillcausedisturbanceinconsciousness(意識障礙)whereaschroniclesionsusuallyleadtocognitivedysfunction(認知障礙)第十三頁，共99頁。第一節(jié)ConsciousnessDisorder意識障礙

第十四頁，共99頁。

1、意識

是機體對自身和環(huán)境的感知和對外界刺激做出恰當(dāng)反應(yīng)的能力，它包括意識清晰度(覺醒成分)和意識內(nèi)容兩個組成部分。

（一）幾個概念第十五頁，共99頁。2、意識清晰度（意識的覺醒成分）腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)（ARAS）激活大腦皮層，使其維持一定的興奮性，在此基礎(chǔ)上形成意識內(nèi)容。

3、意識內(nèi)容

大腦皮層廣泛聯(lián)系區(qū)活動的結(jié)果，包括思想、記憶、定向、情感等，并通過視覺、語言、技巧性運動和復(fù)雜的機體反應(yīng)與外界環(huán)境保持正常的聯(lián)系。

第十六頁，共99頁。4、意識障礙

指覺醒系統(tǒng)的不同部位受到損傷，產(chǎn)生意識清晰度和意識內(nèi)容的異常變化。第十七頁，共99頁。（二）意識障礙的原因

1、顱內(nèi)疾病

2、代謝紊亂和中毒

●營養(yǎng)物質(zhì)缺乏●內(nèi)源性毒素積聚●外源性毒素積聚●體液和電解質(zhì)平衡紊亂●體溫過高或過低。

第十八頁，共99頁。意識維持和意識障礙的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能丘腦功能大腦皮層功能（三）意識障礙的發(fā)生機制

第十九頁，共99頁。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒第二十頁，共99頁。外周感受器的神經(jīng)沖動腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)維持大腦皮層興奮第二十一頁，共99頁。StructuralBasisforConsciousness第二十二頁，共99頁。

1、ARAS受損

①腦橋上端以上受損－ARAS的興奮性下降－導(dǎo)致意識障礙；②中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)－間腦－大腦皮層－中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之間構(gòu)成的正反饋環(huán)路遭到破壞。

2、大腦半球的廣泛損傷及功能抑制

第二十三頁，共99頁。意識障礙表現(xiàn)意識清晰度降低（意識渾濁）意識內(nèi)容異常兩個方面

（四）意識障礙的表現(xiàn)MajorManifestations第二十四頁，共99頁。

意識混濁幾種狀態(tài)

恍惚（dizziness）

嗜睡（somnolence）昏睡（sopor）

木僵（stupor）昏迷（coma）

第二十五頁，共99頁。

意識內(nèi)容的變化

精神錯亂（amentia）譫妄（delirium）

意識模糊（confusion）

朦朧狀態(tài)（twilightstate）第二十六頁，共99頁。譫妄Delirium精神錯亂Confusion昏睡Drowsiness昏迷Coma第二十七頁，共99頁。意識障礙程度

輕度意識障礙

中度意識障礙重度意識障礙

第二十八頁，共99頁。植物狀態(tài)(vegetativestate)第二十九頁，共99頁。防治原則

PrinciplesofPreventionandTherapy緊急應(yīng)對措施盡快明確診斷對因治療檢測生命指征、意識狀態(tài)腦保護第三十頁，共99頁。疼痛Pain第三十一頁，共99頁。(一)概述Introduction疼痛的概念Conceptsofpain

疼痛是腦對急性或慢性組織損傷所引起的傷害性傳入進行抽象化和概括后所形成的痛苦感受，并常伴有復(fù)雜的自主神經(jīng)活動、運動反射、心理和情緒反應(yīng)。

包括痛感覺和痛反應(yīng)是人類對疼痛的感覺，是人類所特有的第三十二頁，共99頁。PsychologyofPainThemiseryofpaininthefather’sfaceandabsenceofpainexpressioninthebaby,whichmayoccurwhenthebabyistheonereceivinganeedleinjection第三十三頁，共99頁。（二）疼痛的原因

傷害性刺激

1、溫度刺激溫度性傷害感受器Aδ神經(jīng)纖維末梢

2、機械刺激機械性傷害感受器

Aδ神經(jīng)纖維末梢

3、化學(xué)刺激多覺性傷害感受器

無髓鞘C類神經(jīng)纖維末梢

4、炎癥寂靜性傷害感受器

第三十四頁，共99頁。

痛覺感受器及其刺激

感受器：背根神經(jīng)節(jié)(dorsalrootganglia,DRG)和三叉神經(jīng)節(jié)(trigeminalganglia,TG)中，感受和傳遞傷害性沖動的初級感覺神經(jīng)元的外周神經(jīng)末梢。

第三十五頁，共99頁。痛覺傳入纖維快痛：A類（12~30M/S）慢痛：C類（0.5~2M/S）第三十六頁，共99頁。第三十七頁，共99頁。（三）產(chǎn)生疼痛的組織及其疼痛的特點

1、皮膚尖銳痛

2、深部組織鈍痛，

3、內(nèi)臟鈍痛

4、血管強烈疼痛。

5、神經(jīng)纖維明顯疼痛第三十八頁，共99頁。傷害性刺激→致痛物質(zhì)釋放→傷害性感受器→將化學(xué)信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘枴鷤魅肷窠?jīng)(Aδ和C纖維)→釋放痛信號傳遞物質(zhì)(P物質(zhì)，谷氨酸)→脊髓特異性及非特異性傷害性神經(jīng)元→傷害性信息→脊髓各種傳導(dǎo)束→丘腦→大腦皮層感覺區(qū)→痛覺（四）痛覺產(chǎn)生基本環(huán)節(jié)第三十九頁，共99頁。致痛物質(zhì)：ATP、H+、K+、5-HT、組胺、乙酰膽堿、蛋白溶解酶、緩激肽等。第四十頁，共99頁。致痛物質(zhì)激活傷害性感受器的機制： 引起初級傳入末梢去極化使感受器興奮，換能機制，化學(xué)信號變?yōu)殡娦盘枴５谒氖豁?，?9頁。painMechanical,Chemical-electrical-chemical-electricalSPglutamate第四十二頁，共99頁。從脊髓到腦高級中樞傳遞傷害性信息的三條主要上行通路第四十三頁，共99頁。

（五）常見的疼痛類型及其產(chǎn)生機制

(1)快痛與慢痛快痛：刺激后很快發(fā)生，消失也快，尖銳而定位清楚的“刺痛”，是由Aδ類纖維傳導(dǎo)。

慢痛：定位不清楚的“燒灼痛”，刺激后0.5~1.0秒才能感覺到，持續(xù)時間長，伴有情緒反應(yīng)及心血管和呼吸等變化，由C類纖維傳導(dǎo)。

第四十四頁，共99頁。痛覺信息通過感覺纖維動作電位向中樞傳導(dǎo)

第四十五頁，共99頁。

（2）灼性神經(jīng)痛

神經(jīng)受損后出現(xiàn)的一種持久的劇烈疼痛，患肢的燒灼樣劇烈疼痛，對熱刺激的閾值降低，以指（趾）和手、腳掌最明顯。

第四十六頁，共99頁。（3）痛覺過敏痛覺過敏指原來不引起疼痛的刺激引起了疼痛，或者損傷性刺激引起的痛覺比通常情況下劇烈的一種狀態(tài)，通常是神經(jīng)或組織受損導(dǎo)致傷害性信息持續(xù)傳入的結(jié)果。第四十七頁，共99頁。

（4）中樞性疼痛

★中樞性疼痛：脊髓丘腦束投射的靶細胞的損害可引起劇烈的疼痛。

★丘腦綜合癥thalamicsyndromeorDejerine-Roussysyndrome）：丘腦腹后外側(cè)部的小范圍梗死，病人經(jīng)常會出現(xiàn)自發(fā)性的燒灼痛或?qū)σ恍┩ǔＧ闆r下不會引起疼痛的刺激產(chǎn)生觸痛。

★疼痛說示不能綜合征(asymboliaforpain)：損傷腦島皮層，患者可感受到傷害性刺激引起的疼痛，亦可區(qū)分銳痛和鈍痛，但不能對疼痛表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)那楦泻颓榫w反應(yīng)。

第四十八頁，共99頁。

（5）牽涉痛某些內(nèi)臟病變可引起體表一定部位疼痛或痛覺過敏。①會聚學(xué)說②易化學(xué)說第四十九頁，共99頁。第五十頁，共99頁。

疼痛的防治原則

1、去除引起疼痛的原發(fā)病灶

2、藥物阻斷痛覺信息的傳導(dǎo)及感受

第五十一頁，共99頁。阿爾茨海默病第五十二頁，共99頁。第五十三頁，共99頁。AD的全球患病率

美國AD的發(fā)生最常見目前的病例：約有400萬超過65歲以后每增加5歲患病率增加一倍超過85歲的人中幾乎50％都患有AD第五十四頁，共99頁。AD的全球患病率歐洲目前在歐洲估計有550萬人患有癡呆第五十五頁，共99頁。AD的全球患病率發(fā)展中國家目前全球有1800萬人患有癡呆第五十六頁，共99頁。阿爾茨海默(Alzheimer)第五十七頁，共99頁。1907年阿爾茨海默首次報告了一例具有進行性癡呆表現(xiàn)的51歲女性患者。當(dāng)醫(yī)生給她看一個物體時，她最初能夠說出這個物體的正確名稱，重復(fù)幾次都是一樣，但是以后突然間，她把一切都忘掉了。當(dāng)閱讀一本書時，她可能無緣無故地跳過一些句子，她也許會一個字母、一個字母地拼讀每一個字，也許會讀起來完全沒有抑揚頓挫。在書寫測驗時，她會反復(fù)書寫同一個音節(jié)，而完全忽略其他的音節(jié)，因而變得完全錯亂，六神無主。當(dāng)她講話時，常常是使用雜亂無章的詞句，應(yīng)用似是而非的表達方式。有時，在說話時會突然停下來，一言不發(fā)。不能理解向她提出的任何問題。找不到回自己住處的路。病情逐漸惡化，四年半后死亡?；颊咚篮蟛±頇z查顯示：大腦皮層萎縮，神經(jīng)原纖維纏結(jié)。其后，又有類似的病例報道。因其發(fā)病于老年前期，早期認為這是一種和老年性癡呆不同的疾病，于１９１０年把這種病命名為阿爾茨海默病。第五十八頁，共99頁。AlzheimerDisease(AD)第五十九頁，共99頁。（二）危險因素

1、老齡

2、基因異常3、雌激素缺乏4、頭顱外傷史5、性別第六十頁，共99頁。（三）Alzheimer病臨床表現(xiàn)特征

1、記憶障礙

2、認知思維障礙

3、性格改變

4、情感及精神障礙第六十一頁，共99頁。第六十二頁，共99頁。PETImagingofAmyloidDepositsin

Alzheimer’sDiseasevsNormalControlsPETimagingwithanoveltracer,PittsburghCompound-B(PIB),canprovidequantitativeinformationonamyloiddepositsinlivingsubjects.第六十三頁，共99頁。PlaquesandTangles:TheHallmarksofADThebrainsofpeoplewithADhaveanabundanceoftwoabnormalstructures:AnactualADplaqueAnactualADtanglebeta-amyloidplaques,whicharedensedepositsofproteinandcellularmaterialthataccumulateoutsideandaroundnervecellsneurofibrillarytangles,whicharetwistedfibersthatbuildupinsidethenervecellADandtheBrainSlide16第六十四頁，共99頁。

（四）Alzheimer病的發(fā)病機制

1、神經(jīng)原纖維纏結(jié)：P-tau2、腦內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉淀：A淀粉肽3、神經(jīng)遞質(zhì)及其受體異常

第六十五頁，共99頁。NormaltauADp-tauSerThr

p

p

pp

pp

p

p

ADP

ATP

p

p

Proteinkinases

?Proteinphosphatases

ImbalancedphosphorylationsystemleadstotauhyperphosphorylationSerThr

Pi

1、神經(jīng)原纖維纏結(jié)第六十六頁，共99頁。Beta-amyloidPlaquesAmyloidprecursorprotein(APP)istheprecursortoamyloidplaque.1. APPsticksthroughtheneuron membrane.2. EnzymescuttheAPPintofragments ofprotein,includingbeta-amyloid.3. Beta-amyloidfragmentscometogetherinclumpstoformplaques.1.2.3.InAD,manyoftheseclumpsform,disruptingtheworkofneurons.Thisaffectsthehippocampusandotherareasofthecerebralcortex.Slide172、腦內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉淀第六十七頁，共99頁。2、腦內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉淀：A淀粉肽A-淀粉肽前體蛋白基因早老蛋白-1基因早老蛋白-2基因A淀粉肽載脂蛋白E等位基因А2巨球蛋白基因第六十八頁，共99頁。A淀粉肽的細胞毒性作用A淀粉肽

神經(jīng)營養(yǎng)

神經(jīng)毒性

放大傷害性刺激細胞損傷效應(yīng)

直接的細胞毒性

第六十九頁，共99頁。3、神經(jīng)遞質(zhì)及其受體異常

研究表明，AD累及多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，其中腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)缺陷在AD中起重要作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膽堿能細胞喪失的嚴(yán)重程度與AD的神經(jīng)病理改變和認知損害程度有關(guān)。同時，還與腦去甲腎上腺素能（NE）、5羥色胺下降有關(guān)。第七十頁，共99頁。Alzheimer病時神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑

第七十一頁，共99頁。Alzheimer病時易受損的神經(jīng)元和傳導(dǎo)通路第七十二頁，共99頁。第七十三頁，共99頁。治療支持、對癥治療第七十四頁，共99頁。1、改善勞動環(huán)境老年癡呆的預(yù)防第七十五頁，共99頁。2、忌煙和戒酒3、飲食調(diào)節(jié)做到三定：即定時、定量、定質(zhì)；三高：高蛋白質(zhì)、高不飽和脂肪、高維生素；防止高脂食物引起膽固醇升高攝取必要的蛋白質(zhì)、無機鹽類、氨基酸及多種維生素特別是VB1、VB2、VB6、VC、VE。避免鋁的攝取及其他微量元素的均衡攝取。第七十六頁，共99頁。4、保持精神愉快利于長壽及精神健康。5、要安排好生活與學(xué)習(xí)。第七十七頁，共99頁。6、在離退休之前，要在思想上、物質(zhì)上做好一切準(zhǔn)備，豐富的生活內(nèi)容，廣泛的興趣和愛好，可以促進腦力活動，還可以延緩或減輕衰老的進程。7、定期進行體檢、及早治療軀體疾病，對自己身體既要重視，又不可過分注意或擔(dān)心。第七十八頁，共99頁。8、經(jīng)常的戶外活動

老年人適合進行較持續(xù)、較的運動項目，如步行、慢跑、體操、太極拳、太極劍及傳統(tǒng)舞等。第七十九頁，共99頁。帕金森病Parkinson‘sdisease第八十頁，共99頁。帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又名震顫麻痹(paralysisagitans)。本病由Parkinson(1817)首先描述。第八十一頁，共99頁。Parkinson‘sdisease第八十二頁，共99頁。帕金森病的臨床特點靜止性震顫運動遲緩肌強直姿勢步態(tài)異常第八十三頁，共99頁。流行病學(xué)60歲以上人群患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第八十四頁，共99頁。病理改變黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性、缺失。DA能神經(jīng)元常丟失50%以上，癥狀明顯時神經(jīng)元丟失嚴(yán)重，殘留者變性，黑色素減少。第八十五頁，共99頁。病理改變第八十六頁，共99頁。病理改變胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性嗜酸性包涵體--Lewy小體，a-突觸核蛋白基因是Lewy小體重要成分類似改變也見于藍斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核等，程度較輕

第八十七頁，共99頁。病理生理基礎(chǔ)黑質(zhì)-紋狀體多巴胺系統(tǒng)功能紊亂，多巴胺含量顯著減少(80%~99%)該生化異常與臨床癥狀嚴(yán)重程度成正比第八十八頁，共99頁。structureandfunction第八十九頁，共99頁。PD建模MPTP建模6-OHDA建模1.231.231.2機制比較