肺結(jié)核的診斷(課件)

肺結(jié)核的診斷(課件).第一頁(yè)，共48頁(yè)。主要內(nèi)容一肺結(jié)核概述二診斷方法三診斷程序四臨床分型及診斷要點(diǎn)五肺結(jié)核診斷記錄方法六鑒別診斷2第二頁(yè)，共48頁(yè)。

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法3第三頁(yè)，共48頁(yè)。（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過(guò)、肺結(jié)核接觸史

影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。痰菌檢查:

診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標(biāo)。陽(yáng)性可確診,提示開(kāi)放性結(jié)核,具有傳染性。4第四頁(yè)，共48頁(yè)。（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-Rt、ESR、Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。淋巴結(jié)活檢經(jīng)皮肺穿刺活檢

5第五頁(yè)，共48頁(yè)。診斷方法-X線特點(diǎn)

病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。6第六頁(yè)，共48頁(yè)。診斷方法-X線特點(diǎn)浸潤(rùn)病灶

云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影

7第七頁(yè)，共48頁(yè)。干酪病灶

密度較高、濃密不一

診斷方法-X線特點(diǎn)8第八頁(yè)，共48頁(yè)?？斩?/p>

病灶出現(xiàn)透光區(qū)

診斷方法-X線特點(diǎn)9第九頁(yè)，共48頁(yè)。纖維鈣化、硬結(jié)病灶

斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚

診斷方法-X線特點(diǎn)10第十頁(yè)，共48頁(yè)。病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長(zhǎng)。

診斷方法-X線特點(diǎn)11第十一頁(yè)，共48頁(yè)。反復(fù)多次檢查（3次）涂片抗酸染色：

5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長(zhǎng)慢，4-6周藥物敏感性測(cè)定：

PCR-Tb-DNA診斷方法--痰菌檢查12第十二頁(yè)，共48頁(yè)。OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000方法：選擇左前臂屈側(cè)中上部1/3處皮內(nèi)注射診斷方法-結(jié)核菌素試驗(yàn)13第十三頁(yè)，共48頁(yè)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）

<5mm（—）

5－9mm弱陽(yáng)性（+）

10-19mm陽(yáng)性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽(yáng)性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)14第十四頁(yè)，共48頁(yè)。結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：5IU陽(yáng)性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國(guó)成年人70+%陽(yáng)性)＜3歲兒童,提示有活動(dòng)性結(jié)核強(qiáng)陽(yáng)性(+++),代表有活動(dòng)結(jié)核5IU(－),一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍(－),可除外結(jié)核感染。15第十五頁(yè)，共48頁(yè)。結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑和激素④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、結(jié)節(jié)病等）⑤少數(shù)老年人⑥無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病16第十六頁(yè)，共48頁(yè)。診斷方法-實(shí)驗(yàn)室檢查血象：一般正常，淋巴分類(lèi)↑，Ⅱ型WBC可↑或↓

血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性結(jié)核抗體檢測(cè)（Tb-IgG、IgM）17第十七頁(yè)，共48頁(yè)。

診斷（一）診斷方法

（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

18第十八頁(yè)，共48頁(yè)。（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無(wú)癥狀（4）是否排菌：查痰19第十九頁(yè)，共48頁(yè)。

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

20第二十頁(yè)，共48頁(yè)。2004年新的結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：

1：原發(fā)型肺結(jié)核

2：血行播散型肺結(jié)核

3：繼發(fā)型肺結(jié)核

4：結(jié)核性胸膜炎

5：肺外結(jié)核6：菌陰肺結(jié)核（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)21第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；

啞鈴征22第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。2.血行播散型肺結(jié)核

急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核23第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。24第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）25第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。亞急性血源播散性肺結(jié)核26第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Postprimarytuberculosis）多見(jiàn)于成年人，病程長(zhǎng)、易反復(fù)，是臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型X線特點(diǎn)：具多態(tài)性、好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段以浸潤(rùn)病灶、空洞、結(jié)核球、干酪肺炎、纖維空洞為主病變。包括浸潤(rùn)型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、空洞性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核

27第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。浸潤(rùn)型肺結(jié)核:浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維干酪病變多發(fā)生在肺尖、鎖骨下X線特點(diǎn):小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞。28第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核29第二十九頁(yè)，共48頁(yè)?？斩葱头谓Y(jié)核--引流支氣管--形成溶解性空洞.洞壁多規(guī)整.--引流支氣管半堵塞--形成活瓣--張力性空洞

--引流支氣管--支氣管播散.干酪病變?nèi)芙?0第三十頁(yè)，共48頁(yè)。右上肺空洞性肺結(jié)核31第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。肺結(jié)核球1.干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.臨床多無(wú)癥狀3.80%的結(jié)核球周?chē)行l(wèi)星灶

32第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。干酪性肺炎1.多數(shù)起病急,癥狀重.長(zhǎng)期高熱伴胸疼

2.多發(fā)生在機(jī)體免疫力低下和體質(zhì)弱又受到大量結(jié)核菌感染的患者線:呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影.易發(fā)生空洞.4.痰結(jié)核菌多陽(yáng)性33第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。慢性纖維空洞性肺結(jié)核病程長(zhǎng),反復(fù)進(jìn)展惡化,肺組織破壞嚴(yán)重,肺功能差.雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁洞和廣泛的纖維增生,造成不可逆的組織器官改變

X線可見(jiàn):氣管移位,肺門(mén)抬高.肺紋理呈垂柳樣,患者肺組織收縮縱隔向患側(cè)移位,胸膜沾連,胸廓塌陷,肋間變窄和代償性肺氣腫常耐藥,治療困難,費(fèi)用高,愈后差.34第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。4.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；35第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。5.肺外結(jié)核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等）36第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。

菌陰肺結(jié)核1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核性肺疾病4.PPD強(qiáng)（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測(cè)（＋）6.肺外組織病理證實(shí)Tb7.支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌8.支氣管或肺組織病檢證實(shí)結(jié)核病變

具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)37第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。

診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

38第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。

39第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。痰菌結(jié)果

涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，無(wú)痰

治療狀態(tài)紀(jì)錄

初治：既往未用抗結(jié)核藥治療，規(guī)律用藥療程未結(jié)束或用藥時(shí)間＜1月患者。

復(fù)治：不規(guī)則治療大于1個(gè)月、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法40第四十頁(yè)，共48頁(yè)。記錄舉例：

繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞型）雙上涂（＋）復(fù)治血行播散型肺結(jié)核（急性）雙上中下涂（—）

初治（四）肺結(jié)核診斷記錄方法按病變分類(lèi)類(lèi)型、范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書(shū)寫(xiě)必要時(shí)可在類(lèi)型后加括號(hào)說(shuō)明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書(shū)寫(xiě)41第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。

鑒別診斷

慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張肺炎肺膿腫結(jié)節(jié)病淋巴瘤肺癌發(fā)熱性疾病（傷寒、白血病）

42第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。主要內(nèi)容一、肺功能的生理功能二、肺功能的測(cè)量方法43第四十三頁(yè)，共48頁(yè)。肺功能的生理功能

b.換氣功能肺功能

44第四十四頁(yè)，共48頁(yè)。肺功能的生理功能（一）肺容積和容量及其組成1.潮氣容積（tidalvolume,VT），平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量。2.補(bǔ)吸氣容積（inspiratoryreservevolume,IR）平靜吸氣后尚能吸入的最大氣量。3.補(bǔ)呼氣容積（expiratoryreserveVolume,ERV）平靜呼氣后尚能呼出的最大氣量。4.殘氣容積（residualvolume,RV）最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。以上四種為基礎(chǔ)容積，彼此互不重疊45第四十五頁(yè)，共48頁(yè)。肺功能的生理功能5.深吸氣量（inspiratorycapacity,IC）平靜呼氣后所能吸入的最大氣量。6.肺活量（Vitalcapacity,VC）最大吸氣后能呼出的最大氣量，由IC＋ERV組成。7.功能殘氣量（functionalresidualcapacity,FRC）平靜呼氣后肺內(nèi)所含有的氣量，由RV＋ERV組成。8.肺總量（tatallungcapacity,TLC）最大吸氣后肺內(nèi)所含的所有氣量，由VC＋RV組成。以上四種容量是由二個(gè)或二個(gè)以上的基