臂叢神經(jīng)護(hù)理查房

臂叢神經(jīng)護(hù)理查房第一頁(yè)，共21頁(yè)。

病歷：患者，女,53歲，主因車禍外傷后4小時(shí)于2016年7月5日收住新院神經(jīng)外科，入院后診斷：1閉合性顱腦損傷，腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，2胸部閉合性損傷，胸骨骨折，右側(cè)23肋骨骨折，3右側(cè)肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷，4右側(cè)尺橈骨骨折，5全身多處軟組織挫傷于2016年8月17日以臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)根損傷橈神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷由新院骨二科轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后給予補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，活血，行功能鍛煉等對(duì)癥治療，擇期邀請(qǐng)外院專家會(huì)診，行專家手術(shù)治療。第二頁(yè)，共21頁(yè)。定義臂叢神經(jīng)由頸C5～8與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌，主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運(yùn)動(dòng)。臂叢神經(jīng)損傷是由工傷、交通事故，或產(chǎn)傷等原因引起的一種周圍神經(jīng)損傷。受傷后患者上肢功能部分或完全喪失，遺留終生殘疾。第三頁(yè)，共21頁(yè)。第四頁(yè)，共21頁(yè)。病因如上肢被皮帶卷入致傷。如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷。如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。分娩時(shí)胎位異?；虍a(chǎn)程中牽拉致傷。第五頁(yè)，共21頁(yè)。分類一般分為上臂叢損傷、下臂叢損傷和全臂叢損傷。按臂叢損傷的機(jī)制與損傷部位作出以下分類：2.閉合（牽拉）性臂叢損傷（1）鎖骨上臂叢損傷①神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷（節(jié)前損傷）；②神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷（節(jié)后損傷）。（2）鎖骨下臂叢損傷第六頁(yè)，共21頁(yè)。疼痛特點(diǎn)灼痛電擊樣痛脹痛刀割樣痛第七頁(yè)，共21頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.臂叢神經(jīng)根損傷（1）上臂叢神經(jīng)根（頸5～7）損傷腋、肌皮、肩胛上神經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹，橈、正中神經(jīng)部分麻痹。肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋后肌等出現(xiàn)癱瘓或部分癱瘓。（2）下臂叢神經(jīng)根（頸8胸1）損傷尺神經(jīng)麻痹，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，正中、橈神經(jīng)部分麻痹。手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。手內(nèi)肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴(yán)重障礙，拇指不能掌側(cè)外展，前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失。尺側(cè)腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。（3）全臂叢損傷早期整個(gè)上肢呈遲緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常。由于斜方肌受副神經(jīng)支配，聳肩運(yùn)動(dòng)可存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)因肋間臂神經(jīng)來自第2間神經(jīng)尚存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹。Horner征陽(yáng)性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)活動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。第八頁(yè)，共21頁(yè)。2.臂叢神經(jīng)干損傷（1）上干損傷其臨床癥狀與體征和上臂叢神經(jīng)根損傷相似。（2）中干損傷獨(dú)立損傷極少見，但可見于健側(cè)頸7神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)切斷頸7神經(jīng)根或中干時(shí)。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周后逐漸恢復(fù)。（3）下干損傷其臨床癥狀與體征和下臂叢神經(jīng)根損傷類同。第九頁(yè)，共21頁(yè)。3.臂叢神經(jīng)束損傷（1）外側(cè)束損傷肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前外側(cè)神經(jīng)麻痹。肘關(guān)節(jié)不能屈，或雖能屈（肱橈肌代償）但肱二頭肌麻痹；前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關(guān)節(jié)能屈但橈側(cè)腕屈肌麻痹，上肢的其他關(guān)節(jié)活動(dòng)尚屬正常。前臂橈側(cè)緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關(guān)節(jié)與手部諸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)尚屬正常。（2）內(nèi)側(cè)束損傷尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。手內(nèi)部肌與前臂屈指肌全部癱瘓，手指不能屈伸（掌指關(guān)節(jié)能伸直），拇指不能掌側(cè)外展，不能對(duì)掌、對(duì)指，手無功能。前臂內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關(guān)節(jié)功能正常。內(nèi)側(cè)束損傷和頸8胸1神經(jīng)根損傷表現(xiàn)類似，但后者常有胸大肌（胸肋部）、肱三頭肌、前臂伸肌群麻痹，前者則無此現(xiàn)象。（3）后束損傷肩胛下神經(jīng)支配的肩胛下肌、大圓??；胸背神經(jīng)支配的背闊?。灰干窠?jīng)支配的三角肌、小圓肌；橈神經(jīng)支配的上臂和前臂伸肌群癱瘓。肩關(guān)節(jié)不能外展，上臂不能旋內(nèi)，肘與腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側(cè)外展，肩外側(cè)、前臂背面和手背橈側(cè)半的感覺障礙或喪失。第十頁(yè)，共21頁(yè)。檢查1.臨床診斷2.神經(jīng)電生理檢查3.影像學(xué)檢查第十一頁(yè)，共21頁(yè)。診斷臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學(xué)和影像學(xué)診斷，對(duì)于須行手術(shù)探查的臂叢損傷，還要作出術(shù)中診斷。根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有的癥狀、體征，結(jié)合外傷史、解剖關(guān)系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。有下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮臂叢損傷的存在：①上肢5神經(jīng)（腋、肌皮、正中、橈、尺）中任何2支聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）；②手部3神經(jīng)（正中、橈、尺）中任何1支合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)活動(dòng)正常）；③手部3神經(jīng)（正中、橈、尺）中任何1支合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。第十二頁(yè)，共21頁(yè)。臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6，背闊肌代表頸7，胸大肌胸肋部代表頸8胸1。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或頸5、6損傷；背闊肌萎縮，提示中干或頸7神經(jīng)根損傷；胸大肌胸肋部萎縮，提示下干或頸8胸1損傷。第十三頁(yè)，共21頁(yè)。治療對(duì)常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（維生素B1、維生素B6、維生素B12等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。第十四頁(yè)，共21頁(yè)。（1）手術(shù)指征①臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。②臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過程中，中斷3個(gè)月無任何進(jìn)展者。③產(chǎn)傷者，出生后半年無明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。（2）手術(shù)方法臂叢探查術(shù)：鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)；鎖骨部臂叢神