小兒急性呼吸道感染抗生素使用

小兒急性呼吸道感染抗生素使用第1頁/共20頁急性上呼吸道感染URI包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等。不同感染部位病原學(xué)有同有異，因此，要倡導(dǎo)抗生素合理使用，就必須對(duì)URI做出明確的定位診斷。第2頁/共20頁普通感冒大部分兒童3~6次/年，約10%反復(fù)呼吸道感染患兒〉8次/年----久治不愈或繼發(fā)感染病程和轉(zhuǎn)歸，不能有效預(yù)防細(xì)菌性并發(fā)癥自限性，3~7天，個(gè)別10天。咳嗽(31%)流涕(35%),可持續(xù)2周以上90%病毒,鼻病毒冠狀病毒60%不給對(duì)癥癥狀>7~10天無改善,或加重,發(fā)熱,白細(xì)胞增高,CRP增高第3頁/共20頁中耳炎急性中耳炎AMO---滲出伴全身或局部癥狀,如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等滲出性中耳炎OME—滲液,持續(xù)6周以上1~3歲病原學(xué):肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢球菌、少見有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等,病毒、支原體耳滲液培養(yǎng)65%以上OME可緩解,不用,>3月考慮使用AOM使用首選青霉素、羥氨卞、復(fù)方磺胺甲基異惡唑,備選羥氨卞+棒酸或頭孢克洛支原體---大環(huán)內(nèi)酯類第4頁/共20頁鼻竇炎感染(0.5~5%細(xì)菌,發(fā)病機(jī)制類似OME,60%自愈率)、非感染(變態(tài)反應(yīng))急性(~30天)、亞急性(~3月)和慢性(>3月)細(xì)菌病毒區(qū)分關(guān)鍵是局部感染征象及持續(xù)10~14天以上單純病毒性鼻竇炎不用細(xì)菌性有效、窄譜—青、羥氨卞療程癥狀、體征改善后7天,一般10~14天復(fù)發(fā)性鼻竇炎或上述治療3天無效選用對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素或頭孢菌素類第5頁/共20頁咽炎咽炎、扁桃體炎、扁桃體咽炎主要病原是病毒,尤其<3歲A族鏈球菌(GAS)化膿性扁桃體炎—扁桃體周圍膿腫、蜂窩織炎、咽后壁膿腫或感染后2~4周非化膿性并發(fā)癥—風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等GCS,GDS也可引起化膿性扁桃體咽炎,少見鑒別診斷早期咽拭培養(yǎng),GAS抗原檢測(cè)特異性強(qiáng),可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)明確病原細(xì)菌性有化膿或非化膿為用抗生素指征.GAS-青霉素首選,羥氨卞和1代頭孢也可使用,青霉素過敏選大環(huán)內(nèi)酯類無并發(fā)癥療程5~7天,風(fēng)濕、腎炎10~14天,出現(xiàn)化膿性并發(fā)癥適當(dāng)延長.第6頁/共20頁喉炎大部分為病毒感染,原發(fā)性細(xì)菌性喉炎不多見.小兒易發(fā)喉梗阻,以晚上多見.病毒:副流感、流感、腺、RSV細(xì)菌:金葡、流感嗜血桿菌、肺鏈、溶鏈、大腸單純性病毒性喉炎自限性,5~7天緩解,加強(qiáng)對(duì)癥,注意防治急性喉梗阻細(xì)菌性首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨卞耐甲氧西林金葡—萬古霉素耐藥流感嗜血桿菌、大腸桿菌—羥氨卞+棒酸、2,3代頭孢第7頁/共20頁氣管支氣管炎初始病原以病毒為主免疫功能缺陷、營養(yǎng)缺乏病、原有呼吸道疾患(支氣管肺發(fā)育不良、不動(dòng)纖毛綜合征、胃食道返流伴反復(fù)吸入)、小嬰兒、病程>7天細(xì)菌感染大大增加.主要致病菌:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌,偶有革蘭氏陰性菌百日咳桿菌、肺炎支原體咳嗽性—病毒或反應(yīng)性氣道疾患,病程<7天很少用抗生素明確為細(xì)菌+上述—用首選青霉素類抗生素:青、羥氨卞、氨卞,7~10天百日咳、支原體---大環(huán)內(nèi)酯類,2周以上第8頁/共20頁毛細(xì)支氣管炎<2歲2~6月高峰,頻咳、發(fā)作性喘憋,是病毒性肺炎的一種特殊類型占90%,RSV自限性,陣發(fā)性喘憋3~5天,病程7~14天,對(duì)癥下列情況用抗生素:病情嚴(yán)重者、病程>7天、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏兒、原有心肺疾病、免疫功能缺陷、明確細(xì)菌感染抗生素:首選青霉素、羥氨卞、氨卞或1代頭孢療程5~10天第9頁/共20頁肺炎社區(qū)獲得性(CAP):病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌醫(yī)院獲得性(HAP):復(fù)雜,混合口咽腸道(大腸、銅綠假單孢)MRSAMRSE厭氧菌真菌皰疹病毒卡氏肺孢子蟲嗜肺軍團(tuán)菌新生兒肺炎產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)腸桿菌GBS李斯特菌

巨細(xì)胞風(fēng)疹梅毒沙眼衣原體弓形蟲—發(fā)病遲

產(chǎn)后:金葡大腸變形桿菌肺炎克雷伯假單胞菌屬肺鏈流感嗜血新生兒HAP有MRSAMRSE肺炎克雷伯銅綠假單孢等偶厭氧菌真菌第10頁/共20頁肺炎抗生素選用輕~中CAP:

首選青霉素G羥氨卞氨卞1代頭孢備選2代口服頭孢重度CAP

1羥氨卞+克拉維酸或氨卞+舒巴坦

2頭孢呋新頭孢曲松頭孢噻捂

3MRSAMRSE—苯唑氯唑青霉素

4大環(huán)內(nèi)酯+(頭孢曲松頭孢噻捂)—重癥合并支原體、感染第11頁/共20頁肺炎抗生素選用輕~中HAP選用重度CAP方案輕~中HAP+機(jī)械通氣原有心肺疾病長期抗生素

5重度CAP方案+克林或甲硝唑---厭氧菌

6(替卡西林+克拉維酸)或(派拉西林+他唑巴坦)---假單孢重度HAP

7頭孢他定頭孢派酮馬斯平---假單孢等革蘭陰性菌

86或7+氨基糖苷類6歲以上或病情嚴(yán)重

9美平泰能---產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細(xì)菌

10679+萬古---極重度HAP和考慮為MRSAMRSE新生兒

羥氨卞氨卞重頭孢曲松頭孢噻捂或參照HAP肺炎抗生素選用第12頁/共20頁其他術(shù)前無感染者頭孢拉定或青霉素3月交替術(shù)前有感染者根據(jù)藥敏恢復(fù)順利,小體外用3天復(fù)雜先心5天除去各種管道同時(shí)?？股匦g(shù)后恢復(fù)期長無感染同上術(shù)后恢復(fù)期長有感染換抗生素根據(jù)癥狀流行情況根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果盡量不用廣譜重廣譜3~5天,不超過5天,根據(jù)病情培養(yǎng)換藥預(yù)防感染的綜合措施更重要盡快使病人恢復(fù)到自然狀態(tài)進(jìn)食體療營養(yǎng)盡量除去各種管道第13頁/共20頁營養(yǎng)不良病因

喂養(yǎng)不當(dāng)、膳食不合理、慢性病攝入不足消耗過多對(duì)食物吸收利用差糖原累積減少脂肪消耗組織蛋白質(zhì)消耗---負(fù)氮平衡水電解質(zhì)代謝異常各器官功能免疫功能低下第14頁/共20頁臨床表現(xiàn)體重減輕皮下脂肪減少消瘦肌肉松馳皮膚蒼白干燥彈性消失毛發(fā)干精神委靡易疲乏反應(yīng)低下多哭鬧可有凹陷性浮腫或全身水腫重低體溫低血壓心音低脈搏慢四肢涼消化功能低下各種感染常伴營養(yǎng)性缺鐵性貧血及各種維生素缺乏第15頁/共20頁實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)紅細(xì)胞、血紅蛋白可降低血清蛋白測(cè)定：白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、游離氨基酸下降，繼而總蛋白低下血生化：尿素氮、膽固醇下降,血淀粉酶、脂酶、膽堿脂酶、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶均可降低維生素、微量元素、尿及血中維生素A、B、C含量可降低，血清鐵、銅水平下降第16頁/共20頁診斷要點(diǎn)輕度體重低于正常均值15~25%,腹部脂肪層厚度0.8~0.4cm,肌肉不結(jié)實(shí),精神狀態(tài)欠佳中度體重低于正常均值25~40%,腹部脂肪層厚度0.4cm以下,皮膚蒼白、肌肉松弛、精神不振、易疲乏或多哭鬧重度體重低于正常均值40%以上,全身皮下脂肪消失,呈皮包骨樣,體溫不升,反應(yīng)低下第17頁/共20頁治療去除病因調(diào)整飲食熱卡輕120/kcal/kg中重度

40~60/kcal/kg