常見護理診斷及護理措施

常見護理診斷及護理措施第1頁/共20頁常見護理診斷總匯一、交換1.營養(yǎng)失調(diào)高于機體需要量2.體溫過高3.便秘4.腹瀉5.心輸出量減少6.氣體交換受損7.清理呼吸道無效8.有誤吸的危險9.口腔黏膜改變10.皮膚完整性受損11.有皮膚完整性受損的危險第2頁/共20頁二、溝通1.語言溝通障礙三、關(guān)系1.社交障礙2.社交孤立3.角色紊亂第3頁/共20頁四、運動1.軀體移動障礙2.活動無耐力3.疲乏4.有活動無耐力的危險5.睡眠形態(tài)紊亂6.入廁自理缺陷7.吞咽障礙第4頁/共20頁五、感知1.知覺/感知改變（視覺、聽覺、運動、味覺、觸覺、嗅覺）2.單側(cè)感覺喪失六、認知1.知識缺乏（特定的）2.定向力障礙3.突發(fā)性意識模糊4.記憶力障礙第5頁/共20頁七、感覺1.疼痛2.預感性悲哀3.功能障礙性悲哀4.焦慮5.恐懼第6頁/共20頁常見癥狀相關(guān)護理診斷一、呼吸系統(tǒng)：1.發(fā)熱：體溫過高

有活動無耐力的危險

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

知識缺乏（特定的）

第7頁/共20頁2.咳嗽：清理呼吸道低效

清理呼吸道無效

睡眠形態(tài)紊亂

疼痛3.咯血：清理呼吸道無效

有誤吸的危險

焦慮

第8頁/共20頁4.胸痛：氣體交換受損

清理呼吸道無效

疼痛

知識缺乏

5.發(fā)紺：氣體交換受損

活動無耐力

知識缺乏

第9頁/共20頁6.肺源性呼吸困難：氣體交換受損

活動無耐力

睡眠形態(tài)紊亂

焦慮

知識缺乏

第10頁/共20頁二、循環(huán)系統(tǒng)：1.心悸：心輸出量減少

疲乏

有跌倒的危險

有突發(fā)性意識模糊的危險

第11頁/共20頁常見疾病護理措施

一、冠心病、心絞痛：

心輸出量減少：與心血管管路狹窄有關(guān)

措施：1.遵醫(yī)囑口服或靜脈補液，保持最佳

液體平衡2.持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征3.限制活動，減少耗氧量4.遵醫(yī)囑給藥，增加心肌收縮力第12頁/共20頁

+潛在并發(fā)癥

血栓形成：老年血流緩慢，高凝狀態(tài)有關(guān)

措施：1.評估患者衣著、鞋子是否合適，穿寬松的衣服和鞋子2.抬高下肢，注意皮膚清潔，避免使用熱水袋，防止燙傷3.避免劇烈運動，每日室內(nèi)散步30min4.增加營養(yǎng)，飲食給予優(yōu)質(zhì)蛋白5.定期做血管超聲檢查第13頁/共20頁預感性悲哀：與疾病發(fā)展有關(guān)措施：1.評估患者悲哀過程的各種反應，如否認、憤怒、協(xié)議、抑郁、接受2.評估患者悲哀時應用語言和非語言方式進行溝通的能力3.與患者建立融洽關(guān)系，傾聽并鼓勵患者表達感受4.提供有關(guān)健康狀況的真實信息，既不要做虛假保證，也不要令患者失望5.與患者一起制定康復的重點目標，回顧取得的進步，增強信心6.鼓勵患者進行自我護理7.提供舒適環(huán)境，減少刺激第14頁/共20頁二、糖尿病營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量，與糖尿病患者胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)措施：1.向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施并督促落實，合適的飲食有利于減輕體重、控制高血糖和防止低血糖，改善脂代謝紊亂和高血壓2.根據(jù)性別、身高、體重，計算每日所需總熱量及三餐的分配情況3.囑其嚴格定量進食，出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜、豆制品等副食。可吃碳水化合物含量小于＜5%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、菠菜、西紅柿、冬瓜、黃瓜、芹菜等。在保持總熱量不變的情況下，保持飲食平衡4.嚴格限制各種甜食。5.忌吃油炸、油煎食物6.做有氧運動，如步行、廣播操、打太極拳，飯后半小時運動堅持一小時。第15頁/共20頁有感染的危險：與血糖增高、脂代謝紊亂、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)措施：1.皮膚護理（保持清潔，衣服寬松）2.泌尿道的護理（小便后清潔會陰部，因尿糖刺激引起皮膚瘙癢，勤換內(nèi)衣，若不適，必要時遵醫(yī)囑予1:5000呋喃西林液沖洗）3.足部護理（清潔、合適的鞋襪、預防外傷、促進循環(huán)，按摩足部）第16頁/共20頁潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒

與血糖高，漏服降糖藥及飲食過量等因素有關(guān)措施：1.口服補液，多飲水，入睡前少飲水，避免夜尿，影響睡眠2.嚴密監(jiān)測血糖及尿糖變化，準確記錄出入量，以便發(fā)現(xiàn)病情變化3.在原有基礎(chǔ)癥狀上出現(xiàn)明顯疲乏無力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋果味及意識改變等癥狀，提示酮癥酸中毒，及時報告醫(yī)生予以處理。如果發(fā)生，立即臥床休息，保暖，預防壓瘡4.建立兩條靜脈通道，執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。第17頁/共20頁4.、（高齡臥床患者）慢性阻塞性肺氣腫清理呼吸道低效：與呼吸肌功能減退有關(guān)措施：1.評估患者清理呼吸道的能力2.鼓勵患者主動咳嗽咳痰，坐位或側(cè)臥位扣背，自下而上，由外向內(nèi)3.化痰藥霧化吸入治療4.保持室溫22℃，濕度70%左右，預防脫水致痰液粘稠5.自理能力缺陷：與高齡、常年臥床有關(guān)措施：1.評估患者缺陷程度2.妥善固定各置管3.護士協(xié)作進食、洗漱、飯后漱口、及時遞送便器4.做好晨晚間護理，定時翻身、叩背、按摩骨突處5.鼓勵患者盡可能舉手，抬腿有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)措施：1.使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況2.保持床單位整潔、干燥、平整3.協(xié)作患者軸位翻身，1/2h4.出現(xiàn)風險較大的部位使用減壓敷貼第18頁/共20頁有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)措施：1.使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況2.保持床單位整潔、干燥、平整3.協(xié)作患者軸位翻身，1/2h4.出現(xiàn)風險較大的部位使用減壓敷貼口腔黏膜完整性受損措施：1.評估口腔黏膜完整性，避免食用對口腔