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整體護理查房第1頁/共21頁一般資料科別:心血管內(nèi)科姓名:楊文寶性別:男年齡:50職業(yè):工人文化程度:初中民族:漢信仰:無婚姻狀況:已婚入院方式:步入病房入院日期:2009-08-26病歷記錄日期:2009-08-26醫(yī)療診斷:心功能不全第2頁/共21頁病人健康狀況和問題入院原因及經(jīng)過

2009年08月25日晚因情緒激動后突感作心前區(qū)不適,不能平臥,自服丹參滴丸后,未緩解。20:30到309醫(yī)院急救部就診,醫(yī)囑予靜點硝酸甘油后癥狀緩解,以冠心病心功能不全收入院繼續(xù)治療。第3頁/共21頁現(xiàn)在身體狀況

主訴:偶感心前區(qū)憋悶,但較昨晚好轉(zhuǎn),略感頭痛不適。持續(xù)靜脈輸液長達14小時。生活需陪護幫助。飲食:入院前:3餐/日,2兩/餐,喜面食,較愛吃肉。入院后:3餐/日,2兩/餐,喜面食。飲水:入院前:愛喝白開水,2000ml/日;入院后:喝白開水,1000ml/日;睡眠:入院前:夜醒1-2次,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,無午睡習(xí)慣。入院后:因環(huán)境變化,昨夜夜醒3-4次,今晨感疲乏。排泄:入院前大便:1次/日,為黃色成形軟便,排便不費力。小便:色淡黃、清亮,無異味,3-4次/日,300-400ml/次。入院后大便:同于入院前,小便:次數(shù)2-3次。300-400/次。第4頁/共21頁既往身體狀況既往病史:即往體健,無手術(shù)及外傷史,無肝炎、結(jié)核病史。個人史:生于原籍,久居北京,無疫區(qū)疫水接觸史。愛人體健。家族史:父母健在,身體好。過敏史:無藥物、食物、及花粉過敏史。嗜好:有煙酒嗜好。第5頁/共21頁心理社會狀況精神狀態(tài):情緒平穩(wěn),表情自然,視、聽覺正常;語言流利,對答切題。對疾病健康的認識和理解:能正確對待自身疾病。對治療很有信心。缺乏冠心病的預(yù)防保健知識。對學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng):此次住院對日常生活無太多影響,能積極配合治療。人格類型:獨立√/依賴緊張/松弛√主動√/被動內(nèi)向/外向√醫(yī)療費用支付形式:醫(yī)療保險,有經(jīng)濟負擔(dān)。第6頁/共21頁體征T36.5cP82次/分Bp120/70mmhgR18次/分

H1.70mW66Kg神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、淤斑及出血點,未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。口唇無紫紺,頸靜脈無怒張。胸廓對稱,雙側(cè)呼吸動度一致,雙肺語顫對稱,無增強或減弱,叩診清音,呼吸音清晰對稱,未聞及干、濕羅音。心前區(qū)未見隆起,心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,未觸及震顫,心界不大,如圖所示,心率82次/分,律齊,心音有力,A2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病理反射未引出。右cm肋間左cm2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ7.0Ⅴ8.0MCL=10.0cm第7頁/共21頁輔助檢查08月26日:ECG:S-T段壓低。血常規(guī)正常;電解質(zhì)、肝功、腎功均正常。凝血四項均正常。血糖:12.6mmol/L;鉀:3.2mmol/L;心肌酶:CK:53iu/L;CK-MB:7iu/L;第8頁/共21頁目前主要治療及護理冠心病常規(guī)護理、一級護理、低鹽低脂飲食、持續(xù)低流量吸氧、測血壓2/日消心痛10mg口服3/日安定5mg口服1/晚通便靈0.5g口服1/日阿司匹林100mg口服1/日持續(xù)靜點硝酸甘油10vg/分靜點5%葡萄糖250ml+丹紅40ml1/日5%葡萄糖250ml+苦碟子40ml1/日氯化鈉100ml+前列地爾10vgl1/日第9頁/共21頁護理診斷(問題)及診斷依據(jù)

2009-08-26疼痛:與心肌缺血缺氧有關(guān)生活自理缺陷:與持續(xù)靜點硝酸甘油有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂:與環(huán)境改變有關(guān)知識缺乏:缺乏冠心病的預(yù)防保健知識。第10頁/共21頁護理目標主訴疼痛緩解?;颊吲P床期間生活需要得到滿足。入院5天內(nèi)改善睡眠狀況患者一周內(nèi)能復(fù)述心功能不全的預(yù)防保健知識。第11頁/共21頁護理措施疼痛:與心肌缺血缺氧有關(guān)評估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。每15-30分鐘巡視病房,觀察生命體征,尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。囑患者臥床休息。給予吸氧2L/分。給予清談食,避免進食過飽。遵醫(yī)囑嚴格按要求予持續(xù)靜點硝酸甘油,并觀察其療效及副作用。定期復(fù)查心電圖及心肌酶變化。遵醫(yī)囑給予擴冠、抗凝、等藥物治療,并監(jiān)測其效果及副作用。第12頁/共21頁生活自理缺陷:與持續(xù)靜點硝酸甘油有關(guān)評估患者自理程度。臥床期間協(xié)助患者進食,并做好進餐前后的衛(wèi)生護理。協(xié)助患者如廁。將患者常用的物品放在易拿取的地方。將呼叫器放置在患者手邊,并教會其使用方法,聽到呼叫及時答復(fù),及時處理。按時巡視患者,認真聽取患者主訴,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。第13頁/共21頁睡眠形態(tài)紊亂:與環(huán)境改變有關(guān)評估患者睡眠的情況。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境,保證睡眠環(huán)境的安靜。建議患者采取睡前熱水泡腳,教會患者放松療法。必要時給予睡前鎮(zhèn)靜藥物。第14頁/共21頁知識缺乏:缺乏冠心病的預(yù)防保健知識。評估患者的有關(guān)疾病知識了解的情況。指導(dǎo)患者對冠心病的保健知識的認識,給予有針對性地講解,并發(fā)放所用藥物和護理措施的書面材料。避免冠心病的誘發(fā)因素。每日進行適量活動。遵醫(yī)囑按時服藥,不要擅自停藥、改藥,要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物,并觀察藥物效果及副作用。定期復(fù)查心電圖、心肌酶及血脂,觀察心肌供血狀況。對患者的健康指導(dǎo)進行評價第15頁/共21頁2007-08-29目標完全實現(xiàn)。患者主訴臥床期間生活需要得到及時滿足。第16頁/共21頁2008-10-02目標實現(xiàn)患者睡眠情況得到改善第17頁/共21頁評價2009-06-29目標完全實現(xiàn)?;颊咝那皡^(qū)不適感消失。第18頁/共21頁2008-11-3目標部分實現(xiàn)?;颊吣軓?fù)述部分冠心病的預(yù)防保健知識。第19頁/共21頁出院指導(dǎo)合理安排飲食,宜低鹽低脂飲食,以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g,少食動物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物,避免血脂升高,血液粘稠度增加,加重心臟負擔(dān),誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果,補充維生素,多食南瓜、玉米、山楂,可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。合理安排生活,保證充足的睡眠和休息,勞逸結(jié)合,避免過度勞累,可進行適當(dāng)?shù)幕顒樱缟⒉?、打太極拳等。保持大便通暢,防止大便干燥,排便不可用力,避免增加心臟負擔(dān)。教會患者及家屬測量血壓、脈搏,增強自護意識。遵醫(yī)囑按時服藥,不要隨意停藥、改藥,并注意藥物有無副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動性頭痛、體位性低血壓,服藥后盡量臥床休息,以防止低血壓致頭暈、摔倒;阿斯匹林對胃黏膜有刺激,宜在飯后服用;服用降壓藥時應(yīng)注意動作緩慢,防止血壓下降引起頭暈。外出時盡量有人陪伴,隨身攜帶急救藥品

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