新生兒氧療和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病

新生兒氧療和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病第1頁/共92頁歷史1940s低出生體重兒早產(chǎn)兒常規(guī)給氧1950s早期危重新生兒低出生體重兒早產(chǎn)兒非限制性的給氧1940-1950sROP被認(rèn)識(shí)，發(fā)病率逐漸升高1950s-1960s給氧被限制在40%以下，ROP的發(fā)病率下降，但新生兒死亡率明顯上升，其他后遺癥（腦癱、認(rèn)知障礙…）升高1960s至今第2頁/共92頁概述正常細(xì)胞功能依賴于持續(xù)不斷的氧供，吸入氧通過肺泡-毛細(xì)管膜進(jìn)入肺毛細(xì)血管血液中。肺泡氧壓為150mmHg（海平面高度，吸入空氣），靜脈血氧壓為40mmHg，線粒體中氧壓為10mmHg，這種氧壓梯度構(gòu)成氧向細(xì)胞傳遞的動(dòng)力。第3頁/共92頁概述血液中的氧大部分與血紅蛋白結(jié)合，小部分溶解于血漿。血紅蛋白氧解離曲線呈S形。當(dāng)PaO2大于90mmHg，曲線呈平臺(tái)，血紅蛋白幾乎飽和狀態(tài)。當(dāng)PaO2處于低值時(shí)，曲線陡直向下，氧可以迅速釋放至組織。氧與血紅蛋白親和力受pH、2,3-DPG（二磷酸甘油酸鹽）、體溫、胎兒血紅蛋白的影響第4頁/共92頁第5頁/共92頁第6頁/共92頁概述氧容量和氧輸送必須大于氧的消耗，才能保證組織有足夠的氧。足夠的氧含量依賴于正常的血紅蛋白濃度和PaO2。氧向組織的傳輸取決于血容量、心率、心功能。第7頁/共92頁概述血氧含量（CaO2）動(dòng)脈血氧含量=與血紅蛋白結(jié)合氧+自由溶解血漿中的氧CaO2=(1.34xhemoglobinconcentrationxSaO2)+(0.0031xPaO2)每克血紅蛋白攜帶1.34ml氧；每mmHgPaO2可溶解0.0031ml/dl正常動(dòng)脈血氧含量約20mlO2/dL第8頁/共92頁概述Hb=15gm%,PO290mmHg,SO295%血氧含量的計(jì)算：與血紅蛋白結(jié)合氧15x1.34x0.98=19.10

自由溶解血漿中的氧90x0.003=0.27

19.37mlO2/dL第9頁/共92頁概述氧傳輸（DO2）包括氧從肺到達(dá)微循環(huán)，依賴于心輸出量和動(dòng)脈血氧含量

DO2(mL/min)=QxCaO2新生兒心輸出量為120-150ml/kg.min，因此，如果動(dòng)脈血氧含量為20ml/dl時(shí)，

DO2為24-30ml/min。第10頁/共92頁概述氧消耗（VO2）動(dòng)靜脈血氧含量差

VO2=Qx(CaO2-CvO2)一般情況下，VO2大約為6ml/kg/minute第11頁/共92頁氧療的作用改善組織缺氧，減少對(duì)高通氣的需要；減少缺氧所致的心臟負(fù)荷增加，減少心肌作功及能量消耗；糾正缺氧所致的細(xì)胞能量代謝障礙，維持腦、心、腎等重要器官和全身各系統(tǒng)正常生理功能；糾正無氧代謝所致的酸中毒；減少缺氧對(duì)細(xì)胞膜的損傷第12頁/共92頁氧療的副作用

1呼吸抑制發(fā)生于缺氧伴嚴(yán)重CO2潴留者給予較高濃度氧療時(shí)。這是由高濃度氧療消除了低氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，應(yīng)立即降低氧濃度，使用呼吸興奮劑，必要時(shí)采用機(jī)械輔助呼吸。2脫氮性肺不張吸入高濃度氧后，血液里游離的氮迅速從肺排出體外，使肺泡逐漸萎縮不張3氧中毒氧中毒的發(fā)生取決于氧分壓和氧濃度，當(dāng)吸入氣的氧分壓過高時(shí)，因肺泡氣和動(dòng)脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織細(xì)胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細(xì)胞獲得過多的氧而中毒（主要是氧自由基對(duì)生物單位膜的破壞）。第13頁/共92頁氧療的副作用3.1肺型氧中毒早產(chǎn)兒可引起支氣管肺發(fā)育不良（BPD），這是由于吸入過高濃度的氧（FiO2＞0.4），形成氧自由基，而早產(chǎn)兒體內(nèi)抗氧化酶系統(tǒng)不足，氧自由基可干擾細(xì)胞代謝，使支氣管肺泡上皮受損，高濃度氧氣也可抑制PS的合成。可發(fā)生嚴(yán)重的慢性肺疾病，一直可延續(xù)到成人?，F(xiàn)在研究認(rèn)為BPD形成的條件與未成熟發(fā)育；圍產(chǎn)期感染和炎癥；動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放；微血管的發(fā)育；肺泡的破裂關(guān)系更密切。第14頁/共92頁氧毒性:BPD的危險(xiǎn)因素●吸入氣中的高氧濃度:

直接對(duì)支氣管肺泡結(jié)構(gòu)有毒性作用●機(jī)制□誘發(fā)肺炎癥反應(yīng)□產(chǎn)生毒性氧自由基□保護(hù)性抗蛋白酶氧化失活□脂質(zhì)過氧化反應(yīng)胎兒血中的pH和pO2meanrangepH7.337.31–7.35pO2(mmHg)24.520.2–28.5Nicolinietal,Lancet1990

第15頁/共92頁 傳統(tǒng)BPD●組織病理表現(xiàn)為嚴(yán)重氣道損傷●肺節(jié)段性過度膨脹及纖維化改變

新型BPD●體積大而且成熟的肺泡數(shù)目減少(肺泡發(fā)育不良)●毛細(xì)血管變形、減少●數(shù)目不定的間質(zhì)纖維增生Coalson,SeminNeonatol2003第16頁/共92頁支氣管肺發(fā)育不良（BPD）第17頁/共92頁傳統(tǒng)的BPD危險(xiǎn)因素

肺發(fā)育不成熟RDS嚴(yán)重度

氧暴露

氣壓傷/容量傷第18頁/共92頁絨毛膜羊膜炎-胎兒暴露于細(xì)胞因子復(fù)蘇氧毒性機(jī)械通氣肺部/全身感染PDA肺部炎癥異常損傷修復(fù)肺泡化和血管發(fā)育受阻新型BPD相繼的

肺損傷出生前出生后第19頁/共92頁發(fā)病機(jī)制

傳統(tǒng)觀點(diǎn)：機(jī)械通氣（壓力傷），氧療引起了肺損傷，造成了BPD肺損傷的機(jī)制

新的觀點(diǎn)

（1）氧本身可在囊泡期中斷肺泡的分膈

（2）首次機(jī)械通氣：即出生后即刻使用機(jī)械通氣。此刻肺內(nèi)充滿了肺液，功能殘氣量尚未建立，肺內(nèi)氣體量小，表面活性物質(zhì)不足，這些因素易引起肺泡過度擴(kuò)張。即使給予表面活性物質(zhì)后給予低潮氣量通氣也能導(dǎo)致粒細(xì)胞聚集，促炎癥因子表達(dá)致肺損傷。故提倡在產(chǎn)房以NCPAP替代CMV。

（3）隨后的機(jī)械通氣：容量傷早產(chǎn)兒肺含有的成熟巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞很少。第一次機(jī)械通氣后肺內(nèi)很快出現(xiàn)粒細(xì)胞。肺泡灌洗液中的粒細(xì)胞與肺水腫相關(guān)，激活的白細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶造成了肺損傷

第20頁/共92頁發(fā)病機(jī)制

（4）炎癥反應(yīng)是引起B(yǎng)PD的另一關(guān)鍵。胎肺是炎癥介質(zhì)的靶器官。羊膜炎導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)，促炎癥因子和趨化因子參與了該反應(yīng)，如巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1，IL-2，IL-1β,IL-8，TGF-β，這些炎癥因子能引起了BPD和不良的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。胎兒期的促炎癥反應(yīng)使肺對(duì)隨后的損傷更敏感。臨床常見的無RDS的病人后來發(fā)展為BPD，提示炎癥是主要因素。臍血及新生兒早期血清中IL-1β,IL-6,IL-8,TNF-α升高與發(fā)展為BPD密切相關(guān)。第21頁/共92頁支氣管肺發(fā)育不良（BPD）胚胎期：形成近端氣道（4-6周）腺體期：形成遠(yuǎn)端氣道（7-16周）微管期：形成葡萄狀腺體（17-27周）囊泡期：氣體交換位點(diǎn)的增加（28-35周）肺泡期：表面積的增加（36周-生后3年）

第22頁/共92頁GonzálezAetal,JPediatr1996PDA+感染PDA感染重度RDS出生體重0.11.01030100BPD危險(xiǎn)因素OddsRatios&95%CI第23頁/共92頁NorthwayBPD病理分級(jí)

第一階段：(1-3天)肺泡和間質(zhì)水腫伴有透明膜，肺不張，支氣管黏膜壞死。胸片：透明膜改變，雙肺廣泛顆粒影，肺野密度增加，支氣管充氣征。

第二階段：(4-10天)廣泛的肺不張，部分有氣腫，廣泛的支氣管黏膜壞死和修復(fù)，細(xì)胞碎片充滿了氣道。胸片：肺野密度增加，心緣模糊，出現(xiàn)間質(zhì)氣腫。

第三階段：(11-30天)廣泛的支氣管和細(xì)支氣管上皮化生，發(fā)育不良。大面積的間質(zhì)氣腫，基底膜增厚。胸片：出現(xiàn)囊泡（小圓形蜂窩透明區(qū)），部分肺不張，部分肺氣腫。

第四階段：(>30天)大面積的纖維化伴有破壞的肺泡和氣道，支氣管平滑肌肥厚，支氣管黏膜化生，肺動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管缺乏，血管平滑肌肥厚。胸片：大面積的纖維化和氣腫（大小不一的圓形透明區(qū)，雙肺過度擴(kuò)張伴索條狀肺不張

第24頁/共92頁胎齡26w,生后5天第25頁/共92頁EvolvingCLD,day8第26頁/共92頁EvolvingCLD,day12第27頁/共92頁AdvancedCLD第28頁/共92頁●用低SaO2,FiO2●NCPAP，減少插管機(jī)械通氣,減少吸引,盡早拔管●

采取小潮氣量，合適的PEEP，允許性高碳酸血癥●盡早應(yīng)用PS●關(guān)閉PDA:PDA持續(xù)開放和延遲關(guān)閉可增加BPD風(fēng)險(xiǎn)策略如何減輕氣道和肺組織的炎癥Thomas,Speer,JPerinatol2007,Neonatology2008;Gearyetal,Pediatrics2008;Birenbaumetal,Pediatrics2009第29頁/共92頁●正確處理敗血癥和肺部感染●早期給予營養(yǎng)支持，熱卡150kcal/kg/day以上,補(bǔ)充氨基酸●

適當(dāng)限液，保證尿量>1ml/kg/小時(shí)，尿鈉140-145mEq/L。開始給予60ml/kg/日液體，逐漸增加至130-150ml/kg/日●咖啡因策略如何減輕氣道和肺組織的炎癥Thomas,Speer,JPerinatol2007,Neonatology2008;Gearyetal,Pediatrics2008;Birenbaumetal,Pediatrics2009第30頁/共92頁●維生素A●地塞米松和其它糖皮質(zhì)激素目前不被推薦用于預(yù)防BPD●

支氣管擴(kuò)張劑？●

利尿劑？噻嗪類利尿劑和安體疏通策略

如何減輕氣道和肺組織的炎癥第31頁/共92頁3.2腦型氧中毒吸入2個(gè)~3個(gè)大氣壓以上的氧，可在短時(shí)間內(nèi)引起腦型氧中毒（6個(gè)大氣壓的氧數(shù)分鐘、4個(gè)大氣壓氧數(shù)十分鐘），患兒主要出現(xiàn)惡心、抽搐、暈厥等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷、死亡。高壓氧療時(shí)患兒出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，應(yīng)區(qū)分腦型氧中毒與缺氧引起的缺氧性腦病。前者患兒先抽搐后昏迷，抽搐時(shí)患兒是清醒的；后者則先昏迷后抽搐。氧療的副作用第32頁/共92頁氧療的副作用及處理3.3早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）對(duì)早產(chǎn)兒來說，眼部血管后半段的發(fā)育只能留在出生之后完成。在長時(shí)間、高濃度（FiO2＞0.4）的血氧環(huán)境下，未發(fā)育完成的眼底血管不再向視乳突邊緣生長延伸，而是在原生長位膨脹、變粗、打結(jié)，纖維素滲出甚至出血，纖維膜形成，纖維收縮、牽拉，可使視網(wǎng)膜剝脫。第33頁/共92頁發(fā)病率(Canadianneonatalnetwork,2002-2003)第34頁/共92頁發(fā)病率第35頁/共92頁危險(xiǎn)因素影響因素：視網(wǎng)膜成熟水平、血氧濃度變化、細(xì)胞因子水平圍產(chǎn)期：產(chǎn)前激素和PS使用、子癇、胎數(shù)、BW疾病：呼吸暫停、NRDS、NEC、酸中毒敗血癥、腦室內(nèi)出血治療：輸血、機(jī)械通氣、腸外營養(yǎng)、多巴胺其他：性別、白種人第36頁/共92頁發(fā)病機(jī)制BrianW.FleckandNeilMcIntosh.RetinopathyofPrematurity:RecentDevelopmentsNeoReviews,Jan2009;10.

NormalimmatureretinaNormalmatureretina第37頁/共92頁視網(wǎng)膜血管化Vascularizationoftheretinabeginsatapproximately16weeksgestationattheopticnerveandproceedsperipherally.Retinalvesselsreachtheoraserrata(theperipheryoftheeye)onthenasalsideat32weeksgestationandonthetemporalsideat36to40weeksgestation.Thenumbersinthefigureareweeksofgestation.第38頁/共92頁ROP分區(qū)第39頁/共92頁Hemisectionlookingdownintothelefteyewiththetemporalsidetotheleftandthenasalsidetotheright.第40頁/共92頁Classification.Stage1.第41頁/共92頁ROPI第42頁/共92頁Stage1.DemarcationlineAflatlineofdemarcationoccursbetweenthevascularandavascularretina.第43頁/共92頁ROPII第44頁/共92頁Ridge.第45頁/共92頁Stage2.RidgeThelineofdemarcationacquiresvolumetobecomearidge.第46頁/共92頁ROPIII第47頁/共92頁Stage3ROPinZoneII.ExtraretinalfibrovascularproliferationNeovascularizationcanbeseenwithintheridge,andextraretinalvascularizationextendsoutoftheretina.第48頁/共92頁ROPIVB第49頁/共92頁RetinalDetachment.第50頁/共92頁4A:extrafoveal4B:fovealStage4ROPPartialretinaldetachment第51頁/共92頁ROPV第52頁/共92頁RetinalDetachment.第53頁/共92頁Stage5.

Totalretinaldetachment第54頁/共92頁FromtheUnitedKingdomGuidelinesfortheScreeningandTreatmentofRetinopathyofPrematurity.第55頁/共92頁ROPPlusDisease:increasedvenousdilatationarteriolartortuosityoftheposteriorretinalvessels.Twoquadrantsoftheeyemustbeinvolvedforthechangestobecharacterisedasplusdisease.第56頁/共92頁合理統(tǒng)一的篩查標(biāo)準(zhǔn)：美國ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)為BW<1500g或胎齡<28周英國ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)為BW<1500g或胎齡<31周研究認(rèn)為BW<1250g或胎齡<30周,最經(jīng)濟(jì)有效

MathewMR,JEye,2002;16(5):538-542ROP篩查第57頁/共92頁隨訪方法

首次檢查：生后4w隨訪時(shí)間：隨訪至視網(wǎng)膜發(fā)育成熟或病變穩(wěn)定完全血管化：3w

無ROP：q2w

發(fā)現(xiàn)ROP：

a.輕度病變：q2wb.閾值前病變2型：q1wc.閾值前病變1型：激光或冷凝第58頁/共92頁治療激光第59頁/共92頁早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）篩查目的是確認(rèn)活動(dòng)性ROP，以便切除病變視網(wǎng)膜而復(fù)原，阻止瘢痕愈合而造成失明最高危的新生兒是那些出生體重＜750g的新生兒。早產(chǎn)兒尤其低出生體重兒（體重＜1500g），除非有生命威脅的低血氧癥，否則不主張長期用氧。更高的氧飽和度范圍（95%~98%）對(duì)于依靠供氧的早產(chǎn)兒生長和發(fā)育無明顯益處，而且將增加對(duì)健康的損傷。第60頁/共92頁衛(wèi)生部指南：篩查對(duì)象：出生體重小于2.0kg的早產(chǎn)兒和低出生體重兒，對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大首次篩查時(shí)間：生后4周~6周或矯正胎齡32周開始，此時(shí)是治療的“時(shí)間窗”，錯(cuò)過“時(shí)間窗”將造成永久失明。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）篩查第61頁/共92頁早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）Boston兒童醫(yī)院：胎齡小于26周，生后6周開始胎齡27-28周，生后5周開始胎齡29-30周，生后4周開始胎齡大于31周，生后3周開始預(yù)防措施是首先嚴(yán)格掌握用氧指征，用氧時(shí)，氧濃度一般過高，時(shí)間不宜太長，此外早期應(yīng)用維生素A、維生素E，有一定預(yù)防作用，嚴(yán)格地限制輸血能降低ROP的發(fā)生率，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療也很關(guān)鍵第62頁/共92頁給氧指征給氧指征：臨床上有呼吸窘迫（中度以上）表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<85%者。治療的目標(biāo)：維持PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％（早產(chǎn)兒88％～92％）。第63頁/共92頁第64頁/共92頁輕度RS<5Startsatbirthlasts<4hrs.中度RSis5-8RS<5butlasts>4Hrs.LowRStobeginthenstartstoincrease重度RS>8SevereapneaorgaspingPreviousresuscitationorvent.required第65頁/共92頁氧合指數(shù)OI=Paw×FIO2/PaO2>15提示嚴(yán)重呼吸窘迫>40提示死亡率接近80%第66頁/共92頁給氧原則按照新生兒復(fù)蘇指南，在生后復(fù)蘇這些緊急狀態(tài)下，可以給予100%的氧。如果在復(fù)蘇后需要持續(xù)給氧，則應(yīng)加溫、加濕、并調(diào)節(jié)供氧濃度。吸入氧濃度必須以氧濃度計(jì)持續(xù)監(jiān)測(cè)，或者至少每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以最低的氧濃度維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈氧分壓。第67頁/共92頁Morley,RecentAdvancesinNeonatalMedicine,Würzburg2008嬰兒27-42wks產(chǎn)房內(nèi)無干預(yù)生后（min）氧飽和度%123456789101020304050607080901000Median10thand90thcentiles第68頁/共92頁給氧原則美國心臟學(xué)會(huì)、美國兒科學(xué)會(huì)2005年11月更新對(duì)足月兒復(fù)蘇時(shí)：如果出現(xiàn)紫紺或需要正壓通氣，建議使用100%氧。但是，有研究顯示用低于100%氧復(fù)蘇也可以成功。如果開始復(fù)蘇時(shí)使用低于100%的氧，如在90秒內(nèi)無改善，則應(yīng)改用100%氧。如果無條件提供氧氣，可使用室內(nèi)空氣復(fù)蘇及正壓通氣。(NRPINSTRUCTORUPDATE,VOL14,N2FALL/WINTER2005)第69頁/共92頁給氧原則對(duì)于<32周早產(chǎn)兒，為了避免過度給氧，可選擇：在復(fù)蘇時(shí)使用空氧混合器(Blender)，和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。如果開始使用正壓通氣，可使用從空氣到100%的氧，沒有任何研究證明開始時(shí)使用什么特定的氧濃度是合理的。逐漸提高或降低氧濃度，使血紅蛋白氧合逐漸增加至90%。如果心率沒有迅速增加至>100次/分，則需改善通氣策略，用100%氧。如果沒有空氧混合器和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，也沒有足夠時(shí)間將孕婦轉(zhuǎn)送，可按足月兒來給氧復(fù)蘇。沒有足夠的證據(jù)證明在復(fù)蘇時(shí)短時(shí)間給100%氧可以導(dǎo)致早產(chǎn)兒損害。(NRPINSTRUCTORUPDATE,VOL14,N2FALL/WINTER2005)第70頁/共92頁氧療及呼吸支持方式給氧方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩雙側(cè)鼻塞持續(xù)氣道正壓機(jī)械通氣體外膜肺高壓氧艙

（有爭(zhēng)議）第71頁/共92頁氧療及呼吸支持方式頭罩、面罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時(shí)可試用40%左右的氧，10～20分鐘后根據(jù)PaO2或TcSO2調(diào)整。如需長時(shí)間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮采用輔助呼吸。鼻導(dǎo)管給氧，氧流量一般為0.5-1.5L/min左右面罩給氧，氧流量一般6-8L/min。第72頁/共92頁氧療及呼吸支持方式鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力2～6cmH2O，流量3～5L/min。要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸入。第73頁/共92頁氧療及呼吸支持方式機(jī)械通氣當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫吸入氧濃度（FiO2）>0.5時(shí)，

PaO2<50mmHg、PCO2>60mmHg有其他機(jī)械通氣指征時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。第74頁/共92頁氧療注意事項(xiàng)

1加溫、加濕

以減少對(duì)氣道刺激。加濕器的溫度一般選于32℃~34℃，濕化液必須用無菌蒸餾水。2加強(qiáng)監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)，觀察紫紺、呼吸狀態(tài)、呼吸節(jié)律、心率及精神狀態(tài)，同時(shí)結(jié)合血氧及血氧飽和度，監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)調(diào)整。尤其VLBWI氧療時(shí)必須進(jìn)行持續(xù)血氧或氧飽和度監(jiān)測(cè)，若吸氧后病情改善，神志好轉(zhuǎn)，呼吸幅度加大，頻率減慢，呼吸困難好轉(zhuǎn)，心率減慢10次/min以上，說明有效。反之，說明氧療不當(dāng)，最好立即作血?dú)夥治?，以明確診斷，并注意有無氧量濃度過高、過度通氣等原因產(chǎn)生呼吸抑制，并采取相應(yīng)措施。第75頁/共92頁氧療注意事項(xiàng)

3停氧指標(biāo)氧療后病情穩(wěn)定，缺氧及CO2潴留改善，心率較前減慢，呼吸較前平穩(wěn)，呼吸空氣30min后，PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，即可停止氧療。停氧前先減少氧流量，觀察病情平穩(wěn)，再逐漸撤除。4注意安全、防火等第76頁/共92頁氧療的監(jiān)測(cè)對(duì)于接受氧療或有缺氧危險(xiǎn)因素的新生兒均要進(jìn)行監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)體氧含量和氧療監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。誤差氣泡--采樣時(shí)有氣泡可影響準(zhǔn)確性，如果氣泡量大于血樣本量的1-2%就可以導(dǎo)致誤差，PO2升高和PCO2降低?？梢酝ㄟ^輕輕搖動(dòng)排除氣泡和迅速檢測(cè)來降低此干擾。肝素—可以影響ｐＨ和PCO2，因此需保持肝素的最低量。塑料注射器—?dú)怏w可以向塑料中彌散，導(dǎo)致結(jié)果誤差，但如果樣本在15分鐘內(nèi)檢測(cè)，或?qū)颖颈４孢@冰桶，這種誤差可以忽略。第77頁/共92頁氧療的監(jiān)測(cè)目標(biāo)動(dòng)脈氧分壓：50--80mmHg。正常出生1小時(shí)內(nèi)的新生兒和早產(chǎn)兒，其PaO250-60mmHg，24小時(shí)后大于70mmHg。一般來說，PaO250～80mmHg足以維持機(jī)體代謝需要對(duì)于一些特殊情況（如先天性心臟?。㏄aO2維持在40～50mmHg也是可以接受的。第78頁/共92頁氧療的監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)PO2(ＴｃPO2)經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)除可監(jiān)測(cè)PO2外,尚可監(jiān)測(cè)PCO2可作為氧飽和度監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充檢測(cè)時(shí)感應(yīng)器局部皮膚溫度可達(dá)43.5至44.0oC,有時(shí)會(huì)燙傷皮膚近10年來己被脈搏血氧飽和度計(jì)取代。第79頁/共92頁氧療的監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)(TcSO2)通過測(cè)定TcSO2以間接反映PaO2,是目前最受歡迎的監(jiān)測(cè)方法原因是容易使用、非創(chuàng)傷性、不須校正,可以實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)。任何氧療之新生兒均可作持續(xù)TcSO2監(jiān)測(cè),其誤差約±2%。TcSO2被稱作“第五生命體征”。當(dāng)TcSO295%時(shí)，PaO2可能>90mmHg。所以在接受氧療的早產(chǎn)兒和接受機(jī)械通氣的情況下，PaO2監(jiān)測(cè)是必要的。第80頁/共92頁

脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)(TcSO2)目標(biāo)吸空氣的新生兒：

SpO2 93–100% PaO2 90–100mmHg給氧的早產(chǎn)兒：

PMA=or<36weeks SpO2Target 88–92% AlarmLimits 86–94% PMA>36weeks SpO2Target 90–94% AlarmLimits 88–95%第81頁/共92頁氧療的監(jiān)測(cè)多中心研究表明：早產(chǎn)兒給氧達(dá)到高于目標(biāo)的氧飽和度，不能改善生長發(fā)育有研究GA〈30周早產(chǎn)兒，在TcSO291-94%和95-98%兩組中，在12個(gè)月大時(shí)，其體重、身長、頭圍及失明、腦癱等均無差異。但高TcSO2組到糾正胎齡36周仍需依賴氧的比率更高（64%versus46%）、在家接受氧療的比率高（30%versus17%）、依賴氧療的時(shí)間更長（40天versus18天）第82頁/共92頁脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)(TcSO2)目標(biāo)給氧的足月兒 OxygenIndex<10 PaO2 60–80mmHg SpO2 90–94% AlarmLimits 88–95%OxygenIndex=or>10 PaO2 70–120mmHg SpO2 92–96% AlarmLimits 90–98%第83頁/共92頁氧療的監(jiān)測(cè)足月兒沒有依據(jù)表明PaO2(preorpost)>60–100mmHg是有利的。避免低氧血癥是保持肺血管壓力穩(wěn)定的關(guān)鍵當(dāng)OI>10適當(dāng)放寬血氧高限有利于減少低氧血癥，減少PPHN的風(fēng)險(xiǎn)第84頁/共92頁氧療的監(jiān)測(cè)存在通過動(dòng)脈導(dǎo)管右向左分流（PPHN）的情況時(shí)，右上肢PaO2較下肢高，應(yīng)使用兩臺(tái)監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管前后的血氧飽和度。高氧試驗(yàn)

FiO20.21 FiO21.0x10min