腦卒中吞咽障礙的康復(fù)療法

腦卒中吞咽障礙的康復(fù)療法第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四一、概述吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥之一，主要見于真性球麻痹和假性球麻痹的患者，單側(cè)皮質(zhì)腦干束受損者也可出現(xiàn)一過性的吞咽功能障礙，發(fā)生率高達(dá)16％～50％。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四其主要表現(xiàn)：進(jìn)食困難、吞咽后嗆咳或哽噎、食物粘附感（塊狀物感）、疼痛感、發(fā)音不清晰和原因不明的肺炎。后果：肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、死亡。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四二、吞咽運動的過程正常的吞咽運動整個過程分三個階段：口腔期、咽喉期、食道期。1、口腔期口閉合包住食物，通過吐液的分泌和牙齒地咀嚼形成食團后，舌的前端上提，其次是中央部，接著是后部1/3，像活塞一樣向后作快速的波浪式運動，把舌中央部的食物推送至咽喉部。2、咽喉期食物達(dá)咽喉時，軟顎弓上提把鼻咽腔封堵，防止食物進(jìn)入鼻腔。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

后咽部肌肉收縮，使咽部氣室消失，將食物推向會厭的下方，且順著光滑的凸?fàn)畋砻孢M(jìn)入食管，并確保無食物存留。這時，上提的喉及會厭封堵氣管，食物不能進(jìn)入氣管。食物進(jìn)入食管無問題，會厭又重新回到原來的位置，軟顎松弛，恢復(fù)正常的位置。3、食道期食道上括約肌松弛，食物進(jìn)入食道下行，然后食道上括約肌收縮防止食物返流入氣管而致誤吸。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四三三、吞咽障礙產(chǎn)生的機制

1、皮質(zhì)損傷皮質(zhì)損傷引起的吞咽問題往往表現(xiàn)為反射的延遲，即口腔期障礙。皮層不能協(xié)調(diào)面肌、舌肌、咀嚼肌的相互運動。有些皮質(zhì)損傷導(dǎo)致咽肌收縮力減弱。

2、皮質(zhì)下行投射損傷該部位受損使得皮質(zhì)對低位運動神經(jīng)的支配聯(lián)系中斷或受損，導(dǎo)致吞咽的咽喉期延長，產(chǎn)生吞咽困難和誤吸。

第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四3、延髓吞咽中樞損傷延髓吞咽中樞受損主要導(dǎo)致咽喉期延長，如果雙側(cè)延髓吞咽中樞受損將導(dǎo)致吞咽反應(yīng)消失。當(dāng)延髓吞咽中樞與周圍聯(lián)系中斷時，就會導(dǎo)致咽括約肌麻痹，使咽運動紊亂，滯留食物溢出而發(fā)生誤吸。4、錐體外系損傷錐體外系損傷可能導(dǎo)致咽喉期延長。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

5、感覺損傷會厭以上部位和咽喉部感覺受損導(dǎo)致吞咽困難或誤吸。因為其不能感覺到進(jìn)入咽喉部的分泌物及食物碎屑，使正常的喉咽氣道保護(hù)反射不能恰當(dāng)?shù)貑?，這些異物就會進(jìn)入氣管而導(dǎo)致肺炎。6、

食道上擴約肌功能異常食道上擴約?。ōh(huán)咽肌）功能異常也是吞咽障礙的一個重要原因。如果異常會導(dǎo)致吞咽后食物滯留，病人可主訴食物哽在喉部。

第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

7、吞咽有關(guān)顱神經(jīng)損傷吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)損傷之后主要導(dǎo)致咽喉期紊亂。迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)喉麻痹，出現(xiàn)喉關(guān)閉不全和誤吸。三叉神經(jīng)運動核損傷使咽喉期延長。如果脊束核及脊束受損則口腔、牙齦、舌軟腭的粘膜感覺減弱，易發(fā)生誤吸。舌下神經(jīng)損傷使得舌不能將食物維持在口腔內(nèi)而提前進(jìn)入咽喉部，產(chǎn)生誤吸，或者流出口腔。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致唇或面肌功能障礙，使得口腔期延長，食物不能維持在口中。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四四、吞咽障礙的評估（一）、洼田飲水試驗：

1．飲水試驗（1）能一次飲完，無嗆咳及停頓（2）分兩次飲完，無嗆咳幾停頓（3）能一次飲完，但有嗆咳（4）分兩次飲完，但有嗆咳（5）有嗆咳，全部飲完有困難第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2．評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi)（2）可疑：一次飲完，在5秒以上；分兩次飲完（3）輕度障礙：上述3項（4）中度障礙：上述4項（5）重度障礙：上述5項第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四（二）、Videofluorography(VFG)法在x線透視的條件下，讓患者吞咽造影劑（50g鋇加水100ml調(diào)成糊狀，每次5ml），觀察造影劑在口腔到咽喉到食管移動狀況。(缺點：1、該方法需專業(yè)人員、專業(yè)化實驗室及一昂貴的儀器；2、是一種侵入性檢查手段，病人不易接受，而且重復(fù)吞咽病人往往不能完成；3、假陽性率較高。)第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四（三）、吞咽障礙程度分級重度（不能經(jīng)口進(jìn)食）：

1級吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓(xùn)練；

2級大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練；

3級如做好準(zhǔn)備可減少誤吸，可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練；第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四中度（經(jīng)口及輔助營養(yǎng)）：4級作為興趣進(jìn)食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑；5級僅1—2頓的營養(yǎng)攝取可口；6級3頓的營養(yǎng)攝取均可經(jīng)口；第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四輕度（可經(jīng)口營養(yǎng)）：7級如為能吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝??；8級除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝??；9級可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo)；正常：10級進(jìn)食、吞咽能力正常。

第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級；顯效：吞咽障礙緩解2級，或接近正常。

第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四（四）、吞咽能力評價方法

ⅠⅡⅢⅣ舌肌可緊抵上腭及左右可緊抵上腭但不能可上抬但不能不能上抬牙齦抵左右牙齦達(dá)上腭

咀嚼肌可左右充分偏口角鼓氣叩頰漏氣，鼓氣叩頰不緊，鼓氣完全及頰肌鼓氣叩頰不漏氣，上下牙咬合一側(cè)有咬合動作，但不能，咬合上下牙齒咬合有力有力一側(cè)力弱力弱動作不能咽喉肌雙軟腭上舉有力一側(cè)軟腭上舉有力軟腭上舉無力軟腭不能舉療效評價標(biāo)準(zhǔn)：完全恢復(fù)：吞咽功能達(dá)Ⅰ級；基本恢復(fù)：由Ⅲ或Ⅳ級提高到Ⅱ級；有效：由Ⅳ級提高到Ⅲ級。

第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四五、吞咽障礙的康復(fù)治療(一)、中醫(yī)療法1、針灸治療中醫(yī)認(rèn)為吞咽障礙是由于舌、咽喉部的經(jīng)絡(luò)被風(fēng)、痰、瘀所阻，使得氣血運行不暢，舌、咽喉失養(yǎng)，出現(xiàn)功能障礙。到達(dá)舌和咽喉部的經(jīng)絡(luò)有腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、大腸經(jīng)、少陽經(jīng)、督脈、任脈等。因此臨床取穴也多在以上經(jīng)上。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四取穴及手法：下關(guān)、頰車、地倉、風(fēng)池、風(fēng)府、廉泉、金津、玉液、天容、天窗、通里、合谷。下關(guān)：用1.5吋毫針垂直進(jìn)針1吋，用輕手法提插捻轉(zhuǎn)，有針感即可；頰車：用1吋毫針垂直進(jìn)針0.5吋，用捻轉(zhuǎn)手法，有針感即可；地倉：用1吋毫針向頰車方向進(jìn)針0.5吋，用捻轉(zhuǎn)手法，有針感即可；第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

風(fēng)池、風(fēng)府：用1.5吋毫針向喉結(jié)方向針刺，進(jìn)針1-1.5吋用輕手法提插捻轉(zhuǎn)，針感到喉部，不留針。金津、玉液：點刺放出血即可。廉泉：用1.5-2吋毫針向舌根方向直刺，用提插捻轉(zhuǎn)中等強度的刺激，針感到舌根部。天容、天窗：用1.5吋毫針直刺，進(jìn)針1-1.5吋，用提插捻轉(zhuǎn)中等強度的刺激，針感到咽喉部。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

通里、合谷：用1吋毫針直刺，進(jìn)針0.8-1吋，用提插捻轉(zhuǎn)中等強度的刺激，有針感即可。下關(guān)、頰車、地倉、廉泉、天容、天窗、通里、合谷均留針30min,間隔15min鐘行針一次。每日治療一次，每周6次。2周為1個療程。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2、推拿治療用整脊手法作用于2、3、4頸椎，每日1次，每次20分鐘，每周6次。2周為1個療程。3、氣功導(dǎo)引雙腿盤坐于床上或地板上，全身放松，身體中正，心情寧靜，沉肩垂肘，雙手心放于膝上，舌盡量抵上顎，提肛微收小腹，自然呼吸，意念集中于咽喉部，每次坐15—30分鐘，每隔3分鐘叩齒12下、做一次吞咽動作，每天兩次。

第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四（（二）現(xiàn)代康復(fù)療法

1、物理治療

1.1咽部冷刺激與空吞咽咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力，使吞咽反射易于發(fā)生。

第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四1.2電刺激治療用經(jīng)皮電刺激治療儀或吞咽障礙治療儀。將電極放置于頸部，并連接手持的電極刺激器（以電池為動力）。每日給予電刺激持續(xù)1小時。1.3生物反饋法在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，10周后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2、吞咽功能訓(xùn)練

用于腦損傷急性期進(jìn)食前及中重度吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前的預(yù)備訓(xùn)練，也是基礎(chǔ)訓(xùn)練之一，需每日進(jìn)行。

2.1屏氣-發(fā)聲運動患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。此時胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

2.2舌肌訓(xùn)練讓舌做水平前伸、后縮、側(cè)方運動和舌背抬高運動，并用勺或壓舌板給予阻力。或用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部等。如果不能做自主運動，可由醫(yī)師用紗布輕把持舌進(jìn)行上下左右運動。當(dāng)患者舌有一定運動功能時，第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四治療人員可指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰某一部位，患者試用舌頂推，以增強舌肌力量。亦可讓患者伸舌于口外，治療人員用吸管或壓舌板刺激其舌尖部，并使其在口內(nèi)、外活動。還有舌控制法：將舌尖放在門齒之間并做吞咽動作。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2.3咽收縮訓(xùn)練其目的改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。主要為假聲訓(xùn)練：發(fā)“K”音，持續(xù)幾秒。

2.4喉上提訓(xùn)練患者頭前伸，使頦下肌伸展2—3秒，然后在頦下施加阻力，囑患者低頭，抬高舌背，或發(fā)輔音g、k、ch，也可發(fā)“哦—啊”“咿—哦”的音。通過音調(diào)變化使喉部主動運動。

第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2.5面、頰、唇等肌肉的功能訓(xùn)練如練習(xí)吹氣、吹口哨、吹口琴、縮唇、微笑等來促進(jìn)唇的運動，加強唇的力量。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四3、

攝食訓(xùn)練

經(jīng)過吞咽訓(xùn)練以后，開始攝食訓(xùn)練。首先應(yīng)注意選擇適于患者進(jìn)食的體位、食物形態(tài)及進(jìn)食的一口量。攝食訓(xùn)練前后應(yīng)認(rèn)真清潔口腔。

3．l體位

由于口腔期及咽喉期同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓(xùn)練時應(yīng)選擇既有代償作用又安全的體位。一般讓患者取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，輔助者位于患者健側(cè)。

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此體位進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出、有利于食塊向舌根運送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。頸部前屈也是預(yù)防誤吸的一種方法。因為仰臥時頸部易呈后屈位，使與吞咽活動有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉頭舉上困難，從而容易發(fā)生誤吸。但是，適于患者的體位并非完全一致，實際操作中應(yīng)該因人而異，予以調(diào)整。

第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四3.2食物的形態(tài)食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。容易吞咽的食物其特征為密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散、通過咽及食道時容易變形、不在粘膜上殘留。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。

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