人身保險產(chǎn)品之健康保險

第五章：人身保險產(chǎn)品分析（3）

健康保險

健康保險概述醫(yī)療保險長期護(hù)理保險殘疾收入保險北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹1第一節(jié)：健康保險概述一、健康保險的涵義是以人的身體為保險對象，對被保險人在疾病或意外事故受到傷害時的醫(yī)療費(fèi)用或收入損失給以補(bǔ)償?shù)囊环N保險北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹2國內(nèi)首家專業(yè)健康險公司---中國人民健康保險股份有限公司05年4月8日在北京成立。北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹3二、商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險有何不同

1.提供服務(wù)的范圍不同社會醫(yī)療保險僅對城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療服務(wù)，即基本藥物、基本治療、基本檢查和基本服務(wù)；而商業(yè)醫(yī)療保險面向社會全體成員，根據(jù)投保人的需求和繳費(fèi)能力提供范圍廣、程度高的綜合性保障。2.實(shí)施方式不同社會醫(yī)療保險是政府強(qiáng)制實(shí)施的，規(guī)定范圍內(nèi)的對象都必須參加，繳費(fèi)數(shù)量和保障范圍都由政府確定，且不容許退出；商業(yè)健康保險是非強(qiáng)制性的，保險人可以選擇被保險人，投保人也可以根據(jù)自身情況、費(fèi)率、不同險種的責(zé)任范圍以及保險人的服務(wù)水平自由選擇保險人。保險合同完全建立在雙方自愿的基礎(chǔ)上。投保人可中途退保（除非已經(jīng)發(fā)生保險賠付）。

北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹4

3.保險費(fèi)率計(jì)算的方法不一樣社會醫(yī)療保險的費(fèi)率是根據(jù)不同地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)水平和經(jīng)濟(jì)承受能力來確定的；商業(yè)健康保險的費(fèi)率是以不同風(fēng)險的保額損失率為基礎(chǔ)計(jì)算的。

4.給付的方式不同社會醫(yī)療保險一般是費(fèi)用型的，對于社保范圍內(nèi)的對象在規(guī)定范圍內(nèi)的實(shí)際花費(fèi)予以報銷；而商業(yè)健康保險的給付可以是費(fèi)用型、定額給付型，也可以是提供服務(wù)型。

北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹55.經(jīng)營目的不同社會醫(yī)療保險的經(jīng)營目的在于給社會成員提供廣泛的、必要的、基本的醫(yī)療保障，增進(jìn)社會福利；商業(yè)健康保險的經(jīng)營目的在于獲取最大化利潤，為此，必須努力推出最好的產(chǎn)品，提供最好的服務(wù)，并在此過程中成為社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹6三、商業(yè)健康保險產(chǎn)品的種類

1.按照保障范圍分類通?？梢苑譃獒t(yī)療費(fèi)用保險和殘疾收入損失保險和長期護(hù)理保險。2.按照承保對象分類可以分為個人健康保險和團(tuán)體健康保險3.按照給付方式分類可以將健康保險產(chǎn)品分為定額給付型、津貼給付型、費(fèi)用補(bǔ)償型和提供服務(wù)方式型。4.按照合同形式分類分為主險合同和附加險合同。

北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹7第二節(jié)醫(yī)療保險一、醫(yī)療保險的涵義是指提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險，是被保險人因患病或傷害需支付藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)時，由保險人按規(guī)定給付保險金的保險。北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹8二、醫(yī)療保險的內(nèi)容1、保險期限和責(zé)任期限2、保險金額規(guī)定總保險金額規(guī)定每次門診的保險金額規(guī)定每日住院金額數(shù)計(jì)時限額補(bǔ)償疾病別限額補(bǔ)償北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹93、保障項(xiàng)目總的原則：直接費(fèi)用予以負(fù)責(zé)，間接費(fèi)用可以負(fù)責(zé)也可以不負(fù)責(zé)，無關(guān)費(fèi)用不予負(fù)責(zé)。4、免賠額5、給付比例6、免責(zé)期限北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹10三、醫(yī)療保險險種類型1、基本醫(yī)療費(fèi)用保險住院醫(yī)療費(fèi)用保險手術(shù)費(fèi)用保險門診醫(yī)療費(fèi)用保險

舉例：北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹11平安住院費(fèi)用99保險責(zé)任

首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾病住院治療的，等待期為三個月；續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煏r無等待期。

對等待期內(nèi)或在保單生效之前的住院治療，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任。對保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至合同到期日后一個月內(nèi)的住院治療，本公司負(fù)給付保險金責(zé)任。

在保險責(zé)任有效期內(nèi)，公司承擔(dān)下列保險責(zé)任：

北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹121、被保險人因非器官移植而住院，在各項(xiàng)費(fèi)用限額內(nèi)，對于每次住院在規(guī)定范圍（同當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險規(guī)定）內(nèi)實(shí)際支出的合理且必要的床位費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、特殊檢查治療費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生的門診費(fèi)，由本公司支付80%。

如果被保險人在保單年度內(nèi)施行表3所列擇期手術(shù)，本公司就其實(shí)際支出的上述各項(xiàng)費(fèi)用按50%給付。但如果被保險人連續(xù)續(xù)保滿三年，則從第四年開始，被保險人進(jìn)行表3所列手術(shù)發(fā)生的合理且必要的上述費(fèi)用，本公司按照實(shí)際支出的80%給付。2、被保險人因器官移植而住院，在各項(xiàng)費(fèi)用限額內(nèi)，對于每次住院的費(fèi)用總額以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次器官移植相同原因而發(fā)生的門診費(fèi)，由本公司支付80%。北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹13保險期間

保險期間為一年。自合同約定的生效日零時起至約定的終止日二十四時止。保險金額和保險費(fèi)

本保險的保障分為四檔（見表），投保人可選擇其中一檔投保，一經(jīng)確定，該保單年度內(nèi)不得變更。

北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹14每次住院相應(yīng)項(xiàng)目和檔次的給付限額

原因項(xiàng)目一檔二檔三檔四檔非

器

官

移

植1．每天平均床位費(fèi)（最多給付90天）3050801002．每天平均藥費(fèi)（最多給付90天）601002003003．治療費(fèi)5001000200030004．護(hù)理費(fèi)1002503505005、檢查費(fèi)500800150025006特殊檢查治療費(fèi)15002000250030007救護(hù)車費(fèi)303050508．手術(shù)費(fèi)15002500350050009．相關(guān)門診費(fèi)00500800器官移植1．器官移植費(fèi)3000050000800001000002相關(guān)門診費(fèi)00500800北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹15本合同的保險費(fèi)（見表）根據(jù)投保人與本公司約定的檔次確定并于保險單上載明。投保人在投保時一次交清。

下年度續(xù)保時，按續(xù)保時年齡交納保險費(fèi)，同時本公司保留調(diào)整保費(fèi)之權(quán)利北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹16年交保險費(fèi)

被保險人年齡一檔二檔三檔四檔3-43304617148815-918726541050410-1912317627233320-2934748775692830-39387544845103340-49409576893109250-5963889413901698*60-64898126119612390*60-64續(xù)保有效

北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹17責(zé)任免除

因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任：

1、保單中特別約定的除外疾病和未告知的既往癥、先天性畸形、變形和染色體異常；

2、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起之并發(fā)癥；

3、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神疾患；

4、療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健及康復(fù)治療、非意外事故所致整容手術(shù)；

5、從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；

6、投保人故意致被保險人傷害、患??；

7、故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷、毆斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品；

8、酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具；

9、戰(zhàn)爭、軍事行動、內(nèi)亂或武裝叛亂及核爆炸、核輻射或核污染及因此導(dǎo)致的疾病。

此外，對于當(dāng)?shù)卣趫?zhí)行的社會醫(yī)療保險（含公費(fèi)）管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹18受益人

本保險的受益人為被保險人本人，公司不受理其它指定或變更。北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹192、高額醫(yī)療費(fèi)用保險北京航空航天大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院蔣虹20康寧終身斑保險凡70揮周歲以托下、身霸體健康扁者均可篇作為被魯保險人悔。鬧可獲得接:----重大疾派病保險音金被保險人宮在患重大體疾病時，唱我們按基帽本保額的店2倍給付音重大疾病升保險金。紋從給付之毀日起，還鄙可免交以金后各期保盆險費(fèi)。讓旁您接受最久好的治療兇，分擔(dān)您躺家庭的壓艱力。---陜-身故、瞇殘疾保攻險金被保險我人身故耽或身體齡高度殘拆疾，我差們按基殘本保額膽的3倍震給付身帆故保險恥金（如雅果已給膚付重大柔疾病保斷險金，見將扣除葵相應(yīng)部出分）?！K身保障一次選刑擇，終崇生為伴辣?！谓桀D款如果您急旅需流動資路金，還可軍以憑借保荷單來中國現(xiàn)人壽獲取行借款，解帳您燃眉之壺急。北京航空妹航天大學(xué)昆經(jīng)濟(jì)管理崇學(xué)院財蔣虹21康寧終狐身保險投保范丹圍凡70周禿歲以下、閃身體健康擠者均可作圣為被保險鴉人，由本奴人或?qū)ζ浣窬哂斜ｋU斤利益的人尿作為投保策人向本公江司投保本抵保險。保險期間終身保險費(fèi)保險費(fèi)交閃付方式分獻(xiàn)為躉交、隨年交、半杜年交，分乎期交付保鈴險費(fèi)的交稀費(fèi)期間又指分為十年董和二十年加，由投保析人在投保變時選擇。北京航釣空航天車大學(xué)經(jīng)仰濟(jì)管理資學(xué)院榆蔣苦虹22保障責(zé)任保障合同生效（或復(fù)效）之日起180日后初次發(fā)生重大疾病重大疾病保險金＝基本保險金額×2身故身故保險金=基本保險金額×3（扣除已給付的重大疾病保險金）身體高度殘疾高度殘疾保險金=基本保險金額×3（扣除已給付的重大疾病保險金）保費(fèi)豁免重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)從給付之日起，免交以后各期保險費(fèi)，本合同繼續(xù)有效北京航空幸航天大學(xué)別經(jīng)濟(jì)管理阻學(xué)院改蔣虹23險種名腿稱康寧終草身保險保障類調(diào)型保障保莫險繳費(fèi)方抬式半年繳繳費(fèi)期鋒間20年保險份數(shù)1保費(fèi)37.9喇6保險金額100嘗0被保險人狐年齡30被保險幻玉人性別男被保險人尾地區(qū)北京北京航空急航天大學(xué)覺經(jīng)濟(jì)管理猶學(xué)院小蔣虹24險種名砌稱康寧終身找保險保障類型保障保鳴險繳費(fèi)方式半年繳繳費(fèi)期辮間20年保險份坡數(shù)1保費(fèi)35.識36保險金額100絲式0被保險扁人年齡30被保險證人性別女被保險人顧地區(qū)北京北京航聾空航天述大學(xué)經(jīng)垃濟(jì)管理洽學(xué)院賊蔣暈虹25險種名拼稱康寧終身膽保險保障類型保障保世險繳費(fèi)方式躉繳保險份數(shù)1保費(fèi)1215保險金額1000被保險人獸年齡30被保險人變性別男被保險報人地區(qū)北京北京航空飽航天大學(xué)裁經(jīng)濟(jì)管理最學(xué)院居蔣虹26康順終擱身女性重大疾病裳保險險種特滿點(diǎn)：量身定劑制，專陜?yōu)榕宰卦O(shè)計(jì)，松更為貼轎身28種犬重大疾辛病保障桐，特別賀關(guān)注您腹的身體烈健康重大疾病瓶分類給付亦，節(jié)約您者的保費(fèi)支退出保費(fèi)豁免伯后責(zé)任繼獸續(xù)有效，媽充分體現(xiàn)欺人性關(guān)愛保險單短結(jié)期貸款，叨便于您資陪金調(diào)劑交費(fèi)期粗內(nèi)，附賢七級三嚇十四項(xiàng)技意外傷玻殘保障謝，功能嚷更合理北京航空調(diào)航天大學(xué)須經(jīng)濟(jì)管理吐學(xué)院狼蔣虹27圖例分襪析北京航空白航天大學(xué)傾經(jīng)濟(jì)管理粗學(xué)院哲蔣虹28圖例說明30歲女雪性，20圍年交費(fèi)，麻保額10亂萬元保費(fèi)支出：每年蛛交費(fèi)3駱530吐元保險利戶益：疾病保障：保單謙生效日室起90聾天內(nèi)因甩疾病身妹故或因死疾病發(fā)懲生一類錯或二類輸重大疾拔病，無刻息返還諷所交保嬌費(fèi)，保壞險責(zé)任雅終止災(zāi)因意萄外傷害曬事故初世患一類裙重大疾盼病，或米于保單錢生效日樂起90妻天后因頭疾病初要患一類羽重大疾秋病，可尾領(lǐng)取一繡類重大及疾病保閘險金8冠萬元圍因意頃外傷害攤事故初付患二類絕重大疾診病，或淘于保單敘生效日猴起90提天后因色疾病初啦患二類侮重大疾粘病，可婦領(lǐng)取二撫類重大崗疾病保御險金2感萬元意外保障：交費(fèi)期懸內(nèi)，因意根外事故并鼻自意外事哨故發(fā)生之莊日起18彎0日內(nèi)造福成殘疾的罩，按照殘渡疾程度給段付比例表蹈領(lǐng)取保險嚼金身故保險草金：如未領(lǐng)竹取任何重夾大疾病保仿險金，意峰外身故或句保單生效詢?nèi)掌?0遺天后病故交可得身故場保險金1志0萬元北京航空高航天大學(xué)郵經(jīng)濟(jì)管理狀學(xué)院啄蔣虹293、特種句醫(yī)療費(fèi)用聚保險牙科費(fèi)用剪保險眼科保允健保險重大疾沿病保險生育保險北京航碰空航天促大學(xué)經(jīng)雹濟(jì)管理掘?qū)W院丟蔣良虹30四、管理貢式醫(yī)療1、藍(lán)概色計(jì)劃藍(lán)十字計(jì)抄劃與藍(lán)盾抖計(jì)劃的簡直稱，產(chǎn)生鹽于20世吧紀(jì)30年葵代。是美鋒國非營利章性的健康伐保障地區(qū)演性組織。2、醫(yī)療茫保健組織3、優(yōu)先皇醫(yī)療服務(wù)滾組織北京航譜空航天懼大學(xué)經(jīng)映濟(jì)管理探學(xué)院記蔣肥虹31第三節(jié)長期護(hù)理秧保險一、涵卡義是針對碑那些身杰體衰弱到不能自痕理或不流能完全奸自理生摔活、需舅要他人巖輔助全寧部或部氧分日常廉生活的率被保險幸人（基沒本是老孩年人）結(jié)，提供跑經(jīng)濟(jì)保淡障或經(jīng)悶濟(jì)護(hù)理涌服務(wù)的竟一種保補(bǔ)險。北京航撿空航天乓大學(xué)經(jīng)踢濟(jì)管理荷學(xué)院繡蔣微虹32二、主礦要內(nèi)容保障范背圍1、給付鄙條件日?；罟蝿邮♂t(yī)學(xué)上殲的必要鼓性與住缸院治療認(rèn)知能癥力障礙2、護(hù)理蒼服務(wù)3、費(fèi)用貿(mào)補(bǔ)償給付限軌制1、給付定時間限制2、給丸付水平睛限制3、既全往癥限窗制4、除外順責(zé)任限制北京航持空航天爬大學(xué)經(jīng)圣濟(jì)管理艘學(xué)院碰蔣等虹33三、長遍期護(hù)理糾保險的恐類型1、按保險記責(zé)任劃海分單一責(zé)從任護(hù)理服保險綜合責(zé)鮮任護(hù)理節(jié)保險傷殘收屢入補(bǔ)償悲保險的頃擴(kuò)展醫(yī)療費(fèi)底用保險倆附約2、按投保雅人劃分個人長譜期護(hù)理厭保險團(tuán)體長期期護(hù)理胃保險3、按保額憑是否變純化劃分保額固定忽型保額遞狀增型北京航橡空航天惠大學(xué)經(jīng)甩濟(jì)管理船學(xué)院費(fèi)蔣勁虹34中國人保凝健康06緒-6推出室“全無憂握長期護(hù)理臥個人健康千保險”通過這應(yīng)種健康產(chǎn)管理式聰?shù)拈L期皆護(hù)理模室式，將沫為客戶趨提供長女期護(hù)理汪、老年舌護(hù)理、能癌癥、強(qiáng)老年疾禍病、身巖故等全悟方位、掏多層次米的綜合提保障，短使被保載險人在暖患上難咸以預(yù)料樂的疾病比以及意廚外時，殺得到經(jīng)顫濟(jì)上的綢援助?！叭珶o憂羨長期護(hù)理悄個人健康益保險”投侵保年齡為妥18歲到威59歲，姐繳費(fèi)期為蹦20年。戶該產(chǎn)品可過以根據(jù)被旺保險人不尼同年齡階仰段的實(shí)際去保障需求賄，提供兩霸倍基本保誰險金額的長保障。北京航商空航天下大學(xué)經(jīng)巴濟(jì)管理鞭學(xué)院題蔣悉虹35產(chǎn)品內(nèi)捐容包括怠，在6評0周歲近以前，圣如果被乎保險人楚不幸因洋各種原所因喪失階了獨(dú)立撐生活自首理能力址，被保元險人將竊得到保立險公司趟每年給錯付的8宿%保額潛的長期蠻護(hù)理保壤險金，眼用以支莊付該被稍保險人蝦各年的鏟護(hù)理費(fèi)捎用支出群，并豁貼免今后重的各期詢保險費(fèi)聲；該產(chǎn)給品還對諷年滿6獲0周歲庫時尚未念達(dá)到領(lǐng)傍取長期脅護(hù)理保孩險金條越件的客炕戶，特洪別設(shè)計(jì)厘了從6山0周歲村當(dāng)年起僚每年按蔽保額的向8%領(lǐng)京取老年立護(hù)理保鳥險金的獵保障，翻充分滿班足了被幸保險人釣?zāi)昀虾蟮綄夏杲蹲o(hù)理和戚高額醫(yī)續(xù)療費(fèi)用型的保障燭需求；約此外，斧保險期羽間內(nèi)，疏如被保陶險人罹逐患癌癥單或約定汗的五項(xiàng)指老年疾漢病(急綢性心肌挖梗死、掌中風(fēng)、攤嚴(yán)重老俊年性癡拋呆、慢卡性呼吸總功能衰芝竭、帕喂金森氏停病)之倉一，即艦可得到釣最高兩巴倍保額餐的一次敘性現(xiàn)金慚給付，每及時緩也解其治袍病導(dǎo)致待的巨大光經(jīng)濟(jì)壓牛力。北京航空長航天大學(xué)跡經(jīng)濟(jì)管理偏學(xué)院般蔣虹36除了保純障生者庸的健康朽，如果希被保險村人不幸閃身故時吼，其指鉛定的受香益人可做獲得最咱高兩倍蠢保額的皂身故保讀險金，獨(dú)作為對平其家庭愉造成影融響的經(jīng)愁濟(jì)補(bǔ)償后，也就輩是說，京只要參朝與到這訓(xùn)款產(chǎn)品太當(dāng)中，痛被保險眉人的健破康將被晴中國人什民健康破保險股而份有限巖公司的落這款長走期護(hù)理偽險一包甲到底。北京航充空航天犬大學(xué)經(jīng)餓濟(jì)管理鐘學(xué)院璃蔣得虹37案例1女性，3莊0周歲，凈投保全無丘憂長期護(hù)案理個人健蠶康保險，料保額10忍萬，繳費(fèi)秘期為20認(rèn)年。假設(shè)扒該客戶在混35周歲豎時不幸喪截失日常生燈活能力，從55歲身貪患癌癥?？涌上硪咽艿谋Ｕ洗_(癢1)長期雜護(hù)理保險衰金薪35—5百5周歲之夸間每年領(lǐng)凝?。?0少0000歪×8%＝備8000良(元)厘可領(lǐng)騙取長期護(hù)漂理保險金辱：800凍0×20暫＝160平000(窗元)資(3)窩癌癥保險繳金：10永0000睡×2—1刮6000轟0＝40詠000(鄰元)驕(4)班合計(jì)領(lǐng)取威：160杰000＋拍4000誤0＝20連0000藍(lán)(元)北京航積空航天樣大學(xué)經(jīng)約濟(jì)管理生學(xué)院林蔣拋虹38實(shí)際繳納殃保費(fèi)：7魂600×曾5＝38寧000(拖元)秒交費(fèi)情得況：年繳侍保費(fèi)76塊00元，她折合成每生天保費(fèi)額誰為20.覆8元。價自3舌5周歲開鬼始，享受勝保費(fèi)豁免餐，即無需華繳納以后版各期保費(fèi)堵共昂繳納保費(fèi)刷7600駝×5＝3守8000戀(元)即雁：380葡00元換絨來20萬嶺的保障。北京航此空航天刃大學(xué)經(jīng)拔濟(jì)管理例學(xué)院陜蔣武虹39案例2男性，脊30周伏歲，投仙保全無罵憂長期跨護(hù)理個籠人健康秘保險。息保額1岔0萬，姜繳