麻醉學(xué)中西醫(yī)結(jié)合系

麻醉學(xué)中西醫(yī)結(jié)合系第1頁(yè)/共195頁(yè)麻醉學(xué)Anesthesiology

第2頁(yè)/共195頁(yè)本章要點(diǎn)：麻醉前病情評(píng)估常用麻醉方式和麻醉選擇圍麻期監(jiān)測(cè)的主要項(xiàng)目第3頁(yè)/共195頁(yè)引言（Introduction）——

基本概念——第4頁(yè)/共195頁(yè)麻醉（Anesthesia）

——

運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時(shí)失去感覺鎮(zhèn)痛（Analgesia）

——運(yùn)用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學(xué)（Anesthesiology）

——是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué)第5頁(yè)/共195頁(yè)臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療疼痛診療第6頁(yè)/共195頁(yè)

——為手術(shù)，創(chuàng)傷或無(wú)創(chuàng)性檢查提供鎮(zhèn)靜（意識(shí)消失）、無(wú)痛、肌松以及其他必要的條件

——對(duì)生命機(jī)能進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)與控制，保障病人的安全與順利康復(fù)臨床麻醉（clinicalanesthesiology）第7頁(yè)/共195頁(yè)

——對(duì)圍術(shù)期危重病人進(jìn)行連續(xù)定量的監(jiān)測(cè)、快速先進(jìn)的診療以及科學(xué)管理，是提高危重病搶救成功率的重要保證，也是醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標(biāo)志

重癥監(jiān)測(cè)治療（criticalcaremedicineCCM）第8頁(yè)/共195頁(yè)

——研究并實(shí)踐對(duì)疼痛的臨床診療和應(yīng)用基礎(chǔ)研究

疼痛診療（painclinical）第9頁(yè)/共195頁(yè)第一節(jié)近代麻醉學(xué)的發(fā)展第10頁(yè)/共195頁(yè)

解除術(shù)中痛苦是人類的迫切追求“麻醉”發(fā)展史淵源流長(zhǎng)古代：“西方”落后于“東方”

1562年法國(guó)（Pare）綁扎四肢方法止痛

1661年Severing冷凍方法止痛第11頁(yè)/共195頁(yè)A.“上臂手術(shù)”:分散注意力

(1205年)B.酒精麻醉

(中世紀(jì))第12頁(yè)/共195頁(yè)《后漢書華佗傳》公元200年

華佗（“麻沸散”）第13頁(yè)/共195頁(yè)

近代麻醉學(xué)的發(fā)展

——

源于18世紀(jì)“工業(yè)革命”化學(xué)藥物應(yīng)運(yùn)而生

1540年Valerings乙醚

1772年P(guān)ristleyN2O（笑氣）

1782年BlackCO2第14頁(yè)/共195頁(yè)1846年10月16日美國(guó)MGH第一次乙醚麻醉公開演示第15頁(yè)/共195頁(yè)第16頁(yè)/共195頁(yè)第17頁(yè)/共195頁(yè)乙醚：1846年(WilliamT.G.Morton)

揭開近代麻醉學(xué)的序幕第18頁(yè)/共195頁(yè)近代麻醉學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷三個(gè)階段第19頁(yè)/共195頁(yè)Ⅰ、麻醉（Anesthesia）

時(shí)間：1846年～20世紀(jì)40年代初

特征：以“無(wú)痛”為目的以藥物或方法的開發(fā)、創(chuàng)新和臨床應(yīng)用為內(nèi)涵，又稱“麻醉術(shù)”第20頁(yè)/共195頁(yè)

1844氧化亞氮全麻（Colton）

1846乙醚全麻（Morton）

1884眼局麻（1853注射器、1860Cocaine）

1885下頜神經(jīng)阻滯；硬膜外阻滯

1891腰椎穿刺

1905

Procaine1909氣管內(nèi)插管（1895喉鏡）

1915緊閉式麻醉（1910麻醉機(jī)）

1923緊閉式麻醉（CO2吸收器）第21頁(yè)/共195頁(yè)最早的注射器第22頁(yè)/共195頁(yè)B.古柯（可卡因）罌粟（鴉片）C.毒馬錢（箭毒）第23頁(yè)/共195頁(yè)1911年臂叢神經(jīng)阻滯（Hirschel）2%普魯卡因第24頁(yè)/共195頁(yè)

意義

奠定近代麻醉方法學(xué)基礎(chǔ)

——局部麻醉（浸潤(rùn)與表面麻醉）

——區(qū)域麻醉（神經(jīng)干、叢及椎管內(nèi)阻滯）

——全身麻醉（吸入、靜脈、復(fù)合）

外科學(xué)發(fā)展的重要里程碑

——沒有麻醉學(xué)的發(fā)展就沒有外科學(xué)的今天第25頁(yè)/共195頁(yè)Ⅱ、臨床麻醉學(xué)

（ClinicalAnesthesiology）

時(shí)間：20世紀(jì)40年代初～50年代末

特征：順應(yīng)病人安全及外科手術(shù)拓展的需要，從麻醉技術(shù)向臨床診治發(fā)展

1、為手術(shù)提供無(wú)痛、肌松、無(wú)不愉快記憶、合理控制應(yīng)激及其他所必需的條件。

——1942肌肉松馳藥的應(yīng)用

——1950支氣管麻醉技術(shù)（Garlen等）

——1950低溫麻醉（Bigelow）第26頁(yè)/共195頁(yè)

2、保障病人術(shù)中安全、減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)。

3、工作領(lǐng)域拓展到術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后（圍術(shù)期）第27頁(yè)/共195頁(yè)

意義

麻醉學(xué)的完善與成熟階段

——初步形成麻醉學(xué)自身的理論與技術(shù)特點(diǎn)成為臨床醫(yī)學(xué)中的三級(jí)學(xué)科

——

外科學(xué)的重要分支學(xué)科

實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療技術(shù)向臨床診療的發(fā)展

推動(dòng)外科學(xué)的快速發(fā)展而使世人矚目第28頁(yè)/共195頁(yè)Ⅲ、麻醉學(xué)(Anesthesiology)

或ModernAnesthesiology

或AnesthesiologyandResuscitation

或AnesthesiologyandCriticalCare

時(shí)間：20世紀(jì)50年代末至今

特征：是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診治的科學(xué)第29頁(yè)/共195頁(yè)1、工作領(lǐng)域從手術(shù)室拓展到門診與病房2、臨床麻醉的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)人體生命機(jī)能的監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)與控制3、RR及ICU（intensivecareunite）的建立與管理4、疼痛門診及病房的建立,向“無(wú)痛醫(yī)院”

拓展5、生命復(fù)蘇及危重病救治第30頁(yè)/共195頁(yè)意義

麻醉學(xué)的飛躍階段進(jìn)入二級(jí)學(xué)科平臺(tái)的理論與技術(shù)體系

醫(yī)院中一級(jí)臨床科室

麻醉科以及麻醉醫(yī)師社會(huì)地位與價(jià)值顯著提高、“生命衛(wèi)士”第31頁(yè)/共195頁(yè)第二節(jié)麻醉科的結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵第32頁(yè)/共195頁(yè)

醫(yī)院麻醉科（一級(jí)臨床科室）麻醉科門診

—

術(shù)前準(zhǔn)備病人會(huì)診呼吸治療等臨床麻醉

手術(shù)室內(nèi)手術(shù)室外

重癥監(jiān)測(cè)治療（心肺腦復(fù)蘇）

—

麻醉處理近期恢復(fù)（RecoveryRoonRR）—ICU(加強(qiáng)治療病房)IntensiveCareUnite疼痛診療

—

門診病房第33頁(yè)/共195頁(yè)第34頁(yè)/共195頁(yè)臨床麻醉（手術(shù)室）第35頁(yè)/共195頁(yè)麻醉恢復(fù)室（RR）第36頁(yè)/共195頁(yè)重病監(jiān)測(cè)治療（加強(qiáng)治療病房ICU）第37頁(yè)/共195頁(yè)重病監(jiān)測(cè)治療（加強(qiáng)治療病房ICU）第38頁(yè)/共195頁(yè)第二章麻醉前評(píng)估與用藥第39頁(yè)/共195頁(yè)麻醉前病情評(píng)估(Assessment)

目的：

保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。內(nèi)容：

術(shù)前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉史和手術(shù)史），體格檢查（呼吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟），實(shí)驗(yàn)室檢查。

第40頁(yè)/共195頁(yè)ASA分級(jí)I類：心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，發(fā)肓營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)II類：心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)性器官有輕度病變，但代償健全，對(duì)一般麻醉和手術(shù)仍無(wú)大礙III類：心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)性器官病變嚴(yán)重，功能減損雖在代償范圍內(nèi)，但對(duì)麻醉和手術(shù)仍有顧慮IV類：心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)性器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)V類：病人的病情危重，隨時(shí)有死亡的危險(xiǎn)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)急診手術(shù)加“E”第41頁(yè)/共195頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一、精神狀態(tài)準(zhǔn)備：

術(shù)前訪視（病史復(fù)習(xí)），言語(yǔ)安慰，鎮(zhèn)靜藥物二、全身情況準(zhǔn)備

改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂、停止吸煙、增強(qiáng)體力活動(dòng)，改善心肺儲(chǔ)備功能、糾正病理生理狀態(tài)（脫水，電解質(zhì)，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血機(jī)制)增加對(duì)手術(shù)的耐受能力

第42頁(yè)/共195頁(yè)三、胃腸道準(zhǔn)備

避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外

禁食、水規(guī)定

術(shù)前12h禁食,8h禁水,小兒禁水有爭(zhēng)議飽胃處理四、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練第43頁(yè)/共195頁(yè)五、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備

麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管等。術(shù)前治療用藥和術(shù)中麻醉用藥的查對(duì)。六、麻醉選擇

根據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況、手術(shù)方式和時(shí)間、麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備條件等。（也可由患者決定）七、麻醉協(xié)議書第44頁(yè)/共195頁(yè)麻醉藥和急救藥品準(zhǔn)備開放iv麻醉藥急救藥局麻藥中毒－安定、硫噴妥鈉腰麻硬膜外－麻黃素、阿托品各類手術(shù)－特殊用藥第45頁(yè)/共195頁(yè)

治療藥物準(zhǔn)備不主張術(shù)前停藥

抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥

單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物抗凝藥第46頁(yè)/共195頁(yè)P(yáng)REMEDICATION一、術(shù)前用藥目的

解除焦慮和（或）產(chǎn)生遺忘穩(wěn)定血流動(dòng)力內(nèi)環(huán)境減少麻醉藥需求量降低誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛抑制呼吸道腺體活動(dòng)防止術(shù)后惡心、嘔吐第47頁(yè)/共195頁(yè)P(yáng)REMEDICATION

二、藥物選擇

根據(jù)麻醉方式、病人情況來(lái)選擇用藥的種類、劑量、給藥途徑和時(shí)間。

全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。有心動(dòng)過(guò)緩可能者加用阿托品一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減⒌年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。一般麻醉前30～60min肌注第48頁(yè)/共195頁(yè)P(yáng)REMEDICATION

三、常用藥物⒈神經(jīng)安定類藥（transquillizers)

安定鎮(zhèn)靜藥（sedatives):

安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan)

催眠藥（hypnotics):苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)⒉麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics):

嗎啡（morphine)、哌替啶（pethidine)第49頁(yè)/共195頁(yè)P(yáng)REMEDICATION

⒊α2腎上腺素能激動(dòng)藥：

可樂(lè)定作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強(qiáng)化阿片類藥的作用。⒋抗膽堿類藥（anticholinergics)

阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolamine)⒌抗組胺藥和抗酸藥

甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替?。╮anitidine)第50頁(yè)/共195頁(yè)

第三章局部麻醉

(LOCALANESTHESIA)第51頁(yè)/共195頁(yè)局部麻醉

概念：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。第52頁(yè)/共195頁(yè)一、局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY)㈠化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類⒈結(jié)構(gòu)（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈⒉分類：根據(jù)中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides)第53頁(yè)/共195頁(yè)P(yáng)HARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（pKa)：①pKa越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)；②pKa越大，彌散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)⒊蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)㈢吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除⒈影響藥物吸收的因素：①藥物劑量②作用部位③藥物性能④血管收縮藥⒉分布：血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉(zhuǎn)化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽堿脂酶降解，少量原型經(jīng)腎排出第54頁(yè)/共195頁(yè)P(yáng)HARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥的不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng)原因：①一次劑量超過(guò)病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反應(yīng)

表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在CNS和心血管系統(tǒng)

NS輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.

嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語(yǔ)無(wú)倫次.注視困難、驚恐嚴(yán)重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥.昏迷.

呼吸停止。第55頁(yè)/共195頁(yè)P(yáng)HARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系統(tǒng)：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結(jié)果，其對(duì)心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，HR下降直至停止。第56頁(yè)/共195頁(yè)一次用量不得超過(guò)限量.注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥.個(gè)體化用藥/血運(yùn)豐富部位減量無(wú)禁忌者.加腎上腺素術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物.

預(yù)防第57頁(yè)/共195頁(yè)局麻藥中毒治療:

停藥吸氧、輸液輕度可用安定0.1mg/kg靜注/肌注發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿1mg/kg低血壓用麻黃素.間羥胺心率緩慢;阿托品呼吸心跳停止;心肺復(fù)蘇第58頁(yè)/共195頁(yè)P(yáng)HARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過(guò)敏反應(yīng)

酯類多見，酰胺類少見表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、BP降低。治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺素0.2-0.5mg第59頁(yè)/共195頁(yè)㈤常用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)pKa脂溶性血降蛋白結(jié)合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能彌散性能起效時(shí)間作用時(shí)間（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸潤(rùn)神經(jīng)阻滯弱弱－快慢0.75～11000強(qiáng)弱慢－慢2～340（表）80（阻）中等強(qiáng)中等快快1～2100（表）400（局、阻）強(qiáng)中等－快中等5～6150第60頁(yè)/共195頁(yè)局麻方法作用部位常用藥物并發(fā)癥表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻藥中毒局部浸潤(rùn)組織內(nèi)神經(jīng)末梢0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒區(qū)域阻滯組織周神經(jīng)纖維0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒神經(jīng)阻滯臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯神經(jīng)干、節(jié)、叢1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻藥中毒膈神經(jīng)麻痹Horner綜合征氣胸喉返神經(jīng)麻痹第61頁(yè)/共195頁(yè)臂從神經(jīng)組滯解剖：

C5~8及T1脊神經(jīng)前支組成，在肌間溝相互合并形成。在鎖骨上方第一肋骨上橫過(guò)進(jìn)入腋窩（形成正中，撓，尺，肌皮神經(jīng)。）被頸前筋膜和斜角肌筋膜所形成的筋膜包裹，向遠(yuǎn)延伸為鎖骨下動(dòng)脈筋膜,在腋窩形成腋鞘。第62頁(yè)/共195頁(yè)方法:肌間溝徑路：1.3%利多卡因25ml(加腎）尺神經(jīng)阻滯不全。誤入蛛網(wǎng)膜下腔可致全脊麻，誤入硬外腔致高位硬外阻滯。鎖骨上路：1.5%利多卡因20ml(加腎）異感腋路：1.3%利多卡因30ml(加腎）針頭搏動(dòng)，1%利多卡因40ml(加腎）肌皮神經(jīng)阻滯不全（前臂外側(cè)和拇指底部）第63頁(yè)/共195頁(yè)頸叢阻滯解剖：C1~4脊神經(jīng)組成。支配頸部肌肉和皮膚。C4支配皮膚與T2支配區(qū)域相鄰。筋膜鞘向下延伸成為臂叢鞘方法深叢阻滯：C4橫突1.%利多卡因(加腎)10ml

淺叢阻滯:1%利多卡因（加腎)6~8ML

第64頁(yè)/共195頁(yè)

中毒.誤入椎動(dòng)脈少量即可.

全脊麻.高位硬外麻醉膈神經(jīng)麻痹.喉返神經(jīng)麻痹.霍納綜合癥.并發(fā)癥第65頁(yè)/共195頁(yè)第四章

椎管內(nèi)麻醉

IntraspinalAnesthesia第66頁(yè)/共195頁(yè)第67頁(yè)/共195頁(yè)第68頁(yè)/共195頁(yè)1884年由眼科大夫CarlKoller首次報(bào)告用于眼科表面麻醉1884年外科大夫WilliamHalsted首次應(yīng)用cocaine作局部浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯1898德國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生AugustBier首次實(shí)施腰麻COCAINE1855年由Gaedicke在古柯葉中分離1860年由AlbertNeimann純化局麻簡(jiǎn)史第69頁(yè)/共195頁(yè)

指病人神志保持清醒，但身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)保持完好或同時(shí)有不同程度的被阻斷狀態(tài)。局部麻醉（阻滯）全身麻醉第70頁(yè)/共195頁(yè)局部麻醉（阻滯）分類

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸潤(rùn)麻醉(infiltration)

外周神經(jīng)（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢

椎管內(nèi)麻醉（intraspinalanesthesia）

硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶管

LocalRegional第71頁(yè)/共195頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉第72頁(yè)/共195頁(yè)椎管內(nèi)麻醉

IntraspinalAnesthesia

(CentralNeuralAnesthesia)為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導(dǎo)或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）第73頁(yè)/共195頁(yè)第74頁(yè)/共195頁(yè)脊柱骨骼---雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標(biāo)志點(diǎn)：C7，T12T7－肩胛下角連線與脊柱交點(diǎn)

L3-4－髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱交點(diǎn)椎管(Spinalcanal)---由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)。枕骨大孔骶骨裂孔。一、解剖第75頁(yè)/共195頁(yè)脊髓三層被膜---軟膜（piamater），蛛網(wǎng)膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三條韌帶(Ligaments)---

脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶第76頁(yè)/共195頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoid

space）---為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2.最寬處：Ｌ３－４，稱終池．為腰穿最佳穿刺點(diǎn)硬膜外腔（epiduralspace）--為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．一、解剖第77頁(yè)/共195頁(yè)脊髓、31對(duì)脊神經(jīng)---

成人脊髓下端終止于L1-Ｌ２，新生兒止于Ｌ３椎體．每對(duì)脊神經(jīng)由前后根組成．按功能分為感覺、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)。第78頁(yè)/共195頁(yè)二、作用機(jī)制和生理變化（一）局部麻醉藥結(jié)構(gòu)：芳香族環(huán)－中間鍵－胺基團(tuán)嗜神經(jīng)性，作用可逆神經(jīng)毒性和心臟毒性酯類酰胺類普魯卡因Chlopro-普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacainePka8.78.98.47.88.18.1起效時(shí)間快慢中快中中第79頁(yè)/共195頁(yè)二、作用機(jī)制和生理變化（二）.局麻藥作用部位和機(jī)理作用部位:

神經(jīng)根作用機(jī)制:

穿過(guò)神經(jīng)膜，抑制Na+通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)第80頁(yè)/共195頁(yè)二、作用機(jī)制和生理變化（三）阻滯作用和麻醉平面的調(diào)節(jié)阻滯順序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感覺Ｎ(sensorynerve)→運(yùn)動(dòng)Ｎ(motornerve)臨床麻醉基本要求：

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松

1.交感神經(jīng)，感覺神經(jīng)阻滯→內(nèi)臟和軀體鎮(zhèn)痛

2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯→肌松作用

3.無(wú)直接鎮(zhèn)靜作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜作用第81頁(yè)/共195頁(yè)分型直徑髓鞘傳導(dǎo)速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉關(guān)節(jié)傳入傳出神經(jīng)運(yùn)動(dòng)A-β本體感覺A-γ3-6+15-35傳出至肌梭神經(jīng)肌肉張力A-δ1-4+5-25感覺傳入神經(jīng)痛、溫、觸B<3+3-15節(jié)前交感神經(jīng)自主神經(jīng)功能C0.3-1.3-0.7-1.3節(jié)后交感神經(jīng)感覺傳入神經(jīng)痛、溫神經(jīng)纖維特點(diǎn)第82頁(yè)/共195頁(yè)SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒縮軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)阻滯規(guī)律：細(xì)易、粗難；先無(wú)髓、后有髓熱麻木沉順序：血管舒縮n→冷、溫覺→痛覺→觸覺→運(yùn)動(dòng)n→壓力覺→本體感覺第83頁(yè)/共195頁(yè)麻醉平面-皮膚感覺消失的界限第84頁(yè)/共195頁(yè)二、作用機(jī)制和生理變化（三）脊神經(jīng)阻滯對(duì)其它器官功能的影響（脊Ｎ以外的影響）第85頁(yè)/共195頁(yè)二、作用機(jī)制和生理變化第86頁(yè)/共195頁(yè)低血壓→嘔吐中樞興奮手術(shù)牽拉內(nèi)臟S2-4副交感阻滯→尿潴留（urinaryretention）第87頁(yè)/共195頁(yè)SA三、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid

orSpinalAnesthesia）SA（二）操作—體位：側(cè)臥或坐位穿刺點(diǎn)：L3-4,L2-3,L4-5

給藥方法：?jiǎn)未瓮谱ⅲㄒ唬┒x--又稱腰麻或脊麻。將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生的脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。第88頁(yè)/共195頁(yè)注藥部位－蛛網(wǎng)膜下腔第89頁(yè)/共195頁(yè)體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點(diǎn)：L3-4;L2-3；L4-5第90頁(yè)/共195頁(yè)photo第91頁(yè)/共195頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉第92頁(yè)/共195頁(yè)SA（三）局麻藥種類---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（羅哌卡因、普魯卡因、利多卡因）與腦脊液相比分為輕、等、重比重藥分別用注射用水、腦脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，輕比重上浮

第93頁(yè)/共195頁(yè)（四）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的管理麻醉效果—1.注藥部位最先阻滯（馬尾神經(jīng)），然后向頭擴(kuò)散。1-2’后起效,１０＇后固定2.

劑量：最重要．劑量大，平面廣3.體位：藥物隨腦脊液擴(kuò)散 頭低位時(shí)，重比重藥向頭擴(kuò)散。

(單側(cè)腰麻．鞍麻)

4.注藥速度、腹壓、血管收縮藥、穿刺部位第94頁(yè)/共195頁(yè)SA手術(shù)麻醉期間并發(fā)癥—1.ＢＰHR：補(bǔ)充血容量，麻黃素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主訴胸悶氣短。予吸氧或輔助呼吸3.惡心嘔吐：依情況而治，必要時(shí)給予氟哌啶2.5mg第95頁(yè)/共195頁(yè)SA術(shù)后并發(fā)癥1.

頭痛（PDPH）：術(shù)后1-3天。特點(diǎn)為坐起時(shí)明顯，中年女性多見。預(yù)防及治療：細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥6H。補(bǔ)液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿潴留：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交感興奮藥。3.蛛網(wǎng)膜下腔感染：后果最嚴(yán)重。4.暫時(shí)性神經(jīng)癥狀（TransientNeurologicSymptoms,TNS）

臨床表現(xiàn):腰麻后12-36h，持續(xù)2-3天背痛,并放射到臀部下肢，與局麻藥種類和手術(shù)體位有關(guān)，與濃度無(wú)關(guān)。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥第96頁(yè)/共195頁(yè)SA（五）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適應(yīng)證下肢，下腹部，會(huì)陰部，中短手術(shù)（２－3ｈ）（六）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證穿刺點(diǎn)感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內(nèi)壓增高，病人拒絕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，脊柱外傷。第97頁(yè)/共195頁(yè)EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定義—將局麻藥注入硬膜外腔而產(chǎn)生的節(jié)段性脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。特點(diǎn)：節(jié)段性阻滯。硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產(chǎn)生連續(xù)硬膜外阻滯，稱連續(xù)硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。第98頁(yè)/共195頁(yè)（二）應(yīng)用范圍手術(shù)麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：?jiǎn)为?dú)使用與全麻聯(lián)合術(shù)后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛癌痛鎮(zhèn)痛Analgesia第99頁(yè)/共195頁(yè)局麻藥：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片類：Morphine, Fentanyl第100頁(yè)/共195頁(yè)體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點(diǎn)：切口中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)脊間隙（三）操作第101頁(yè)/共195頁(yè)突破感回吸無(wú)腦脊液、血注氣無(wú)阻力注麻藥無(wú)全脊麻現(xiàn)象硬膜外穿刺負(fù)壓現(xiàn)象第102頁(yè)/共195頁(yè)EA

（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注藥部位最先阻滯，然后向兩側(cè)（上下、左右）擴(kuò)散。5’后起效,15-20’后阻滯作用完善2.神經(jīng)阻滯的廣度：劑量、注藥方式、容量、年齡；注藥速度、比重、體位關(guān)系不大3.神經(jīng)阻滯深度：劑量、濃度第103頁(yè)/共195頁(yè)EA術(shù)中并發(fā)癥―全脊麻、毒性反應(yīng)、ＢＰR1.全脊髓麻醉：最嚴(yán)重發(fā)生原因-

硬膜外藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔致死原因-

呼吸停止，循環(huán)抑制重在預(yù)防-

注藥前回抽、試驗(yàn)量治療

-

呼吸循環(huán)支持

第104頁(yè)/共195頁(yè)EA2.

局麻藥中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：發(fā)生原因—藥物注入血運(yùn)豐富區(qū)或直接入血進(jìn)入大腦中樞表現(xiàn)—輕者耳鳴、口唇發(fā)麻，重者驚厥治療—立即停止注藥，予安定，硫噴妥鈉等對(duì)癥治療。預(yù)防—控制局麻藥劑量，注藥前回抽，加用血管收縮藥。術(shù)前應(yīng)用咪唑安定？第105頁(yè)/共195頁(yè)3.心臟毒性反應(yīng)(CardiovascularToxicity)

機(jī)制—阻斷蒲肯耶氏纖維上Na離子通道影響心臟傳導(dǎo)；植物神經(jīng)阻滯；動(dòng)脈血管擴(kuò)張

臨床表現(xiàn)—低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常（室顫）

易感危險(xiǎn)因素—妊娠，低氧血癥，呼酸脂溶性低、效能低→心臟毒性低局麻藥中以Bupivacaine心臟毒性最強(qiáng)第106頁(yè)/共195頁(yè)EA4.ＢＰ↓，呼吸抑制表現(xiàn)：同腰麻,為呼吸儲(chǔ)備功能減弱。補(bǔ)吸氣量降低。預(yù)防：防止過(guò)高平面，降低局麻藥濃度。治療：吸氧，擴(kuò)容，升壓藥。5.內(nèi)臟牽拉痛

輔助用靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥術(shù)后并發(fā)癥－

1.血腫，膿腫后果嚴(yán)重-截癱

2.背痛，尿潴留，神經(jīng)損傷同腰麻第107頁(yè)/共195頁(yè)

局麻藥過(guò)敏反應(yīng)（allergyreaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑羥苯甲酯臨床表現(xiàn)：皮疹、結(jié)膜、氣管黏膜水腫，嚴(yán)重時(shí)喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過(guò)敏治療，必要時(shí)腎上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常規(guī)皮試？不推薦第108頁(yè)/共195頁(yè)EA(四）硬膜外麻醉適應(yīng)證較腰麻廣。頸到足（除開胸手術(shù)）（五）硬膜外麻醉禁忌證同腰麻第109頁(yè)/共195頁(yè)ADVANTAGE:

LIMITATION:節(jié)段性阻滯可沿用至術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)全身系統(tǒng)功能影響相對(duì)小清醒有可能阻滯不全要求一定的技術(shù)水平清醒第110頁(yè)/共195頁(yè)總結(jié)三間隙三韌帶三被膜局麻藥：*caine,三酯類，三酰胺三神經(jīng)。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛同時(shí)會(huì)影響心血管、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)功能。操作不當(dāng)會(huì)損傷脊髓和神經(jīng)。第111頁(yè)/共195頁(yè)腰麻與硬膜外麻醉比較：SA CEA相同點(diǎn)

脊神經(jīng)阻滯 禁忌證第112頁(yè)/共195頁(yè)

向兩側(cè)

（節(jié)段性麻醉）

向頭

(截?cái)嘈月樽恚┚S持時(shí)間

SA CEA

擴(kuò)散方式

生理反應(yīng)快慢

麻藥用量

少多

第113頁(yè)/共195頁(yè)

五脊麻-硬膜外麻醉CombinedEpiduralandSpinalAnesthesia

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉：縮短起效時(shí)間，加深阻滯，完善麻醉，延長(zhǎng)作用時(shí)間。

第114頁(yè)/共195頁(yè)第115頁(yè)/共195頁(yè)

是否滿足手術(shù)要求病人的生理狀況是否能耐受麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)大夫的技術(shù)和偏好患者是否同意麻醉方法的選擇：

第116頁(yè)/共195頁(yè)全身麻醉

（GENERALANESTHESIA)第117頁(yè)/共195頁(yè)概念：麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。特點(diǎn)：麻醉深度與血藥濃度有關(guān)（對(duì)中樞抑制程度）完全可逆分類：吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)按給藥途徑靜脈麻醉(IntravenousAnesthesia)第118頁(yè)/共195頁(yè)INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉的實(shí)施誘導(dǎo)（以兒童為主）維持吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控；③心肌保護(hù)作用缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮（HPV);④惡心嘔吐；⑤惡性高熱。第119頁(yè)/共195頁(yè)INHALATIONALANESTHETICS一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系

油/氣分配系數(shù)（oil/gaspartitioncoefficient):

即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。

血/氣分配系數(shù)（blood/gaspartitioncoefficient)：即麻醉藥的水溶性,越小，麻醉藥可控性越好。

最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC):某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。第120頁(yè)/共195頁(yè)

ThePhysiochemicalPropertiesofInhalationAnesthetic

anestheticsmolecularweightoil/gas

blood/gas

metabolicrate(%)MACDiethylether7465122.1～3.61.9NitrousOxide441.40.470.004105(測(cè)算)Halothane1972242.415～200.75Enflurane184981.95～51.7Isoflurane184981.40.21.15Sevoflurane20053.40.652～32.0Desflurane16818.70.420.026.0第121頁(yè)/共195頁(yè)INHALATIONALANESTHETICS二、影響肺泡藥物濃度（FA)的因素

FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取速度通氣效應(yīng)：通氣量越大，F(xiàn)A和FA/FI上升速度越快濃度效應(yīng)：FI越高，F(xiàn)A上升越快心排量（CO):CO越大，F(xiàn)A上升越慢血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高，F(xiàn)A上升越慢肺泡和靜脈血中藥物濃度差（FA-V):FA-V越大,FA上升越慢第122頁(yè)/共195頁(yè)INHALATIONALANESTHETICS三、代謝和毒性：

經(jīng)呼吸道排出（原型）吸入麻醉藥肝臟（CytP450)→腎臟毒性：腎毒性由中間代謝物無(wú)機(jī)氟（F-)產(chǎn)生，代謝率愈低，毒性越低。

[F-]＜50μmol/L無(wú)毒性；

[F-]50～100μmol/L可能毒性；

[F-]＞100μmol/L有毒性第123頁(yè)/共195頁(yè)常用吸入麻醉藥氧化亞氮（nitriousoxide,N2O),笑氣（laughinggas)

藥理特點(diǎn)：⒈麻醉作用極弱，30%～50%N2O

僅有鎮(zhèn)痛作用。⒉輕度抑制心肌，血流動(dòng)力學(xué)影響輕⒊輕度抑制呼吸，無(wú)呼吸道刺激作用⒋肝腎毒性低臨床應(yīng)用：⒈與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用⒉嚴(yán)重休克或重危病人⒊分娩鎮(zhèn)痛禁忌證：腸梗阻、氣拴、氣胸病人。注意事項(xiàng)：持續(xù)吸入時(shí)，氧濃度須＞0.3；停止吸入時(shí)，須吸純氧5～10min（彌散性缺氧）第124頁(yè)/共195頁(yè)恩氟烷（enflurane)藥理特點(diǎn)：⒈FI＞3%時(shí)，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制⒉輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP.CO.下降，外周血管輕度擴(kuò)張。P上升⒊呼吸抑制明顯，無(wú)氣道刺激性⒋增強(qiáng)非去極化肌松劑作用⒌肝腎毒性弱臨床應(yīng)用：各部位、各種年齡的手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎疾??；癲癇病人；顱內(nèi)壓過(guò)高病人第125頁(yè)/共195頁(yè)異氟烷（isoflurane)藥理特點(diǎn)：⒈輕度升高顱壓⒉心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低血壓⒊呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性⒋增強(qiáng)非去極化肌松劑作用⒌對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響臨床應(yīng)用：與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病和癲癇病人。禁忌證：產(chǎn)科病人，可增加子宮出血

第126頁(yè)/共195頁(yè)七氟烷(Sevofluane)

作用類似異氟烷.更快.惡心.嘔吐發(fā)生率低缺點(diǎn);遇鈉石灰不穩(wěn)定地氟烷(Desflurane)

弱.快.神經(jīng)肌肉阻滯作用強(qiáng)昂貴.需特殊揮發(fā)器氟烷(Halothane)

強(qiáng)效.擴(kuò)支氣管.可用于冠心病腐蝕金屬.增加對(duì)兒茶酚胺的敏感性.肝.損害第127頁(yè)/共195頁(yè)INTRAVENOUSANESTHESIA

靜脈麻醉靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無(wú)氣道刺激；②無(wú)環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備；③不抑制HPV,適于單側(cè)肺通氣。缺點(diǎn)：麻醉可控性差，無(wú)鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。第128頁(yè)/共195頁(yè)㈠藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)⒈入血后與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性；⒉經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；⒊有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒；⒋可控性較吸入麻醉藥差㈡分類⒈巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等⒉非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等第129頁(yè)/共195頁(yè)硫噴妥鈉（thiopentalsodium)藥理特點(diǎn)：⒈常用濃度2.5%，水溶液為強(qiáng)堿性ph10~11,易析出結(jié)晶⒉起效迅速（30s),作用持續(xù)時(shí)間短（15～20min）⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用⒋心血管抑制作用較強(qiáng)⒌呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性⒍反復(fù)用藥可致蘇醒延遲.由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移.在脂肪中蓄積.后期再入血.第130頁(yè)/共195頁(yè)

臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，成人劑量4～6mg/kg,iv⒉小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液15～20mg/kg⒊短小手術(shù)2.5%6~~10ml.iv4.

控制驚厥2.5%2~~3ml.iv

并發(fā)癥：

靜脈炎過(guò)敏反應(yīng)誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死誤注動(dòng)脈致嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣，治療經(jīng)原動(dòng)脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林第131頁(yè)/共195頁(yè)氯胺酮（ketamine)藥理特點(diǎn)：⒈起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)⒉增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝⒊興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌直接抑制⒋對(duì)呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌⒌分離麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現(xiàn)為感覺與環(huán)境分離；情緒活動(dòng)與意識(shí)消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。第132頁(yè)/共195頁(yè)臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，1～2mg/kgiv⒉與其它靜脈麻醉復(fù)合用于麻醉維持⒊小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉⒋神經(jīng)阻滯的輔助用藥5.支氣管平滑肌松弛.不良反應(yīng)：一過(guò)性呼吸暫停，幻覺，噩夢(mèng)，精神癥狀及眼內(nèi)壓升高。注意事項(xiàng)：1,高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇不宜應(yīng)用。

2.術(shù)前需用安定和阿托品。

3休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。

第133頁(yè)/共195頁(yè)依托咪酯（etomidate)藥理特點(diǎn)：⒈起效快，作用時(shí)間短⒉降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率⒊對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用⒋呼吸抑制作用不強(qiáng)臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應(yīng)：肌震攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐第134頁(yè)/共195頁(yè)羥丁酸鈉（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)藥理特點(diǎn)：⒈起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱⒉輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)⒊麻醉劑量對(duì)呼吸抑制輕，刺激唾液分泌⒋促血清鉀進(jìn)入細(xì)胞臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)與維持（罕用），成人50～100mg/kg⒉小兒基礎(chǔ)麻醉(術(shù)前給足夠抗膽堿藥)不良反應(yīng)：錐體外系癥狀，惡心嘔吐禁忌證：高血壓，低鉀患者慎用第135頁(yè)/共195頁(yè)異丙酚（丙泊酚，propofol)藥理特點(diǎn)：⒈起效迅速（30s),作用時(shí)間短（3～10min)⒉降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用⒊循環(huán)抑制明顯⒋呼吸抑制作用明顯臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)與維持.2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v)3.門診短小手術(shù)不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項(xiàng)：休克、老年體弱病人慎用第136頁(yè)/共195頁(yè)氣道控制AirwayContral第137頁(yè)/共195頁(yè)

維持通暢的氣道，是保證患者安全的前提

不掌握氣道控制技術(shù)，就不是合格的急救醫(yī)生第138頁(yè)/共195頁(yè)氣道通暢的維護(hù)第139頁(yè)/共195頁(yè)氣道的結(jié)構(gòu)◆上呼吸道口咽鼻喉◆下呼吸道

氣管支氣管肺內(nèi)分支支氣管第140頁(yè)/共195頁(yè)氣道的結(jié)構(gòu)鼻功能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺、發(fā)聲、反射阻力平靜呼吸占?xì)獾揽傋枇Φ?/3，是經(jīng)口呼吸的兩倍易出血區(qū)鼻中隔前上區(qū)的粘膜，具有上頜動(dòng)脈的豐富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水腫、分泌物增加等Little區(qū)第141頁(yè)/共195頁(yè)氣道的結(jié)構(gòu)咽以軟腭和會(huì)厭上緣為界：鼻咽部口咽部喉咽部易梗阻因素

鼻咽部扁桃體腫大

口咽部舌后墜第142頁(yè)/共195頁(yè)氣道的結(jié)構(gòu)喉第3至第6頸椎之間第143頁(yè)/共195頁(yè)氣道的結(jié)構(gòu)喉作用：發(fā)聲及保護(hù)下氣道第144頁(yè)/共195頁(yè)氣道的結(jié)構(gòu)喉第145頁(yè)/共195頁(yè)氣道的結(jié)構(gòu)氣管及主支氣管軟骨環(huán)12～20個(gè)，多為15～16個(gè)起于環(huán)狀軟骨（第6頸椎）終于隆突（胸骨角水平）長(zhǎng)10～15cm，平均10.5cm

內(nèi)腔橫徑約1.6cm新生兒聲門至隆突僅4cm神經(jīng)末梢分布極為豐富梗阻因素：痰液、異物、腫瘤等第146頁(yè)/共195頁(yè)自然氣道下影響氣道通暢的原因及處理第147頁(yè)/共195頁(yè)分泌物、出血和異物常見原因及處理舌后墜喉痙攣支氣管痙攣神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常第148頁(yè)/共195頁(yè)分泌物、出血和異物意識(shí)不清患者易出現(xiàn)，常致不完全性呼吸道梗阻◆特征表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難痰鳴音或/和高調(diào)的哮鳴音◆處理方法：吸引器吸引手或器械輔助清除直接喉鏡明視下吸引或清除第149頁(yè)/共195頁(yè)舌后墜仰臥位時(shí)，重力作用下，松弛的下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻最常見第150頁(yè)/共195頁(yè)舌后墜臨床表現(xiàn)：不全梗阻：打鼾、喉頭拖曳完全梗阻：鼾聲消失，出現(xiàn)反常呼吸繼之出現(xiàn)氧飽和度下降、紫紺等◆處理方法：?jiǎn)问痔ьW法或雙手法托下頜法疑有頸椎損傷者，嚴(yán)禁頭后仰必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣道輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除第151頁(yè)/共195頁(yè)舌后墜單手抬頦法第152頁(yè)/共195頁(yè)舌后墜雙手托下頜法“地包天”第153頁(yè)/共195頁(yè)舌后墜口咽通氣道鼻咽通氣道第154頁(yè)/共195頁(yè)舌后墜口咽通氣道第155頁(yè)/共195頁(yè)舌后墜鼻咽通氣道第156頁(yè)/共195頁(yè)喉痙攣是由于咽喉部應(yīng)激性增高，支配喉部的迷走神經(jīng)興奮性增加，使聲門關(guān)閉活動(dòng)增強(qiáng)所致誘發(fā)因素：淺麻醉低氧二氧化碳蓄積◆特征表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難伴干咳和高調(diào)的喉鳴第157頁(yè)/共195頁(yè)喉痙攣分級(jí)

臨床表現(xiàn)

處理方法輕度僅假聲帶痙攣聲門變窄出現(xiàn)喉鳴刺激解除后多自行緩解中度真假聲帶均發(fā)生痙攣聲門仍未完全關(guān)閉吸氣和呼吸均有喉鳴麻醉劑純氧面罩加壓給氧適當(dāng)加深麻醉并輔助呼吸重度聲門緊閉氣梗阻道完全無(wú)呼吸音使用麻醉藥和肌松劑解痙立即行氣管插管必要時(shí)緊急行環(huán)甲膜穿刺第158頁(yè)/共195頁(yè)支氣管痙攣原因：過(guò)敏胃內(nèi)容物返流誤吸分泌物過(guò)多氣管粘膜的強(qiáng)刺激臨床表現(xiàn)：呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)

雙肺散在哮鳴音心律失常◆處理方法：吸氧或麻醉機(jī)面罩輔助給氧解痙藥物治療第159頁(yè)/共195頁(yè)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異?！羲心芤种浦袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的藥物（如麻醉藥）和肌松劑的應(yīng)用過(guò)量、蓄積或殘余，都可造成限制性通氣功能障礙，引起低氧血癥和高碳酸血癥◆處理方法：呼吸球囊或麻醉機(jī)面罩輔助呼吸氣管插管控制呼吸第160頁(yè)/共195頁(yè)分泌物、出血和異物常見原因及處理舌后墜喉痙攣支氣管痙攣神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常第161頁(yè)/共195頁(yè)氣道控制技術(shù)第162頁(yè)/共195頁(yè)原則：選擇簡(jiǎn)便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法面罩通氣氣管內(nèi)插管第163頁(yè)/共195頁(yè)面罩通氣◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡(jiǎn)單，效果確切刺激小，易耐受不易造成損傷◆缺點(diǎn)：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行第164頁(yè)/共195頁(yè)面罩通氣適應(yīng)癥◆無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)◆氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸第165頁(yè)/共195頁(yè)面罩通氣操作技術(shù)物品的準(zhǔn)備第166頁(yè)/共195頁(yè)面罩通氣操作技術(shù)面罩的放置單手法第167頁(yè)/共195頁(yè)面罩通氣操作技術(shù)面罩的放置雙手托下頜法①第168頁(yè)/