第十八章病案管理與護理相關(guān)文件記錄

第十八章病案管理與護理相關(guān)文件記錄演示文稿目前一頁\總數(shù)七十三頁\編于十點優(yōu)選第十八章病案管理與護理相關(guān)文件記錄目前二頁\總數(shù)七十三頁\編于十點學(xué)習(xí)目標(biāo)一、說出病案的重要性及書寫和保管要求。二、敘述需要使用特別護理記錄的對象及記錄項目。三、簡述病室報告書寫的要求、順序及內(nèi)容。四、說出護理記錄的記錄內(nèi)容及書寫要求。3目前三頁\總數(shù)七十三頁\編于十點第一節(jié)病案管理

病案是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。

病案記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程，其中的部分內(nèi)容是由護士負責(zé)記錄。為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護士應(yīng)明確記錄的重要意義，認真做好各種護理相關(guān)文件的記錄與管理工作。4目前四頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

一、記錄的意義

1、提供病人的信息資料2、提供教學(xué)與科研資料3、提供法律依據(jù)4、提供評價依據(jù)第一節(jié)病案管理5目前五頁\總數(shù)七十三頁\編于十點第一節(jié)病案管理二、醫(yī)療和護理文件的記錄原則

及時

準(zhǔn)確

完整

簡要

清晰6目前六頁\總數(shù)七十三頁\編于十點及時：保證記錄的時效性，維持最新資料，不能提前或延期，更不能漏寫，如有搶救應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。準(zhǔn)確：指記錄內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤使用醫(yī)學(xué)

術(shù)語，通用的中文和外文縮寫及國家法定的計量單位。

7目前七頁\總數(shù)七十三頁\編于十點準(zhǔn)確：記錄過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)用雙線劃在錯字上，并在上面簽字，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

例：患者述頭痛，噯氣胃脹患者述頭痛，噯氣√×8目前八頁\總數(shù)七十三頁\編于十點客觀

：客觀測量、用詞準(zhǔn)確不應(yīng)是醫(yī)護人員的主觀看法和解釋

不準(zhǔn)確的記錄：

*傷口大量滲出（無具體量）

*記錄的出入量是由病人或陪護提供

（病人或陪護是否能準(zhǔn)確測量？）*病人訴有壓痛和反跳痛（是醫(yī)護人員檢查獲得，不是病人能感覺到的）9目前九頁\總數(shù)七十三頁\編于十點完整:

所有文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞。眉欄、頁碼須填寫完整；各項記錄應(yīng)按要求逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)，不可留有空行或空白；記錄后簽署全名。簡要：記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出。

清晰：

一般白班用藍色鋼筆，夜班用紅色鋼筆記錄。

10目前十頁\總數(shù)七十三頁\編于十點三、管理要求1、各種醫(yī)療與護理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。2、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護理文件。3、必須保持各種醫(yī)療與護理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。4、病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。第一節(jié)病案管理11目前十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十點三、管理要求

5、因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病人隱私。6、需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其他機構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出申請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場的情況下負責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。第一節(jié)病案管理12目前十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

三、管理要求7、病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單隨病歷放病案室長期保存，病區(qū)交班報告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。第一節(jié)病案管理13目前十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十點四、病歷的排列順序住院期間病歷排列順序：體溫單

醫(yī)囑單

入院病歷及入院記錄病史及體格檢查

病程記錄

會診記錄

各種檢驗和檢查報告

護理病案

門急診病案

住院病歷首頁

14目前十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十點出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病歷排列順序住院病歷首頁體溫單出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告護理病案

醫(yī)囑單15目前十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十點第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫一、體溫單體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過閱讀可以了解疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提供重要依據(jù)。因此，病人在住院期間，體溫單應(yīng)排列在住院病歷的首頁，以便查閱。

16目前十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十點第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫一、體溫單

（一）體溫單的內(nèi)容體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。17目前十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（二）體溫單的填寫方法

1．眉欄（1）用藍色或黑色鋼筆填寫眉欄各項：姓名、科別、病室、床號、住院號、入院日期、患病日數(shù)等。

用紅色鋼筆填寫：手術(shù)（分娩）后日數(shù)。（2）“入院日期”欄：用藍筆填寫，每頁第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫18目前十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十點19目前十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（二）體溫單的填寫方法1．眉欄（3）“住院日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字用藍筆填寫，自入院日起連續(xù)寫至出院日。（4）“術(shù)后日數(shù)”欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至第14日止；如在14天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日寫Ⅱ-0，連續(xù)填寫至14天為止。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫20目前二十頁\總數(shù)七十三頁\編于十點2．40～42℃之間（1）填寫內(nèi)容：用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時間。（2）填寫方法：縱行填寫，如“手術(shù)——九時十分”（表21-1），其中破折號占兩小格；如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)。如“八時十分入院”則填寫在“10”欄內(nèi)，下午“十三時二十分”手術(shù)，則填寫在“14”欄內(nèi)。（3）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫21目前二十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

3．體溫、脈搏、呼吸曲線（1）體溫曲線1）體溫從35℃至42℃每一大格為1℃，每一小格為0.2℃，在37℃處用紅橫線明顯標(biāo)識。2）用藍筆繪制，口溫符號為“●”、腋溫為“×”、肛溫為“○”，相鄰兩次符號之間用藍線相連。

第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫22目前二十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

3）物理或藥物降溫30min后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍線相連。

4)體溫不升，在35℃處劃一藍點“”第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫23目前二十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（2）脈搏曲線

脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標(biāo)識。a、脈率以“”表示，相鄰的以紅線相連。b、脈搏短絀心率以“o”表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。c、脈搏與體溫重疊于一點時，應(yīng)先劃體溫，再劃脈搏。如“”

第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫24目前二十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（3）呼吸曲線

呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為2次/min，用藍筆繪制，符號為“○”，相鄰的呼吸符號用藍線相連。A、呼吸以藍點“”表示，相鄰的呼吸用藍線相連。B、呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸“”，再用紅筆在呼吸符號外劃紅圈,如“

”。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫25目前二十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

體溫單26目前二十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

（4）底欄A、各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。B、入量：用藍筆記前一日24h的攝入總量。C、大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫27目前二十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十點體溫單28目前二十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十點4．底欄（4）尿量：用藍筆記前一日24h的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml。（5）血壓：用藍筆以分數(shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。（6）體重：按公斤（kg）計算，用藍筆填寫，新入院病人所測體重記于相應(yīng)時間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測量體重一次。（7）藥物過敏：用藍筆填寫皮內(nèi)過敏試驗陽性藥物或發(fā)生過敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號中標(biāo)注陽性反應(yīng)“（+）”，并于每次添加體溫單時轉(zhuǎn)抄過來。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫29目前二十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十點30目前三十頁\總數(shù)七十三頁\編于十點二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情擬定治療、檢查等計劃的書面囑咐，也是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。

醫(yī)囑包含的文件：醫(yī)囑本、醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑單

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時間、病人姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及簽名。

第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫31目前三十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

（二）醫(yī)囑種類

長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑

第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫32目前三十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

（二）醫(yī)囑的種類

1.長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效。

2.臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。

3.備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。（1）長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。33目前三十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十點長期醫(yī)囑34目前三十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十點臨時醫(yī)囑35目前三十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（三）醫(yī)囑的處理

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑停止醫(yī)囑重整醫(yī)囑囑

第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫36目前三十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

（三）醫(yī)囑的處理方法

1．長期醫(yī)囑

醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時間，第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫

2．臨時醫(yī)囑

醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士在執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢驗等各種申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。37目前三十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

3．備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時間。（2）臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護士應(yīng)用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。

4．停止醫(yī)囑

護士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫38目前三十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（四）重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑單超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫39目前三十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項

1．先急后緩處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。

2．先臨時，后長期先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，后執(zhí)行長期醫(yī)囑。

3．先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄即處理醫(yī)囑時，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。4．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫40目前四十頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

5．抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準(zhǔn)確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。

6．嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。7．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫41目前四十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

三、護理記錄單

護理記錄是病人住院期間，護士對病人實施整體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。

（一）一般病人護理記錄1．記錄內(nèi)容包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。42目前四十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（一）一般病人護理記錄2、書寫要求

a、一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。

b、擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。

c、二、三級護理的病人每周定期記錄。

d、病情變化及護理措施和效果應(yīng)隨時記錄。三、護理記錄單43目前四十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

（二）危重病人護理記錄凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴密觀察病情的病人，應(yīng)做好特別臨床護理記錄，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

1、記錄內(nèi)容記錄主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。三、護理記錄單44目前四十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（二）危重病人護理記錄

2、書寫要求

a、眉欄各項用藍筆填寫。

b、白班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。

c、首次書寫特別護理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、傷口、引流等情況。45目前四十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（二）危重病人護理記錄

2、書寫要求

d、及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情動態(tài)、治療、護理措施及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名。

f、各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入液量，作簡要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍筆填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

g、停止特別護理記錄應(yīng)有病情說明。46目前四十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

四、病室報告

病室報告（交班記錄）是由值班護士書寫的書面交班報告。內(nèi)容包括護士值班期間病室情況及病人病情動態(tài)、治療和護理情況等。

（一）書寫要求1、應(yīng)在深入病室、全面了解病人病情的基礎(chǔ)上書寫。2、書寫內(nèi)容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。47目前四十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

（一）書寫要求

3、白班用藍筆，夜班用紅筆，并簽全名。

4、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記“※”，或用紅筆注明“?！币允拘涯俊?8目前四十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫即出院、轉(zhuǎn)出、死亡者。即新入院或轉(zhuǎn)入的病人

即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。（二）書寫順序

填寫眉欄

書寫順序：先寫離開病室的病人再寫進入病室病人最后寫本班的重點病人49目前四十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（三）交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡的病人入院、轉(zhuǎn)入的病人當(dāng)日重點護理病人：指手術(shù)、分娩、危重、病情突然變化、有特殊情況的病人已手術(shù)的病人第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫50目前五十頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（三）交班內(nèi)容預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和特殊檢查治療的病人

產(chǎn)婦老年、小兒和生活不能自理的病人其它情況第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫51目前五十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十點五、護理病歷

---護理病案的各種表格

病人入院護理評估表護理診斷項目表

護理計劃單

護理記錄單健康教育計劃和出院指導(dǎo)第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫52目前五十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

（一）入院護理評估單

入院護理評估單是護理病歷的首頁,是病人入院后首次進行初步的護理評估記錄。主要內(nèi)容為病人的一般情況、簡要病史、護理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會方面狀態(tài)等。使用時在留有空白處填寫、在符合的項目上打“√”即可。

第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫（二）護理計劃單

根據(jù)病人入院護理評估的資料，按先后順序?qū)⒉∪说淖o理診斷列于計劃單上，并設(shè)定各自的預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的護理措施，及時評價。53目前五十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

（三）護理記錄單護理記錄單是護理人員應(yīng)用護理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護理記錄單記載著病人的護理診斷、護理人員針對健康問題實施的護理措施和執(zhí)行措施后病人是否達到預(yù)期目標(biāo)。如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調(diào)整修改措施。書寫時采用PIO護理記錄格式。第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫54目前五十四頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（四）出院護理評估單

1．出院小結(jié)是病人在住院期間，護理人員按護理程序?qū)Σ∪诉M行護理活動的概括記錄。包括護理措施是否落實、病人的健康問題是否解決、預(yù)期目標(biāo)是否達到、護理效果是否滿意等。

第二節(jié)護理相關(guān)文件的書寫2．出院指導(dǎo)出院前要針對病人現(xiàn)狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復(fù)查等方面的注意事項，必要時可為病人或家屬提供有關(guān)的書面材料，護理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎(chǔ)上，獲得更高水平的身心健康。55目前五十五頁\總數(shù)七十三頁\編于十點56目前五十六頁\總數(shù)七十三頁\編于十點57目前五十七頁\總數(shù)七十三頁\編于十點58目前五十八頁\總數(shù)七十三頁\編于十點59目前五十九頁\總數(shù)七十三頁\編于十點

病人入院護理評估單姓名張亮床號

15

科別內(nèi)科病室

5

住院號

62583(一)一般資料姓名張亮性別男年齡

53歲職業(yè)干部民族漢籍貫河南婚姻已婚文化程度大學(xué)宗教信仰無聯(lián)系地址

聯(lián)系人李霞電話

12345678主管醫(yī)師趙凱護士王英收集資料時間

2006.11.25.3pm入院時間

2006.11.25.2pm

入院方式：步行扶行輪椅平車√人院醫(yī)療診斷急性廣泛前壁心肌梗死入院原因(主訴和簡要病史)

心前區(qū)持續(xù)疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。既往史：冠心病過敏史：無√有(藥物

食物

其他

)家族史：高血壓病√、冠心病、糖尿病、

腫瘤、癲癇、精神病、

傳染病、

遺傳病、其他

60目前六十頁\總數(shù)七十三頁\編于十點病人入院護理評估單(二)生活狀況及自理程度1．飲食基本膳食：普食軟飯√半流質(zhì)流質(zhì)禁食食欲：正常√增加亢進天／周／月下降／厭食天／周／月近期體重變化：無√增加／下降kg／月(原因)2．睡眠／休息休息后體力是否容易恢復(fù)：是√否(原因)睡眠：正常入睡困難易醒早醒多夢噩夢失眠√61目前六十一頁\總數(shù)七十三頁\編于十點輔助睡眠：無藥物其他方法其他

3．排泄排便：

1次／天性狀

正?！蹋忝兀篂a／便失禁造瘺排尿：

5次／天顏色黃性狀透明尿量1800ml／24h4．煙酒嗜好吸煙：無偶爾吸煙經(jīng)常吸煙√

15年

20支／天已戒

年飲酒／酗酒：無偶爾飲酒經(jīng)常飲酒√

10年

250ml／d已戒

年5．活動自理：全部障礙(進食沐浴／衛(wèi)生√穿著／修飾如廁√)步態(tài)：穩(wěn)√不穩(wěn)(原因

)醫(yī)療／疾病限制：醫(yī)囑臥床√持續(xù)靜滴石膏固定牽引癱瘓6．其他

62目前六十二頁\總數(shù)七十三頁\編于十點（三)體格檢查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg（Kpa）身高178cm體重85kg1．神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒√意識模糊嗜睡譫妄昏迷語言表達：清醒√含糊語言困難失語定向能力：準(zhǔn)確√障礙(自我時間地點人物)2．皮膚黏膜皮膚顏色：正常√潮紅蒼白發(fā)紺黃染63目前六十三頁\總數(shù)七十三頁\編于十點皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√皮膚溫度：溫√涼熱皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√完整性：完整√皮疹出血點其他褥瘡(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范圍)口腔黏膜：正?！坛溲鲅c糜爛潰瘍皰疹白斑其他：