糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基礎(chǔ)詳解演示文稿

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基礎(chǔ)詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點1（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基礎(chǔ)目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點2AdrenocorticalHormones腎上腺皮質(zhì)：球狀帶：鹽皮質(zhì)激素

(Mineralocorticoids,MC)

束狀帶：糖皮質(zhì)激素

(Glucocorticoids,GC)

網(wǎng)狀帶：性激素(sexhormones)目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點3糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)正常人皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜12時血濃度最低，凌晨漸升高，上午8-10時最高，此節(jié)律性變化受ACTH影響。目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點4代謝過程糖皮質(zhì)激素類藥物的消除主要在肝臟。首先進(jìn)行經(jīng)基化，其次是結(jié)合反應(yīng)，最后代謝產(chǎn)物自尿中排出。通過糞便和膽汁的排泄很少目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點5化學(xué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系1、共同的結(jié)構(gòu)特點：

C3有酮基，

C4-5有雙鍵，

C17上的二碳側(cè)鏈(即C20羰基和C21羥基)為生理活性所必需。目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點6皮質(zhì)激素合成合成的原料：膽固醇醛甾酮皮質(zhì)醇雌二醇目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點7O123456A7891019B11121314C15161718DC

CHOH=

O2021OH=O

C1-2為雙鍵以及C6引入-CH3則抗炎作用增強(qiáng),水鹽代謝作用減；

C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng),水鹽代謝作用更弱。經(jīng)過結(jié)構(gòu)改造，合成的糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點：目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點8內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點9內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素特點正常成人每日分泌量20mg，應(yīng)激狀態(tài)下≥100mg與血漿蛋白結(jié)合較多達(dá)90%，其中80%與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合、10%與血漿白蛋白結(jié)合，游離型較少在血漿和組織中的半衰期較短，僅為60-90min目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點10外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟代謝活化糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點11外源性糖皮質(zhì)激素的特點與血漿CBG結(jié)合較少，游離部分多；在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點12藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=18-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點13激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)短效可的松0.58-12氫化可的松1.68-12中效潑尼松2.6-318-36潑尼松龍2-418-36甲潑尼龍2-318-36長效地塞米松3-636-54倍他米松3-636-54

糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)

目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點14皮質(zhì)激素對HPA軸抑制作用HPA軸抑制時間(天)氫化可的松11.25–1.50潑尼松41.25–1.50潑尼松龍41.25–1.50甲強(qiáng)龍51.25–1.50氟羥潑尼松龍52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第五版P.289目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點15糖皮質(zhì)激素的劑量范圍目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點16生理劑量：影響正常物質(zhì)代謝，維持機(jī)體自身穩(wěn)定超生理劑量：影響正常物質(zhì)代謝外，抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用替代療法適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（腎上腺危象和Addison’s?。⒛X垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點17糖皮質(zhì)激素的允許作用兒茶酚胺類、性激素、甲狀腺激素等。目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點18生理作用

1、糖代謝

2、蛋白質(zhì)代謝

3、脂肪代謝

4、對水鹽代謝的影響

5、對血細(xì)胞生成與破壞的影響

6、對血管反應(yīng)的影響

7、在應(yīng)激反應(yīng)中的作用目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點191、糖代謝

Glucosemetabolism①促進(jìn)糖原異生（gluconeogenesis），②減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程，③減少外周組織對葡萄糖的攝取和利用，

從而使肝糖原、肌糖原合成增加，升高血糖。禁忌癥：嚴(yán)重糖尿病不良反應(yīng)：加重、誘發(fā)糖尿病目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點202、蛋白質(zhì)代謝（proteinmetabolism）

促進(jìn)蛋白質(zhì)分解；大劑量皮質(zhì)激素還能抑制蛋白質(zhì)的合成，血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出增加，造成負(fù)氮平衡，久用能致生長減慢，肌肉消瘦、皮膚變薄、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等。目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點213、脂肪代謝（fatmetabolism）加速脂肪的分解，抑制其合成。血漿中甘油和脂肪酸增加，可進(jìn)入肝臟，促進(jìn)糖異生。

不良反應(yīng)：脂肪重新分布：形成滿月臉、水牛背和向心性肥胖。胰島素分泌↑→促進(jìn)脂肪堆積→四肢不敏感、面背部敏感目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點224、水和電解質(zhì)代謝（waterandsaltmetabolism）糖皮質(zhì)激素也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，能儲鈉排鉀。增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素，產(chǎn)生利尿作用。糖皮質(zhì)激素排鈣增加，可抑制鈣、磷在腸道的吸收和在腎小管的重吸收，過多時可引起低血鈣。不良反應(yīng)：潴鈉

高血壓

水腫

心衰排鉀

肌無力

代謝性堿中毒不良反應(yīng)：骨質(zhì)疏松目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點23其他5.對血細(xì)胞生成與破壞的影響：增強(qiáng)骨髓對紅細(xì)胞和血小板的造血功能。6、對血管反應(yīng)的影響：

提高血管平滑肌對去甲腎上腺素的敏感性，降低毛細(xì)血管的通透性。7、在應(yīng)激反應(yīng)中的作用：環(huán)境中一切有害刺激，作用于機(jī)體，引起機(jī)體一系列生理功能變化，以適應(yīng)上述種種有害刺激，都稱為應(yīng)激反應(yīng)。在這一反應(yīng)中，各種刺激→ACTH和GC↑→各種生理效應(yīng)。increaseresistancetostress目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點24

藥理作用

1：抗炎作用2：免疫抑制作用3：抗毒素作用：4：抗休克作用5：對血細(xì)胞及造血系統(tǒng)的作用6：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用7：對消化系統(tǒng)的作用目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點25對抗各種原因所致炎癥（物理、化學(xué)、生物、免疫等）對炎癥反應(yīng)的各個階段均有抑制作用在各種急性炎癥的早期，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥早期的滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤和吞噬等反應(yīng)，從而改善炎癥早期出現(xiàn)的紅、腫、熱、痛等臨床癥狀

；在炎癥后期，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生，從而防止炎癥后期的粘連和瘢痕形成，減輕炎癥的后遺癥但必須注意，炎癥反應(yīng)是機(jī)體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)也是組織修復(fù)的重要過程，故糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低了機(jī)體的防御和修復(fù)功能，可導(dǎo)致感染擴(kuò)散和延緩創(chuàng)口愈合

1、抗炎作用目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點26糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用糖皮質(zhì)激素抑制蛋白某些靶酶細(xì)胞因子粘附因子炎癥細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)脂皮素1的生成，繼而抑制磷酸酶A2抑制誘生型NO合成酶和環(huán)氧化酶2等的表達(dá)抑制多種炎性細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄水平上抑制粘附因子的表達(dá)影響粘附因子、細(xì)胞因子生物效應(yīng)的發(fā)揮人民衛(wèi)生出版社《藥理學(xué)》第七版；351目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點27磷脂花生四烯酸磷脂酶A2脂氧化酶 環(huán)氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保護(hù)性PG致炎癥PGGCS糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎癥藥物目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點28皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.多環(huán)節(jié)炎癥抑制作用

糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點29①巨嗜細(xì)胞的吞噬和處理↓，淋巴細(xì)胞的識別↓、淋巴母細(xì)胞的增殖↓；②加速敏感動物淋巴細(xì)胞的破壞和解體→血中淋巴球↓人淋巴細(xì)胞移行至組織→血中淋巴球↓；③治療量抑制細(xì)胞免疫，從而抑制遲發(fā)性過敏反應(yīng)和異體器官移植的排斥反應(yīng)，也減輕一些自身免疫性疾病的癥狀；④大劑量干擾體液免疫，抗體生成減少；⑤消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)?？惯^敏作用機(jī)制

免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-羥色胺、過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等，GC可減少過敏物的釋放。2.免疫抑制作用與抗過敏作用目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點30糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點31

抗毒作用：提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力（1）穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱源的釋放（2）抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的反應(yīng)性?？剐菘耍嚎寡住⒚庖咭种?、抗毒作用的綜合結(jié)果，也與以下因素有關(guān)：

①擴(kuò)張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加;②抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對縮血管物質(zhì)敏感性—擴(kuò)管，改善微循環(huán);③穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶(proteinase)的釋放，減少心肌抑制因子（MDF）的形成（MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮）3.抗毒抗休克作用目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點32

退熱作用抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放血液與造血系統(tǒng)

三系增加：紅細(xì)胞、血紅蛋白增加；血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；提高中性白細(xì)胞數(shù)量（但其功能下降）；

三少：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量減少4.其他作用目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點33中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少腦中γ–氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性；可誘發(fā)精神失常。（精神病、癲癇患者慎用）消化系統(tǒng)胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍骨骼骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十九點34

臨床應(yīng)用

1、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥:替代療法

2、嚴(yán)重感染或炎癥3.過敏性疾病和自身免疫性疾病4.抗休克:①早短大,②輔助

5、血液病:1)溶血性貧血,血小板減少,粒C減少,再障。

2)急淋、淋巴瘤6、治療器官移植排異反應(yīng)，與其它免疫抑制