第五章 健康保障制度

第五章健康保障制度掌握醫(yī)療保障制度的概念、分類了解國內(nèi)外醫(yī)療保障制度的基本模式了解醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢教學目標案例討論：小鄧患病后的治療經(jīng)過及費 用新聞連接：“沒啥別沒錢，有啥別有病”，這是如今我國百姓害怕生病、害怕就醫(yī)現(xiàn)狀的真實寫照。國家大計，民生為重。醫(yī)療問題解決得好不好，直接關系到經(jīng)濟社會發(fā)展的全局，關系到社會的和諧穩(wěn)定，關系到13億人的切身利益。新聞連接2007年7月21日一大早，國務院總理溫家寶來到北京西城區(qū)德勝街道社會保障事務所、居民小區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，圍繞城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設等問題進行調(diào)查研究。

一、概念界定醫(yī)療保障制度：國家和社會團體對勞動者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時對其提供醫(yī)療服務或對其發(fā)生的醫(yī)療費用損失給予經(jīng)濟補償而實施的各種制度的總和。包括:實施醫(yī)療救助、醫(yī)療保險及免費醫(yī)療等方式。第一節(jié)健康保障制度概述健康保障：為了適應健康的標準的變化和醫(yī)療保障水平的提高，將預防保健、疾病治療、護理康復、心理咨詢、健康教育等作為保障服務的內(nèi)容，形成了健康保障。二、醫(yī)療保險制度的分類（一）基本醫(yī)療保險也稱為社會醫(yī)療保險，指保險基金由單位和職工分別按照職工工資總額和個人工資的一定比例，共同交納組成，實行的是個人帳戶和社會統(tǒng)籌相結合的籌資模式。立足于滿足城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求。（二）補充醫(yī)療保險制度廣義：廣義的補充醫(yī)療保險，其“補充”相對于“基本”而言就是指在國家和社會建立的基本醫(yī)療保險制度之外存在發(fā)展，并對某一部分社會成員起補充作用的各種醫(yī)療保險措施的綜合。如：職工在基本醫(yī)療保險之外再買商業(yè)保險。狹義：在國家相關法規(guī)政策的原則、規(guī)范指導下，以用人單位為直接責任主體而建立的一種政策性團體福利性的社會保障制度形式之一。實際是一種單位福利。（三）商業(yè)性醫(yī)療保險是一種以盈利為目的的醫(yī)療保險。被保險人向商業(yè)性保險公司投保后，在保險期內(nèi)因疾病或身體受到傷害時，由保險人負責給付保險金的一種保險模式。（四）醫(yī)療救助國家和社會向低收入的貧困人口，或因患重病而無力支付昂貴的醫(yī)療費用而陷入困境的居民提供費用資助的經(jīng)濟行為。資金籌集來自兩個方面，財政通過民政部門主辦的救助體系對救助對象進行救助。慈善性機構進行募集和捐贈資金。（五）農(nóng)村醫(yī)療保障農(nóng)村醫(yī)療保障存在多種形式，但是農(nóng)村合作醫(yī)療制度是主體。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。實質(zhì)是一種農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障。三、醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢（一）費用控制機制有效控制費用合理增長是醫(yī)療保險的難題，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)費用增長的主要原因是供給方?jīng)Q定的，與需方對費用的敏感性降低也有關，現(xiàn)在的費用調(diào)控是以控方為主，兼顧供需雙方。（二）償付機制的發(fā)展趨勢支付模式由全部支付向部分自付發(fā)展支付體制由分散獨立向集中統(tǒng)一發(fā)展支付標準由自由定價向政府控制價或統(tǒng)一價格發(fā)展。（三）醫(yī)療保險體制的改革趨勢許多國家傾向于把醫(yī)療保險作為一個獨立的保險項目。一、國家衛(wèi)生保健制度模式政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，收稅，撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費或者低價的醫(yī)療服務，覆蓋面是本國全體公民。第二節(jié)健康保障制度的基本模式有較好的公平性與普遍性資金渠道單一，財政不堪重負，醫(yī)療服務效率低，消費者缺乏費用意識。是由國家通過立法形式強制實施的一支健康保健制度，健康保障基金由社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員按一定比例交納，政府酌情補貼。二、社會醫(yī)療保險模式服務項目包括基本醫(yī)療服務，大多數(shù)病種的住院治療和必要的藥品，等等。但是不同國家的項目是不同的。主要特點：保險金由雇主、勞動者、國家共同負擔。一般由中介組織實施。一定程度上實現(xiàn)個人收入的橫向轉移，體現(xiàn)社會公平原則。籌資法制化，多元化，政府負擔相對較輕。醫(yī)患雙方缺乏費用意識，醫(yī)療費用難以控制。醫(yī)療費用代際轉移問題突出。特點：自愿參保，完全市場化，保險人與被保險人是一種契約關系，政府負擔較輕。營利性醫(yī)院在醫(yī)療系統(tǒng)中占主要地位。不公平現(xiàn)象嚴重。大量資源投入高水平醫(yī)療服務，醫(yī)療費用快速增長。三、商業(yè)保險模式法律規(guī)定，強制性地以家庭為單位儲蓄醫(yī)療基金，把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉化為保健基金。當帳戶存款不足以支付費用時，自費補差或以未來儲蓄償還。公平程度差，互助共濟程度低。四、儲蓄保險模式一、中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷史和存在的問題（一）公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的發(fā)展歷史與問題公費醫(yī)療：1952年開始建立，1989年規(guī)定，行政機關、事業(yè)單位、人民團體的干部職工、退休人員、高等院校的大學生、二級乙等以上的革命傷殘軍人可享受，是一種國家醫(yī)療保險制度。第三節(jié)：中國醫(yī)療保障制度勞保醫(yī)療制度：勞保醫(yī)療覆蓋的主要是企業(yè)職工，醫(yī)療保險經(jīng)費由企業(yè)在職職工福利基金中提取，一般由企業(yè)自行管理。效益好的企業(yè)基本是全免費醫(yī)療，效益差的企業(yè)基本醫(yī)療都難以得到保障。以上二者均沒有體現(xiàn)國家、集體、個人共同籌集資金的原則，醫(yī)療制度覆蓋面窄，管理和社會化程度低，公費醫(yī)療給國家?guī)砗艽蟮呢摀鴦诒ａt(yī)療的費用沒有保障。（一）公費勞保醫(yī)療的改革20世紀80年代，開始了公費勞保醫(yī)療局部的改革和探索1993年，《關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》提出了建立社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合的新型職工醫(yī)療保障制度。二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀和改革1998年，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》基本框架：以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”為基本原則，建立新的籌資機制；醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔，建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結合的管理模式，合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理和監(jiān)督機制，強化醫(yī)療服務管理，提高服務和水平，妥善解決特殊人員的醫(yī)療待遇。（二）新型職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍：城鎮(zhèn)所有的用人單位主要保障的是門診和住院費用，起付線以上，封頂線以下的部分費用。因為中國發(fā)展不平衡，目前東部、中部、西部的實施成效也是有差異，總的而言，經(jīng)濟發(fā)達的地方，支付范圍更廣，覆蓋面更廣，支付力度也更大。目前存在的問題：覆蓋范圍仍較低，保障水平與職工實際消費需求存在差距，醫(yī)療保障體系仍然比較單一，基金管理和監(jiān)督工作仍需完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療保障立法滯后。目前尚不具備在整個中國農(nóng)村建立統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的條件，合作醫(yī)療是一種現(xiàn)階段的策略性選擇，2003年《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》明確提出2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療要基本覆蓋全國農(nóng)村居民。（三）農(nóng)村衛(wèi)生保健制度的發(fā)展和現(xiàn)狀和改革存在的問題：政府對弄出衛(wèi)生投入的政策資源和財政資源嚴重不足?；I資難度大，資金不易到位保障水平低，有限的政府投入和農(nóng)民收入水平跟醫(yī)療需求之間差距大。1、城市貧困人口醫(yī)療救助制度2005年，《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，標志著我國開始這方面的實踐探索。（四）貧困人口醫(yī)療救助制度救助對象：城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。資金來源：政府補貼、社會籌集、慈善機構捐助、工會醫(yī)療扶助金、發(fā)行福利彩票等存在的問題：資金籌集缺乏穩(wěn)定性；如何確定“優(yōu)先救助群體”的問題；救助范圍窄；實施過程中部門溝通不夠，影響政策效力。2、全國農(nóng)村醫(yī)療救助20