心電圖淺介(三基培訓(xùn))

正常心電圖三波（群）、兩段、兩間期心電圖淺介陳志君上海中冶醫(yī)院心內(nèi)科內(nèi)容提要心電圖歷史回顧心電圖種類及進(jìn)展心電圖的功能心電圖的現(xiàn)代作用與地位正常心電圖心房、心室肥大心律失常心肌缺血內(nèi)容提要心電圖歷史回顧心電圖種類及進(jìn)展心電圖的功能心電圖的現(xiàn)代作用與地位正常心電圖心房、心室肥大心律失常心肌缺血WillemEinthover

用弦式電流計(jì)，使心電圖的記錄更為準(zhǔn)確，并命名了心電圖各波段，和雙極導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。因此被尊稱為心電圖之父。心電圖機(jī)肢導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)右臂和左臂Ⅱ?qū)?lián)右臂和左腿Ⅲ導(dǎo)聯(lián)左臂和左腿aVR

右臂aVL

左臂aVF

左腿胸導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第四肋間V2胸骨左緣第四肋間V4左鎖骨中線第五肋間V3V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)V5左腋前線第五肋間V6左腋中線第五肋間243561心房除極產(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向后P波；心室除極（最先從室間隔開始、His束及其分枝以及Purkinjehe

纖維網(wǎng)到達(dá)心室?。┊a(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向前的QRS波。ECG產(chǎn)生肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映矢狀面情況胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況心電活動(dòng)產(chǎn)生的基本過程

靜息狀態(tài)

——

心肌細(xì)胞膜外具正電荷，膜內(nèi)具負(fù)電荷，兩側(cè)保持平衡，無電位變化。

--------++++++++----------++++++++++K+心電活動(dòng)產(chǎn)生的基本過程除極化——一端的細(xì)胞膜受到一定程度的刺激，對離子的通透性發(fā)生改變，引起膜內(nèi)外離子的流動(dòng)，使膜外變負(fù)，膜內(nèi)變正。

--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++除極方向-+電偶：電源、電穴Na+電源在前，電穴在后電偶的方向:電偶正極所指的方向電偶方向心電活動(dòng)產(chǎn)生的基本過程復(fù)極化——心肌細(xì)胞完成除極后，經(jīng)多種離子后續(xù)移動(dòng)及離子泵的耗能調(diào)整，使心肌細(xì)胞恢復(fù)到細(xì)胞膜外呈正電荷，膜內(nèi)呈負(fù)電荷，恢復(fù)到靜息電位水平。

--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++--------++++++++----------++++++++++復(fù)極方向-+電穴在前，電源在后電偶方向方向問題單個(gè)細(xì)胞：除極與復(fù)極方向相同除極與復(fù)極時(shí)電偶方向相反整個(gè)心臟：除極：心內(nèi)膜→心外膜復(fù)極：心外膜→心內(nèi)膜除極方向與電流的關(guān)系除極方向-+復(fù)極方向與電流的關(guān)系背離復(fù)極方向的電極處可測得正向的心電位變化（波形向上）

復(fù)極方向-+對向復(fù)極方向的電極處可測得負(fù)向的心電位變化（波形向下）電偶方向除極方向-+復(fù)極方向-+電偶方向電偶方向與電流的關(guān)系心臟電位強(qiáng)度的相關(guān)因素

與心肌細(xì)胞數(shù)量成正比

與電極位置和心肌細(xì)胞間的距離成反比

與電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，電位越弱

心電向量向量物理學(xué)上用來表明既有數(shù)量大小，又有方向性的量叫做向量(vector)，亦稱矢量。通常用箭頭表示。其長度表示大小，箭頭方向表示其方向。電偶既有數(shù)量大小，又有方向性，故電偶是向量。心電向量

由心臟所產(chǎn)生的心電位變化不僅具有量值，而且還具有方向性，故稱心電向量。綜合心電向量:對多個(gè)心電向量進(jìn)行綜合處理。合成方法瞬時(shí)綜合心電向量代表一瞬間無數(shù)心肌細(xì)胞電活動(dòng)的總合情況。心電向量環(huán)P向量環(huán)QRS環(huán)

T環(huán)

立體空間向量環(huán)立體空間向量環(huán)投影當(dāng)光線垂直于某一面照射一物體時(shí)，該物體在這個(gè)平面上的投影圖象。平面心電向量圖二次投影與心電圖的形成歸納心電圖平面心電向量環(huán)第二次投影立體心電向量環(huán)第一次投影瞬時(shí)綜合心電向量心電向量心肌細(xì)胞極化電偶內(nèi)容提要心電圖歷史回顧心電圖種類及進(jìn)展心電圖的功能心電圖的現(xiàn)代作用與地位正常心電圖心房、心室肥大心律失常心肌缺血4內(nèi)容提要心電圖歷史回顧心電圖種類及進(jìn)展心電圖的功能心電圖的現(xiàn)代作用與地位正常心電圖心房、心室肥大心律失常心肌缺血內(nèi)容提要心電圖歷史回顧心電圖種類及進(jìn)展心電圖的功能心電圖的現(xiàn)代作用與地位正常心電圖心房、心室肥大心律失常心肌缺血內(nèi)容提要心電圖歷史回顧心電圖種類及進(jìn)展心電圖的功能心電圖的現(xiàn)代作用與地位正常心電圖心房、心室肥大心律失常心肌缺血ElectricalpathwayintheheartTheCardiacConductionPathwayElectricalAnatomyNormalECGChestleadplacementThenormalECG心電圖各波段的組成與命名PR間期QT間期ST段PPR段QRSTJ點(diǎn)RRQRSQSQRSRR’心電圖的測量與正常值心電圖正常值

I、II、aVF、V4-V6向上，aVR向下其余雙向、倒置、低平寬度0.12s。振幅0.25mV(肢導(dǎo)),0.2mV(胸導(dǎo))P波心電圖正常值

P-R間期：0.12-0.20sPR間期QT間期ST段PPR段QRSTJ點(diǎn)

QRS波群：

時(shí)間0.06-0.10s,0.12s

除極方向：總體向左。偏前、偏后；偏上、偏下。

振幅<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4(除aVR外）;時(shí)間<0.04s；V1-V2不應(yīng)有q波，可呈QS型Q波：

電壓

V1-V6R波漸增高,S波漸減小,V1、V2呈rS型。

V1的R≤1.0mV；

V5、V6呈qR、qRs、Rs、R，R波≤2.5mV；

aVR的主波向下，R≤0.5mV；

I、II、III導(dǎo)聯(lián)主波向上（電軸不偏時(shí)）；

aVR的R主波向下<0.5mV；aVL的R<1.2mV;

aVF的R<2.0mV。

肢體導(dǎo)聯(lián)正負(fù)絕對值相加不應(yīng)<0.5mV;胸導(dǎo)不應(yīng)<0.8mV下移≤0.05mV；上抬,V1-V2≤0.3mV；V3≤0.5mV；V4-V6與肢體導(dǎo)聯(lián)≤0.1mVST段T波：與QRS波方向一致；I、II、V4-V6向上；aVR向下；III、aVL、aVF、V1-V3向上、雙向、向下；如V1向上則V2-V6也向上；振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10（III、aVL、aVF、V1-V3除外）；胸導(dǎo)可高達(dá)1.2-1.5mVQ-T間期：與心率密切相關(guān)，0.32-0.44sQTc:QT/√RRU波：T波后0.02-0.04s;振幅很抵小，方向與T波一致。何謂正常心電圖

正常的p波：極性、時(shí)限、幅度。正常的PR間期，P后面有QRS波。正常的QRS波：極性、時(shí)限、幅度。ST段無異常偏移。T波極性和幅度合適。QT間期正常。心率60-100次/分。內(nèi)容提要心電圖歷史回顧心電圖種類及進(jìn)展心電圖的功能心電圖的現(xiàn)代作用與地位正常心電圖心房、心室肥大心律失常心肌缺血心房肥大atrialhypertrophy正常竇性心律時(shí)，每個(gè)QRS波前均有一個(gè)P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以雙向，但（1）>（2）。正常P波寬度<0.12sec，高度<3mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12左心房肥大leftatrialhypertrophy

P波增寬，時(shí)間≥0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12右心房肥大rightatrialhypertrophy

P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

雙側(cè)心房肥大biatrialhypertrophy

P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時(shí)間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)： ②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或

RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心電軸左偏，但<-30°， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間＞0.10sec

（＜0.11S）

VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高電壓表現(xiàn)： ①V1（或V3R）導(dǎo) 聯(lián)R／S≥1 ②RV1＋SV5＞

1.05mV（重癥可 ＞1.2mV） ③

aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或

R／Q≥1（或R

＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見 順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間正常，

VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV；以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立，表示右心室肥大伴心肌勞損V1

V2V3V4

V5V6雙側(cè)心室肥大biventricularhypertrophy左右心室均發(fā)生肥大時(shí)，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。如果左、右心室的除極過程存在時(shí)相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大，按時(shí)序先后分別顯示出來。V1

V2V3V4

V5V6內(nèi)容提要心電圖歷史回顧心電圖種類及進(jìn)展心電圖的功能心電圖的現(xiàn)代作用與地位正常心電圖心房、心室肥大心律失常心肌缺血心律失常概念：心臟激動(dòng)的起源異常和/或傳導(dǎo)異常，統(tǒng)稱心律失常。最多表現(xiàn)為心率和節(jié)律異常。激動(dòng)起源異常：①竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)的頻率或節(jié)律異常；②起源點(diǎn)改變：異位心搏或異位心律。激動(dòng)傳導(dǎo)異常：①傳導(dǎo)速度異常；②傳導(dǎo)途徑異常；③意外傳導(dǎo)。心律失常分類一、竇性心律及竇性心律失常二、異位心律失常:非竇性（一）期前收縮（prematurebeat）：早搏,異位的提前激動(dòng)。產(chǎn)生機(jī)制：折返、觸發(fā)、異位起搏點(diǎn)興奮性增高等。分類：#根據(jù)起源部位分為：室早、房早、交界性#根據(jù)起源點(diǎn)數(shù)目分為：單源性、多源性

#根據(jù)早搏數(shù)量分為：偶發(fā)性、頻發(fā)性早搏。#根據(jù)早搏臨床意義分為：良性、惡性（復(fù)雜性、高危性）早搏；功能性、器質(zhì)性；生理性、病理性等。#聯(lián)律間期(couplinginterval：提前的異位搏動(dòng)與其前面竇性心搏之間的時(shí)距。代償間期(compensatorypause)：提前的異位搏動(dòng)前面和后面的竇性心搏之間時(shí)距。完全性代償間期(completecompensatorypause)：代償間期=2倍竇性周期；不完全性代償間期(incompletecompensato-rypause)：代償間期<2倍竇性周期。二聯(lián)律（bigeminy）：竇性心搏和提前的異位心搏交替出現(xiàn)，連續(xù)3對以上形成的心律。三聯(lián)律（trigeminy）：2個(gè)竇性心搏和1個(gè)早搏交替出現(xiàn)，連續(xù)3次以上形成的心律。1、室性早搏2、房性早搏心房顫動(dòng)三、傳導(dǎo)異常：

1.傳導(dǎo)速度異常：干擾、阻滯

2.傳導(dǎo)途徑異常：旁路

3.意外傳導(dǎo)：超常現(xiàn)象等等引起的心律失常。3、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB，AtrioventricularBlock）：

所有P波不能下傳，心房與心室由兩個(gè)起搏點(diǎn)分別控制。(1)P波規(guī)則出現(xiàn),QRS波規(guī)則出現(xiàn)，P與QRS波無關(guān)；(房室分離、房室脫節(jié)）(2)P波頻率>QRS波頻率;(3)QRS波可以正常或?qū)挻蠡?如QRS波正常,頻率40-60次/分,為交界性逸博心律。如QRS波寬大畸形,頻率<40次/分,為室性逸博心律。三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯

（thirddegreeAVB、completeAVB）：內(nèi)容提要心電圖歷史回顧心電圖種類及進(jìn)展心電圖的功能心電圖的現(xiàn)代作用與地位正常心電圖心房、心室肥大心律失常心肌缺血心肌缺血、損傷和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情的主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個(gè)區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動(dòng)脈后室間支右室后支冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)

coronarycirculationandrelatedECGleads心肌缺血myocardialischemia當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。心內(nèi)膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。缺血區(qū)透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。缺血區(qū)心肌缺血myocardialischemia心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。心電圖特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o①

②③J心肌缺血myocardialischemia上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，亦可見于冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

exerciseelectrocardiographicstresstesting運(yùn)動(dòng)前各導(dǎo)聯(lián)ST段及T波基本正常V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

exerciseelectrocardiographicstresstesting運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性就是在運(yùn)動(dòng)后，心電圖出現(xiàn)ST波和T波的缺血性改變，提示冠狀動(dòng)脈血供不足。V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6心肌損傷myocardialinjury隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。①

②心肌梗死m(xù)yocardialinfarction更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌缺血、損傷和梗死的演變過程

inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血單擊左圖請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程心肌梗死的演變過程

inprocessofmyocardialinfarction

變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形心肌梗死m(xù)yocardialinfarction在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時(shí)存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型A.梗死前B.梗死發(fā)生（min-h）QS型C.梗死發(fā)生D.梗死發(fā)生（h-1day）

（1week）急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6

V1－V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ非Q波型心肌梗死的圖形演變過程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低STsegmentdepression出現(xiàn)深而對稱的負(fù)向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波