眼科合理用藥專家講座

眼科藥品藥理及臨床應(yīng)用中山大學(xué)中山眼科中心藥劑科唐細(xì)蘭眼科合理用藥第1頁一、藥品眼內(nèi)過程●吸收●分布●轉(zhuǎn)化●排泄眼科合理用藥第2頁（一）眼用藥品吸收眼局部用藥：眼內(nèi)吸收及全身吸收●結(jié)膜囊最大容納30μl液體，滴眼液每滴平均39μl，淚液7-10μl。●藥滴大小與生物利用度。●兩種滴眼液點眼間隔：5~10min。眼科合理用藥第3頁圖1：藥滴大小與生物利用度關(guān)系眼科合理用藥第4頁圖2：兩種滴眼液滴眼間隔時間與生物利用度關(guān)系25μl生理鹽水滴眼后不一樣時間間隔應(yīng)用0.5%匹羅卡品25μl瞳孔直徑改變眼科合理用藥第5頁（二）藥品在眼內(nèi)分布

分布：藥品從給藥部位通透進入眼內(nèi)后，經(jīng)擴散或隨房水循環(huán)進入眼內(nèi)各組織（如虹膜、睫狀體、晶狀體、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜等），這一轉(zhuǎn)運過程稱分布。眼科合理用藥第6頁●給藥路徑：不一樣給藥路徑對藥品分布影響較大（1）滴眼劑：眼前段組織如結(jié)膜、角膜、房水、其次虹膜、睫狀體。（2）結(jié)膜下注射：以上及晶狀體、玻璃體。（3）球后注射：視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜。（4）全身給藥：在血流量豐富組織藥物濃度高。眼科合理用藥第7頁表1靜脈注射1h后兔眼組織中藥品濃度（以血濃度%表示）眼組織氨芐西林四環(huán)素地塞米松房水2075角膜261020鞏膜10010050結(jié)膜13010060虹膜-睫狀體253553晶狀體002玻璃體725脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜184050眼科合理用藥第8頁●組織血流量視網(wǎng)膜血管豐富，藥品易在此處濃集（全身用藥），造成對視網(wǎng)膜損害?！衿琳献饔茫貉?眼屏障，角膜屏障。眼科合理用藥第9頁（三）藥品在眼內(nèi)消除●藥品起效取決于它吸收與分布，作用中止則取決于藥品在眼內(nèi)消除。藥品代謝：①氧化、還原或水解。②結(jié)合排出：大部分藥品隨房水循環(huán)經(jīng)鞏膜靜脈竇進入血流。眼科合理用藥第10頁二、眼用藥品劑型●滴眼液●眼膏●眼用凝膠●眼用藥片●眼用注射液

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眼用新劑型：緩釋藥品制劑、眼用藥膜、膜控釋藥系統(tǒng)、長期有效控釋藥囊、眼植入劑、眼用脂質(zhì)體等。

眼科合理用藥第11頁（一）、滴眼液（1）pH值調(diào)整：正常淚液pH值在7.2～7.4。正常人眼能耐受pH值為5.0～9.0，滴眼液較適合pH值在6.0～8.0之間。淚液有一定緩沖作用，滴眼液滴入眼結(jié)膜囊內(nèi)被淚液中和，但因為偏酸時可凝固眼粘膜，造成損害；pH值過高（偏堿）時，可使眼粘膜上皮細(xì)胞硬化或膨脹。所以滴眼液在不影響主藥穩(wěn)定性情況下，應(yīng)用緩沖溶液調(diào)整適宜pH值，增加藥效，降低刺激性。慣用pH值調(diào)整劑有硼酸鹽緩沖液、磷酸鹽緩沖液（PBS）等。眼科合理用藥第12頁（2）滲透壓調(diào)整：凡與血漿和淚液等體液含有相同滲透壓溶液稱為等滲溶液。眼睛普通能耐受滲透壓范圍相當(dāng)于0.8%～1.2%氯化鈉濃度。普通認(rèn)為高滲滴眼液可使外眼組織失去水份，使組織干燥而產(chǎn)生不適之感，但臨床上也用高滲滴眼液如5%氯化鈉滴眼液消除角膜水腫；低滲滴眼液能使外眼組織細(xì)胞脹大，而產(chǎn)生刺激感，所以滴眼液應(yīng)配成等滲溶液。眼用溶液最慣用等滲調(diào)整劑為氯化鈉、硼酸、葡萄糖、氯化鉀、甘油等。這些等滲調(diào)整劑可單獨或合并使用。眼科合理用藥第13頁（3）防腐劑選擇：滴眼劑為多劑量包裝，在使用和保留過程中有可能被淚液及空氣中微生物污染，嚴(yán)重影響治療效果，故加入防腐劑是非常必要。用于滴眼劑防腐劑需具備以下條件：①抑菌譜廣、作用快速，能廣泛地抑制及殺死細(xì)菌及霉菌，尤其是能快速殺滅對眼組織損害嚴(yán)重綠膿桿菌。②在慣用濃度范圍內(nèi)，應(yīng)對眼組織無毒、無刺激性、不損傷角膜。③對主藥無配伍禁忌，不影響療效。④久儲穩(wěn)定，不易隨受熱和pH值改變而改變。⑤與塑料等內(nèi)包裝材料不起反應(yīng)。慣用防腐劑如對羥基苯甲酸乙酯（尼泊金乙酯）、苯扎氯銨、三氯叔丁醇、硫柳汞等。眼科合理用藥第14頁（4）抗氧化劑：有些滴眼液在配制后或使用、貯存期間，因為氧化作用逐步發(fā)生變色，分解或析出沉淀，或使藥效減弱，消失或毒性增強，這是因為易氧化藥品一些基團：如酚羥基、苯胺類等易氧化基團，在空氣中氧，金屬離子，光線，溫度作用下易氧化變質(zhì)。為了防止氧化，能夠加入適當(dāng)抗氧劑如焦亞硫酸鈉、亞硫酸氫鈉、亞硫酸鈉、硫代硫酸鈉、抗壞血酸（維生素C）等。眼科合理用藥第15頁法可林滴眼液PhacolycineEyeDrops【處方】法可林0.15g硼砂1.5g硼酸12g氯化鈉2.6g對羥基苯甲酸乙酯0.3g注射用水（加至）1000ml【制法】用熱注射用水溶解對羥基苯甲酸乙酯、硼酸、硼砂、氯化鈉、法可林、攪勻，過濾，自濾器上加注射用水至全量，無菌分裝即得。眼科合理用藥第16頁人工淚液滴眼液ArtificialTearsEyeDrops【處方】羥丙基甲基纖維素3g

氯化鈉7.5g硫柳汞0.02g注射用水（加至）1000ml【制法】將羥丙基甲基纖維素用適量熱注射用水使其分散，放冷。另用適量注射用水溶解氯化鈉，硫柳汞與上液合并，攪勻，過濾，自濾器上加注射用水至全量，無菌分裝即得。眼科合理用藥第17頁（二）眼膏●眼膏基質(zhì)普通為凡士林、羊毛脂、滅菌液體石蠟（8：1：1）?！裱鄹啵狐c眼與水溶液比較：生物利用度高2倍以上起效遲緩作用維持時間長眼科合理用藥第18頁無環(huán)鳥苷眼膏AcyclovirEyeOintment

【處方】無環(huán)鳥苷30g眼膏基質(zhì)（加至）1000g【制法】將無環(huán)鳥苷于乳缽中加少許注射用水研細(xì)后，分次加入眼膏基質(zhì)至全量磨勻，無菌分裝即得。眼科合理用藥第19頁（三）眼用凝膠基質(zhì)為卡泊姆等（如諾沛凝膠、唯地息凝膠、杰奇眼用凝膠）。眼科合理用藥第20頁（四）眼用藥片如治療白內(nèi)障等藥品水溶液不穩(wěn)定時，將主藥壓成藥片（白內(nèi)停、依士安滴眼液等）。眼科合理用藥第21頁（五）眼用新劑型（1）緩釋藥品制劑：在普通滴眼液內(nèi)加粘性賦形劑能延長藥品作用時間。0.5~1%MC（甲基纖維素）1.4%PVA（聚乙烯醇）1%HPMC（羥丙基甲基纖維素）1%PVP（聚維酮）眼科合理用藥第22頁(2)膜控釋藥系統(tǒng)：將藥品溶入高分子膜內(nèi)，制成膜狀緩釋劑型，置入結(jié)膜囊內(nèi)，借助淚液作用，遲緩釋藥，以提升療效，延長作用時間。

a.眼用藥膜：聚乙烯醇（PVA）做成膜材料好。已制成眼用藥膜如毛果蕓香堿、腎上腺素、利福平等。

b.長期有效控釋藥囊：藥囊放入結(jié)膜囊內(nèi)，毛果蕓香堿長期有效藥囊（如Pilo-20:每小時釋藥20μg），普通能維持恒定藥效1周左右。眼科合理用藥第23頁（3）眼植入劑：是一類將藥品包裹或摻入至高分子聚合物中，并制成不一樣形狀，然后植入眼組織（包含玻璃體、前房或結(jié)膜下）新劑型。藥品從這種制劑中遲緩定量釋放，起長期有效作用。（4）膠體系統(tǒng)：眼用脂質(zhì)體、微粒體和毫微粒體等。眼科合理用藥第24頁三、眼科慣用藥品用于眼科疾病治療、診療及預(yù)防藥品較多，大致分為10余類。眼科合理用藥第25頁（一）、局部麻醉藥1.表面麻醉劑●0.5%丁卡因（Dicaine)

穿透力強，作用快速。用于麻面麻醉。

●奧布卡因（丁氧普魯卡因）Oxybuprocaine

為優(yōu)良表面麻醉劑，作用機制與丁卡因相同，但麻醉效力為后者10多倍，有良好組織耐受性，對角膜上皮無影響。點眼10～20s起作用，維持14min左右。除有輕微灼熱感及短時間輕度結(jié)膜充血外，無其它不適。●愛爾凱因（Proxymetacaine）

作用強度略大于相同濃度丁卡因，作用快速。因毒性較大，不作注射用。眼科合理用藥第26頁2.浸潤麻醉和傳導(dǎo)阻滯麻醉劑(1)1-2%利多卡因：穿透力強，作用快速。用于浸潤麻醉，如眼輪匝肌麻醉、球后麻醉。(2)1-2%普魯卡因：穿透力弱。(3)0.75%布比卡因：長期有效藥，連續(xù)時間6-10h。用于較長時間眼部手術(shù)。眼科合理用藥第27頁（二）、散瞳劑和睫狀肌麻痹劑1.散瞳劑：受體興奮劑

●新福林（去氧腎上腺素）：用于散瞳，散瞳作用于快速（滴藥后30min起作用），維持時間短（連續(xù)2-3h）。

藥理作用類似腎上腺素，但強度弱。興奮瞳孔擴大肌受體擴瞳。

眼科合理用藥第28頁2.睫狀肌麻痹劑

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阻斷M受體：松馳瞳孔括約肌，使交感神經(jīng)支配瞳孔擴大肌作用占優(yōu)勢，使瞳孔散大。抑制睫狀肌收縮，造成調(diào)整麻痹。

●用于眼底及屈光檢驗，其中阿托品用于虹膜睫狀體炎、斜視兒童檢驗屈光。

（1）0.5%阿托品

●強效睫狀肌麻痹劑

●滴藥后馬上壓迫鼻淚管

眼科合理用藥第29頁（2）2%后馬托品

●作用為阿托品1/10●用于散瞳，睫狀肌麻痹

（3）托品酰胺

●散瞳劑，睫狀肌麻痹作用弱●散瞳檢驗眼底（4）復(fù)方托品酰胺：托品酰胺+去氧腎上腺素眼科合理用藥第30頁

（三）、眼科抗感染藥

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抗細(xì)菌藥品●抗真菌藥品●抗病毒藥品眼科合理用藥第31頁1.抗細(xì)菌藥品●氨基糖苷類(1)新霉素(Neomycin)對革蘭氏陰性菌如致病性大腸桿菌、變形桿菌等作用強。用于革蘭氏陰性菌和金萄菌引發(fā)眼部感染。(2)妥布霉素（Tobramycin)對金萄菌和綠膿桿菌作用強。適合用于敏感細(xì)菌尤其是金萄菌或綠膿桿菌引發(fā)眼部感染。(3)慶大霉素（Gentamycin）對葡萄菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎桿菌、淋球菌引發(fā)感染。眼科合理用藥第32頁●喹諾酮類

(1)氧氟沙星（Ofloxacin)：抗菌作用及抗菌譜較諾氟沙星廣，對支原體、沙眼衣原體有一定作用。適合用于敏感菌引發(fā)眼部感染、沙眼等。（2）左氧氟沙星（Levofloxacin）：是氧氟沙星左旋異構(gòu)體，為氧氟沙星活性成份?？咕饔眉斑m應(yīng)癥用氧氟沙星。（3）環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin）：本品與氧氟沙星相同，用于各種細(xì)菌性和衣原體引發(fā)外眼感染。（4）洛美沙星（Lomefloxacin）：抗菌譜類似氧氟沙星。（5）加替沙星Gatifloxacin）：是最新一代氟喹諾酮類對革蘭陰性菌、陽性菌、沙眼衣原體及立克體等都有殺滅作用，可有效防治眼部細(xì)菌感染。眼科合理用藥第33頁●四環(huán)素類：抗菌譜廣，對衣原體有效，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性。●氯霉素：抗菌譜廣，對革蘭氏陽性和陰性菌都有效。但對造血系統(tǒng)毒性大，故普通不全身用藥。●利福平：對革蘭氏陽性和陰性菌、沙眼衣原體都有效。0.1%溶液滴眼，每日3~4次?！窕前粪奏もc：長久應(yīng)用后不像抗生素有繼發(fā)真菌感染可能。眼科合理用藥第34頁2.抗真菌藥（1）氟康唑(Flucozole)

三唑類廣譜抗真菌藥，適合用于真菌性角膜炎、真菌性眼內(nèi)感染。（2）那他霉素（那特真）Natamycin：廣譜抗真菌藥，5%混懸液滴眼，每1~2h一次。（3）兩性霉素B（AmphotericinB)

多烯類抗真菌抗生素。適合用于真菌性眼內(nèi)炎、角膜潰瘍及外眼真菌感染。眼科合理用藥第35頁3.抗病毒藥(1)無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋，ACV）：在體外體內(nèi)對皰疹病毒，包含單純性皰疹病毒HSV-Ⅰ、HSV-Ⅱ和帶狀皰疹病毒（VZV）、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等有抑制作用。用于單皰性角膜炎、眼部帶狀皰疹。(2)丙氧鳥苷（更昔洛韋，GCV）：抗HSV作用在體外與ACV相當(dāng)，在體內(nèi)比ACV高60倍。作用與適應(yīng)癥與ACV相同。（3）環(huán)胞苷Cyclocytidine）主要是抑制DNA病毒，作用強于碘苷。用于單純皰疹病毒性角結(jié)膜炎，角膜潰瘍，單純皰疹病毒性虹膜炎等。

（4）利巴韋林（病毒唑,Virazole）：適合用于腺病毒性角膜炎、急性流行性出血性結(jié)膜炎、角膜炎等。眼科合理用藥第36頁（5）干擾素●重組人干擾素α1b（滴寧）本品含有廣泛抗病毒及免疫調(diào)整功效。滴藥次數(shù)，癥狀即緩解消失?！裰亟M人干擾素α2b（安達(dá)芬）用于治療單純皰疹病毒性角膜炎。眼科合理用藥第37頁(四)、糖皮質(zhì)激素

●含有抗炎、抗免疫、抗毒作用。用于眼前段炎癥，比如過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎、濾泡性結(jié)膜角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎等?！癫涣挤磻?yīng)：可致糖皮質(zhì)激素白內(nèi)障和青光眼。

●慣用糖皮質(zhì)激素：每日2~4次。（1）潑尼松龍（百力特）：1%（2）氟米松龍（氟美瞳）：0.1%（3）地塞米松+妥布霉素（點必舒）（4）0.1%地塞米松+0.5%新霉素（復(fù)方地塞米松）（5）氟美松龍+慶大霉素（易妥芬）眼科合理用藥第38頁(五)、非甾體抗炎藥●含有抗炎鎮(zhèn)痛作用，機理是抑制環(huán)氧化酶，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，降低炎癥介質(zhì)對眼部刺激及損害。（1）0.03%氟布洛芬（歐可芬）：白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前、術(shù)后。（2）0.5%酮咯酸氨丁三醇（安賀拉）：季節(jié)性結(jié)膜炎所致眼部瘙癢,不適；屈光矯正術(shù)止痛（3）吲哚美辛（消炎痛）：刺激性大。（4）0.1%雙氯芬酸鈉：治療白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)、角膜屈光手術(shù)后疼痛和畏光。（5）普拉洛芬（普南撲靈）：眼瞼炎、結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、淺層鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、術(shù)后炎癥。眼科合理用藥第39頁（六）抗過敏藥（1）2~4%色苷酸鈉（寧敏）

●作用：抑制過敏原誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒，阻止過敏物質(zhì)釋放。

●適應(yīng)癥：春季卡他性結(jié)膜炎和其它過敏性眼病。（2）吡嘧司特鉀（研立雙）

抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺游離作用。用于過敏性結(jié)膜炎，春季卡他性結(jié)膜炎。（3）洛度沙胺（阿樂邁）：本品是一個肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。（4）酮替酚：用于過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎。（5）依美斯汀（埃美?。娦Ъ案哌x擇性組胺H1受體拮抗劑，緩解過敏引發(fā)眼癢及紅腫。眼科合理用藥第40頁（七）、青光眼用藥

藥品治療目標(biāo)是降低眼壓，單獨或聯(lián)適用藥，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該使用最小量藥品來到達(dá)控制眼壓和預(yù)防視神經(jīng)、視野深入損傷。眼科合理用藥第41頁1.腎上腺素能阻滯劑●阻斷受體，降低房水生成，擴張血管，增加眼血流。用于治療青光眼。副作用為心臟抑制、支氣管痙攣等。（1）0.5%噻嗎心安：qd-bid（2）0.25%倍他洛爾（貝特舒）：bid（3）0.5%左萘丁酮心安（貝他根）：qd-bid（4)1%-2%卡替洛爾（美開朗,Mikelan：bid眼科合理用藥第42頁2.腎上腺素能興奮劑●、受體興奮劑：房水生成降低，增加房水排出，降低眼壓，用于青光眼治療。

（1）左旋腎上腺素（L-Adrenaline）：有興奮α和β受體作用，點眼后可引發(fā)散瞳、降眼壓和收縮血管等。（2）0.2%溴莫尼定（阿法根）：2受體興奮藥，降低房水生成及增加排出。眼科合理用藥第43頁3.擬副交感藥品毛果蕓香堿（Pilocarpine)1-2%

●作用：興奮M受體，使瞳孔縮小，增加房水外流。用于治療青光眼。

●不良反應(yīng)：調(diào)整痙攣，促進近視、強直性瞳孔縮小、瞳孔后粘連和眼局部過敏。眼科合理用藥第44頁4.碳酸酐酶抑制劑●抑制睫狀體中碳酸酐酶降低房水生成。本類藥品是磺胺衍生物。（1）乙酰唑胺（醋氮酰胺）：口服（2）甲醋唑胺（尼目克司）：口服(3)1%布林佐胺(派立明）滴眼液：tid眼科合理用藥第45頁5.擬前列腺素藥品(1)拉坦前列素（適利達(dá)）：0.005%

●作用：選擇性前列腺素FP受體興奮劑，經(jīng)過增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道外流而降眼壓。

●適應(yīng)癥：原發(fā)性開角型青光眼和高眼壓癥。

(2)貝美前列素（盧美根）：0.03%眼科合理用藥第46頁6.高滲透劑

(1)甘油：50%，口服。(2)異山梨醇（易思清）：50%，口服。(3)甘露醇：靜脈給藥，是高滲療法中最有效首選藥品。適用有糖尿病青光眼病人。

眼科合理用藥第47頁（八）、血管收縮劑和減充劑●作用：收縮結(jié)膜表層血管，減輕或消除眼紅。(1)新福林(2)主要成份含萘甲唑啉制劑：①復(fù)方萘甲唑啉②那素達(dá)(萘甲唑啉-非尼拉敏)③新樂敦(維生素B6、甘草酸二鉀、萘甲唑啉、氯苯那敏、新斯明等)(3)羥甲唑啉(迪立托,歐斯林,）眼科合理用藥第48頁(九）、防治白內(nèi)障藥

●抗氧化劑：可預(yù)防或延緩老年性白內(nèi)障發(fā)生或發(fā)展。（1）法可林（2）芐達(dá)賴氨酸(莎普愛思，百達(dá)克)（3）谷胱甘肽（依士安Isethion）（4）吡諾克辛鈉（卡他靈,卡林-U,白內(nèi)停）●營養(yǎng)類：（1）利眼明：碘化鉀、碘化鈉、維生素C、維生素B1等。（2）