高血糖患者圍手術(shù)期血糖護理工作指引

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A20170116Lifescan0001踐行規(guī)范保障安全《高血糖患者圍手術(shù)期血糖護理工作指引》解讀內(nèi)容圍手術(shù)期血糖異常的特點及危害圍手術(shù)期血糖管理路徑圍手術(shù)期血糖控制注意要點內(nèi)容圍手術(shù)期血糖異常的特點及危害圍手術(shù)期血糖管理路徑圍手術(shù)期血糖控制注意要點4SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861凌雁,等.中山醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝紊亂情況調(diào)查.復旦學報2008,35(3):376-379廣東省糖尿病防治研究中心,等.廣東省住院病人糖尿病調(diào)查.中華醫(yī)學雜志2006,86(12):815-818劉軍，等.中國31個省市自治區(qū)住院患者糖尿病患病現(xiàn)況分析.中華流行病學雜志.2008.29(6).對2009年美國575家醫(yī)院348萬例住院患者收集到的4919萬個POCT數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析2004年對廣東省10所大學附屬醫(yī)院8753例同期住院病人進行調(diào)查：住院病人合并糖尿病和IGR的比例分別達15.1%和4.9%2006年中山醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院患者中，對891名非糖尿病患者同時檢測FBG和2hPBG住院患者合并血糖異常除明確診斷的糖尿病患者，還存在未被發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常人群院內(nèi)糖代謝異常管理現(xiàn)狀1/3住院患者血糖異常，僅1/10獲得規(guī)范管理1/3血糖異常，其中僅1/10規(guī)范管理凌雁,等.中山醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院患者糖代謝紊亂情況調(diào)查.復旦學報2008,35(3):376-379孫衍,王彥,夏新霞等.對住院患者院內(nèi)高血糖的臨床觀察.醫(yī)學信息2015,28,5（19）2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒外科手術(shù)與糖尿病

手術(shù)人群中1/5患有糖尿病約50%的糖尿病患者一生中會接受至少1次外科手術(shù)外科手術(shù)患者中約1/5患有糖尿病眼科、截肢、腎移植等外科手術(shù)患者中的糖尿病比例更高HyonK.Yoo,DDSa,T,BethanyL.Serafin,DMD.PerioperativeManagementoftheDiabeticPatient.OralMaxillofacialSurgClinNAm18(2006)255–260DawnD.Smiley,GuillermoE.Umpierrez.PerioperativeGlucoseControlintheDiabeticorNondiabeticPatient.SouthernMedicalJournal.2006,99(6):580-589圍手術(shù)期患者血糖異常的特點

受多種因素影響，以高血糖為主中華醫(yī)學會麻醉學分會.圍術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）.臨床麻醉學雜志2016,32(1):93-95所有患者在圍手術(shù)期高血糖風險增加手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機體分泌兒茶酚胺皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子促使血糖增高圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素含糖營養(yǎng)液等進一步增加了高血糖的風險合并糖尿病代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖長時間禁食和不恰當?shù)慕堤侵委熞灿幸鸹颊叩脱呛脱莿×也▌拥目赡車中g(shù)期高血糖延長住院時間

術(shù)前血糖＞6.7mmol/L，增加住院天日美國密歇根大學醫(yī)院對918例進行顱骨切除術(shù)或脊柱相關(guān)手術(shù)的神經(jīng)外科患者的調(diào)查顯示：術(shù)后ICU和院內(nèi)平均住院時間分別為2天和6.6天術(shù)前血糖與住院時間呈現(xiàn)一定的量效關(guān)系，當術(shù)前血糖＞6.7mmol/L時，術(shù)后ICU和院內(nèi)住院時間均顯著增加DavisMC,etal.SurgNeurolInt2012,3:49P<0.001時間（天）術(shù)前血糖與住院時間的相關(guān)性術(shù)前、術(shù)后高血糖增加死亡風險

死亡風險隨血糖升高而增加，

對未診斷糖尿病的患者影響更明顯無論是否已經(jīng)確診糖尿病，手術(shù)患者在術(shù)前的血糖水平越高，其術(shù)后30天死亡風險越高同樣，隨著患者術(shù)后血糖水平的增高，術(shù)后30天死亡風險逐漸增加；且對未診斷糖尿病的患者影響更為明顯FrischA,etal.DiabetesCare2010,33(8):1783-1788.30天死亡率的比值比未診斷糖尿病已診斷糖尿病所有患者手術(shù)前平均血糖水平（mg/dL）手術(shù)前血糖水平與30天死亡率的相關(guān)性30天死亡率的比值比手術(shù)后平均血糖水平（mg/dL）未診斷糖尿病已診斷糖尿病所有患者手術(shù)后血糖水平與30天死亡率的相關(guān)性圍手術(shù)期高血糖增加感染機會

術(shù)中和術(shù)后血糖升高均增加患者手術(shù)部位感染風險雖然手術(shù)部位感染（SSI）在外科患者中很常見，若圍手術(shù)期出現(xiàn)高血糖，將會增加患者感染機會ParkC,etal.Transplantation2009,87(7):1031-1036.AtaA,etal.ArchSurg2010,145(9):858-864.術(shù)后48h平均血糖＞7.8mmol/L將導致結(jié)直腸手術(shù)患者SSI風險增加3.2倍SSI：surgicalsiteinfection低血糖導致嚴重后果長時間禁食和不恰當?shù)慕堤侵委熢黾拥脱秋L險中華醫(yī)學會麻醉學分會.圍手術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）［J］臨床麻醉學雜志2016,32(1):93-95.合理的血糖監(jiān)測和調(diào)控是圍手術(shù)期管理的重要組成部分圍手術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）小結(jié)約1/3住院患者合并糖代謝異常，僅1/10得到了規(guī)范管理糖尿病患者約占手術(shù)人群比例1/5，除此之外還有尚未明確診斷的糖代謝異常人群圍手術(shù)期血糖異常以高血糖為主，無論是否確診糖尿病，術(shù)前、術(shù)后高血糖增加患者術(shù)后死亡、感染等不良事件的發(fā)生率長時間禁食和不當治療等引起的低血糖仍可導致死亡、意識障礙、永久性腦損傷和癲癇發(fā)作等不良事件發(fā)生合理的血糖監(jiān)測和調(diào)控是圍手術(shù)期管理的重要組成部分內(nèi)容圍手術(shù)期血糖異常的特點及危害圍手術(shù)期血糖管理路徑圍手術(shù)期血糖控制注意要點入院—圍手術(shù)期患者血糖異常的篩查及管理入院即刻篩查血糖，血糖異常者無論既往有無糖尿病史/高血糖都應(yīng)持續(xù)監(jiān)測必要時干預護理人員詢問所有入院患者有無糖尿病病史，并行床旁快速檢測隨機血糖＞7.8mmol/L,予以血糖監(jiān)測4次/天，至少24~48H空腹＞7.8mmol/L，非空腹＞10mmol/L應(yīng)予以降糖干預治療Copyright?2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUncontrolledGlucoseintheHospitalizedAdult.05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf中國住院患者血糖管理專家共識（2017）既往無糖尿病史患者如接受可能升高血糖的治療（糖皮質(zhì)激素、奧曲肽、腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)等）監(jiān)測血糖4次/天，至少24-48H血糖持續(xù)高于7.8mmol/L，持續(xù)監(jiān)測血糖并予以降糖治療既往有糖尿病史或高血糖評估HbA1c如既往無糖尿病史，僅有高血糖，HbA1c正常應(yīng)考慮應(yīng)激性高血糖無論應(yīng)激性高血糖還是糖尿病合并的高血糖，處理原則一致入院——飲食管理患者的營養(yǎng)狀況與手術(shù)是否順利及術(shù)后康復密切相關(guān)糖尿病或高血糖患者需邀請營養(yǎng)師會診，給患者進行術(shù)前營養(yǎng)狀況及知識的評估，制定術(shù)前及術(shù)后飲食計劃必要時調(diào)整飲食方案，待血糖穩(wěn)定后再進行手術(shù)Copyright?2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUncontrolledGlucoseintheHospitalizedAdult.05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf中國住院患者血糖管理專家共識（2017）術(shù)前——血糖監(jiān)測方案根據(jù)患者個體情況選擇監(jiān)測方案，加強進手術(shù)室前血糖檢測手術(shù)前夜測睡前血糖離開病房進手術(shù)室前即刻監(jiān)測血糖，確?；颊甙踩唤訃中g(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）Copyright?2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUncontrolledGlucoseintheHospitalizedAdult.05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf監(jiān)測方案與患者的用藥方案、手術(shù)時間、營養(yǎng)攝取相匹配術(shù)前——胃腸準備及用藥管理常規(guī)胃腸準備，根據(jù)降糖方案調(diào)整用藥避免術(shù)中低血糖等不良事件發(fā)生手術(shù)當天根據(jù)手術(shù)要求進行術(shù)前準備，通常術(shù)前6~8小時禁食，2小時前禁水胃腸手術(shù)前3天改為半流質(zhì)飲食胰島素治療的患者大中型手術(shù)時，停用皮下注射胰島素改用葡萄糖—胰島素—氯化鉀溶液靜脈輸注/輸注葡萄糖溶液聯(lián)合短效胰島素持續(xù)靜脈泵注安排上午第一臺手術(shù)

以縮短空腹時間，必要時提前補液胰島素泵治療的患者調(diào)整胰島素泵注射部位

確保不影響手術(shù)區(qū)域停用手術(shù)當日餐前大劑量

遵醫(yī)囑停用，只保留使用基礎(chǔ)量的胰島素口服降糖藥治療的患者小手術(shù)服用短效促胰島素分泌劑口服藥者：手術(shù)當日晨停服一次，晚餐劑量遵醫(yī)囑服用長效促胰島素分泌劑：手術(shù)當天停用、次日再服雙胍類：停藥，以防引發(fā)乳酸酸中毒二肽基肽酶抑制劑（DPP4）：可常規(guī)服用中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會.促進術(shù)后康復的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學雜志,2015,35(2):141-148.SmithI,KrankeP,MuratI,etal.Perioperativefastinginadultsandchildren:guidelinefromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiology[J].EurJAnaesthesiol.2011,28(8):556-69.術(shù)后——血糖監(jiān)測方案回到病房即刻檢測血糖，根據(jù)治療方案和個體情況進行血糖監(jiān)測出手室回到病房即刻檢測血糖根據(jù)患者用藥方案進行監(jiān)測出院前，改為皮下胰島素注射或口服降糖藥治療，血糖監(jiān)測2-4次/天圍手術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）Copyright?2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUncontrolledGlucoseintheHospitalizedAdult.05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf術(shù)后——飲食管理術(shù)后禁食者通過靜脈/胃腸外營養(yǎng)供能，腸蠕動恢復后進食術(shù)后需要禁食者可通過靜脈補液供能，定時監(jiān)測血糖成人每日需補充葡萄糖150~250g，糖與胰島素比例為3~5g:1U，以恒定速度滴入必要時給予胃腸外營養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸等，維持能量供給和水、電解質(zhì)平衡腸蠕動恢復后開始進食在原健康飲食基礎(chǔ)上，約增加10~15%蛋白質(zhì)，以促進傷口愈合及機體恢復小手術(shù)后無需禁食者若無傷口感染可維持術(shù)前飲食方案術(shù)后——康復護理要點及出院指導監(jiān)測血糖/尿糖/尿酮體/電解質(zhì)等合適的能量供給術(shù)后感染的防治：保持空氣流通、清潔限制探視，避免交叉感染鼓勵患者自行排尿，盡量避免導尿保持床單元清潔，定時翻身遵醫(yī)囑及時給與抗生素有效的疼痛控制：疼痛會導致胰島素拮抗激素分泌增加，使血糖升高，應(yīng)采取適當措施減輕術(shù)后疼痛出院指導-為患者提供清楚的書面指導，包括：血糖控制目標及自我血糖監(jiān)測方案飲食指導傷口護理指導體力活動指導胰島素及其他用藥指導隨訪計劃等中國住院患者血糖管理專家共識（2017）TheEndocrineSociety.ManagementofHypoglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline[J].JClinEndocrinolMetab.2012,97(1):16-38.中華醫(yī)學會麻醉學分會.圍術(shù)期血糖管理專家共識（快捷版）[J].臨床麻醉學雜志2016,32(1):93-95.Copyright?2013byJoslinDiabetesCenter.GuidelineforManagementofUNCONTROLLEDGLUCOSEINTHEHOSPITALIZEDADULT05/20/2013./docs/unc_gluc_in_hosp_guideline_final_5_13.pdf＊不適用于應(yīng)激性高血糖，兒童，孕婦及糖尿病前期患者住院患者圍手術(shù)期血糖管理路徑小結(jié)所有入院患者進行床旁快速（POCT）血糖檢測，血糖異常者持續(xù)觀察，必要時干預血糖監(jiān)測方案應(yīng)與患者的用藥方案、手術(shù)時間、營養(yǎng)攝取相匹配出、入手術(shù)室加強銜接，離開和回到病房即刻監(jiān)測血糖術(shù)前根據(jù)手術(shù)要求進行胃腸道準備，降糖治療的患者提前停藥/調(diào)整劑量/注射部位，避免發(fā)生低血糖術(shù)后注意營養(yǎng)供給，預防術(shù)后感染，控制疼痛避免術(shù)后高血糖內(nèi)容圍手術(shù)期血糖異常的特點及危害圍手術(shù)期血糖管理路徑圍手術(shù)期血糖控制注意要點圍手術(shù)期血糖監(jiān)測的管理規(guī)范血糖儀管理，了解POCT血糖檢測影響因素以獲得準確的血糖值規(guī)范血糖監(jiān)測技術(shù)影響POCT血糖檢測的因素實施正確血糖檢測操作流程血糖儀定期質(zhì)控血糖監(jiān)測風險評估紅細胞壓積、血壓、末梢循環(huán)、血氧濃度、pH值的變化和特殊用藥（維生素C、對乙酰氨基酚、多巴胺等）圍手術(shù)期血糖控制目標血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過于嚴格，則增加低血糖風險，對降低總死亡率無益處手術(shù)類型血糖控制目標HbA1c(%)空腹/餐前血糖(mmol/L)餐后2H血糖/不能進食時隨機血糖（mmol/L）擇期手術(shù)普通大中小手術(shù)術(shù)前＜8.5%8.0-10.0mmol/L8.0-12.0mmol/L,短時間＜15.0mmol/L也可接受非老年，身體狀況良好，無心腦血管并發(fā)癥風險，或單純應(yīng)激性高血糖：6.0-8.0mmol/L8.0-10.0mmol/L精細手術(shù)

/4.4-6.0mmol/L6.0-8.0mmol/L器官移植手術(shù)

/6.0-8.0mmol/L8.0-10.0mmol/L急診手術(shù)

/＞10.0mmol/L,予以胰島素糾正，同時注意有無酸堿、水、電解質(zhì)紊亂

/術(shù)中及術(shù)后血糖控制目標與相應(yīng)擇期手術(shù)相同SebranekJJ.LugliAK.CoursinDB.Glycaemiccontrolintheperioperativeperiod[J].Br

J

Anaesth.2013,111(1):i18-i34.LazarHL,McDonnellM,ChipkinSR,etal.TheSocietyofThoracicSurgeonspracticeguidelineseries:Bloodglucosemanagementduringadultcardiacsurgery[J].AnnThoracSurg.2009,87(2):663-9.SathyaB,DavisR,TavdraT,eta1.Intensityofperi-operativeglycemiccontrolandpostoperativeoutcomesinpatientswithdiabetes:ameta-analysis[J].DiabetesResClinPract.2013,102(1):8-15.UmpierrezGE,HellmanR,KorytkowskiMT,eta1.Managementofhyperglycemiainhospitalizedpatientsinnon-criticalcaresetting:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline[J].JClinEndocrinolMetab.2012,97(1):16-38．中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013,29(3):189-195.外科手術(shù)患者采用適當寬松的血糖控制目標是廣