執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析試題及評分標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析試題及評分標(biāo)準(zhǔn)PAGE114-執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析試題及評分標(biāo)準(zhǔn)病例摘要：

患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個(gè)

月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞

鐵

口服，因

胃

難

受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦

出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初

潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。

查體：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，

皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心

肺

無異常，肝

脾不大.

化驗(yàn)：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC

6.5?109/L,分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿

蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷：

1.

缺鐵性貧血

月經(jīng)過多

所致

2.月經(jīng)過多原因待查

(二)診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過多

2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血

3.血清鐵低1分

二、鑒別診斷(5分)

1.慢性病貧血2分

2.海洋性貧血1.5分

3.鐵幼粒細(xì)胞貧血1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓檢查+鐵染色1.5分

2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力1.5分

3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮1分

四、治療原則(3分)

1.去除病因：治療婦科病1.5分

2.補(bǔ)充鐵劑1.5分

編號：002

病例摘要：

男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、

食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)

黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎

和

膽石癥

史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺

表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊

痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，網(wǎng)織紅

細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述

評分要點(diǎn)：（總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

黃疸

原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4分

(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹

不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸2分

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

1分

3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性1分

二、鑒別診斷(5分)

1.鑒別黃疸型肝炎的類型2分

2.溶血性黃疸1.5分

3.肝外阻塞性黃疸1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.肝功能（包括血膽紅素)2分

2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)1分

3.腹部B超1分

四、治療原則(3分)

1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等1分

2.抗病毒治療：包括

干擾素

、拉咪夫定等1分

3.護(hù)肝藥物0.5分

4.中醫(yī)藥0.5分編號：003

病例摘要：

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診

患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日

10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶

大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏

力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，

無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋

巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未

觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常規(guī)為粘

液膿性便，WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大4分

(二)診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便

鏡檢白細(xì)胞多數(shù)1分

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)1分

3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈1分

4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30

個(gè)/高倍，偶見成堆膿球1分

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾2分

2.潰瘍性結(jié)腸炎1.5分

3.直腸結(jié)腸癌1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)2分

2.肛門指診1分

3.纖維腸鏡檢查1分

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌

藥物保留灌腸2分

2.對癥治療1分

編號：004

病例摘要：

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射

性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，醫(yī).學(xué).全.在.線二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，

無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，

皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，

兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下

肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

化驗(yàn)：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，大

便常規(guī)(-)

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)（8分)

(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大4分

(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校

有類似病人)1分

2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血

點(diǎn)和腦膜刺激征2分

3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高1分

二、鑒別診斷（5分)

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎2分

2.結(jié)核性腦膜炎2分

3.病毒性腦膜炎1分

三、進(jìn)一步檢查（4分)

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢

查(培養(yǎng)和涂片)1分

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片1分

3.胸片除外肺炎和結(jié)核1分

四、治療原則（3分)

1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌

藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素2分

2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥1分編號：005

病例摘要：

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不

見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、

雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2

個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正

常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴

結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心

率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空

腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－)，尿糖（++)

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？)3分

2.糖尿病2型1分

(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月

來加重伴咯血，血沉快2分

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征1分

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正

常，尿糖（++)1分

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴(kuò)張2分

2.肺膿腫2分

3.肺癌1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片1分

2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡

取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，

血清結(jié)核抗體檢測2分

4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后

2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測定1分

四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足

療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2分

2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素1分

編號：006

病例摘要：

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸

時(shí)明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加

重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既

往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身

淺表淋巴結(jié)未觸及，醫(yī)學(xué)全在.線提供.鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右

側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界

叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大4分

(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性

胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，

ESR快2分

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，

右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至

消失2分

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液2分

2.心力衰竭致胸腔積液1分

3.低蛋白血癥致胸腔積液1分

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.胸片1分

2.胸部B超胸水定位1分

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、

病理學(xué)檢查1分

4.PPD或血清結(jié)核抗體測定0.5分

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白0.5分

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結(jié)核藥2分

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1分編號：007

病例摘要：

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白

色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，

在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人

史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，

無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣

管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率

100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常

規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分

(二)診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰1分

2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音2分

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高1分

二、鑒別診斷(5分)

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌

肺炎，葡萄球菌肺炎等3分

2.急性肺膿腫1分

3.肺癌1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片2分

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)2分

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素2分

2.對癥治療1分

編號：008

病例摘要：

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘

油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞

痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無

皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100

次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷冠心病

急性前壁心肌梗死2分

室性期前收縮1分

心界不大0.5分

心功能Ⅰ級0.5分

(二)診斷依據(jù)1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸

甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)1分

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮2分

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S41分

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤2分

2.心絞痛2分

3.急性心包炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化1分

2.化驗(yàn)心肌酶譜1分

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療1分

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功0.5分

5.恢復(fù)期作運(yùn)動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲

心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入

性治療0.5分

四、治療原則(3分)1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，

保持大便通暢1分

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌

證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：

溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消

除心律失常：利多卡因0.5分

4.有條件和必要時(shí)行介入治療0.5分編號：009

病例摘要：

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、

乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿

病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全

身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，醫(yī)學(xué)全在.線提供.未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/

分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平

軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L,WBC9.6?109/L,分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt

250?109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、

診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2分

2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組)1分

3.糖尿病2型1分

(二)診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效1分

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底

細(xì)小濕羅音2分

3.高血壓?、笃冢?級、極高危險(xiǎn)組)，有糖尿病和吸煙等

冠心病危險(xiǎn)因素1分

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛2分

2.高血壓心臟病2分

3.夾層動脈瘤1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心電圖、心肌酶譜2分

2.床旁胸片、超聲心動圖1分

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?分

四、治療原則(3分)

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等0.5分

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶)、

利尿劑、血管擴(kuò)張劑1分

3.溶栓和抗凝治療0.5分

4.糖尿病治療可加用胰島素0.5分

5.高血壓暫不處理，注意觀察0.5分

編號：010

病例摘要：

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)

亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食

好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，

無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表

淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹

平軟，肝脾未觸及，下肢不腫

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

心界不大竇性心律心功能Ⅰ級2分

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險(xiǎn)組)2分

(二)診斷依據(jù)1.冠心病

典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的

由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解

查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)2分

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險(xiǎn)組)

血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180mmHg)而

未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛2分

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死2分

2.反流性食管炎1分

3.心肌炎、心包炎1分

4.夾層動脈瘤1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter1分

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動心肌顯像1分

3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜1分

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時(shí)冠狀動脈造影1分

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監(jiān)護(hù)1分

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥1分

3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療1分編號：011

病例摘要：

男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸

下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，

服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩

下肢浮腫，腹脹加重而來院。

既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)

作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕

度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅

音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹

軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙

下肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7?109/L,尿蛋白(?)，比重1.016，鏡檢(-)，

BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級2分

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險(xiǎn)組)1分

3.肺部感染1分

(二)診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟?。?/p>

高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能

平臥)；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反

流征陽性，雙下肢水腫)；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，

心率>脈率2分

2.高血壓?、笃?2級，極高危險(xiǎn)組)

二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；

心功能IV級1分

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音1分

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病2分

2.擴(kuò)張性心肌病2分

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖1分

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT1分

3.腹部B超1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-1分

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥1分

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥1分

3.對癥治療：控制感染等1分編號：012

病例摘要：

男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射

性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前

又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒

精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然

分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍

41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，

雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，

克氏征(+)，巴氏征(-)

化驗(yàn)：血Hb112g/L,WBC29.6?109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt150?109/L，

大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)5760?106/L,白細(xì)胞數(shù)

360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L,蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分

(二)診斷依據(jù)

1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、

易激惹。1分

2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)1分

3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)

和中性比例增高2分

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腦膜炎2分

2.結(jié)核性腦膜炎1分

3.新型隱球菌性腦膜炎1分

4.Mollaret腦膜炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)1分

2.血培養(yǎng)、PPD、血生化1分

3.X線胸片1分

4.腦CT注意硬膜下積膿1分

四、治療原則(3分)

1.抗感染：合理選用抗生素1分

2.糖皮質(zhì)激素1分

3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等1分編號：013

病例摘要：

女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜

滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，

量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)

胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然

驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，

經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、

慶大霉素8萬U,5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，

抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略

灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、

發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音

活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).

化驗(yàn)：血Hb109g/L,WBC23.4?109/L,中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，

plt110?109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)4分

(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便1分

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引

出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低

(休克型表現(xiàn))2分

3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移1分

二、鑒別診斷(5分)

1.急性壞死性腸炎2分

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊2分

3.高熱驚厥1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+2分

2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)2分

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素1分

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥0.5分

3.降顱壓治療，甘露醇0.5分

4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用0.5分

5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等0.5分編號：014

病例摘要：

男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天

患兒3天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，

非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有

輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時(shí)來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。

個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病

容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及

黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm，醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供.明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律

齊，心音低鈍，肺（-)，腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端

涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC8.6?109/L,plt250?109/L,大便常規(guī)偶見WBC。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染1分

2.重度等張性脫水1分

3.代謝性酸中毒，中-重度？1分

4.佝僂病活動期1分

(二)診斷依據(jù)

1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花

湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)1.5分

2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩

明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花1分

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅1分

4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜

驚和牛奶喂養(yǎng)史0.5分

二、鑒別診斷(5分)

1.生理性腹瀉2分

2.細(xì)菌性痢疾1分

3.壞死性腸炎1分

4.腸套疊1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血電解質(zhì)和CO2-CP2分

2.大便找病原體(必要時(shí))2分

四、治療原則(3分)

1.對癥治療1分

2.液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充1.5分

3.佝僂病的治療：給維生素D0.5分編號：015

病例摘要：

男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，

伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘

加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，

體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未

添加魚肝油、鈣劑及輔食。

查體：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍

40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮

膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭

顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),

三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率

186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性

水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)

化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分葉65%，淋巴35%，plt135

×109/L。尿糞常規(guī)正常時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷支氣管肺炎：心力衰竭4分

(二)診斷依據(jù)1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為

主要表現(xiàn)1分

2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及

喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，

心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫2分

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高1分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性肺炎2分

2.葡萄球菌肺炎2分

3.支原體肺炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體)1分

2.血?dú)夥治?、X線胸片1分

3.肝腎功能、血電解質(zhì)1分

4.心電圖、超聲心動圖1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：抗生素1分

2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑1分

3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘0.5分

4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙0.5分編號：016

病例摘要：

男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天

患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，

每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，

精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿

性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性

濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單

核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，

比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,總蛋

白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.急性腎小球腎炎2分

2.急性腎功能不全2分

(二)診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎

先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿

查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，

尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，

ASO高3分

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高1分

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎1分

2.膜增殖性腎炎1分

3.急進(jìn)性腎炎1分

4.IgA腎病1分

5.腎前性腎功能不全1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血?dú)?、血電解質(zhì)2分

2.B超1分

3.X線胸片0.5分

4.必要時(shí)腎活檢0.5分

四、治療原則(3分)1.抗感染1分

2.利尿1分

3.降壓1分

4.嚴(yán)格液體管理，限制水量1分編號：017

病例摘要：

女性，35歲，昏迷1小時(shí)

患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘

病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失

禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無

特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，

壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺

叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，

肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4分

(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，

臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，

并迅速神志不清1.5分

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺

哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表

現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn).2分

3.無其他引起昏迷的疾病史0.5分

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，

糖尿病酮癥酸中毒昏迷2分

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒2分

3.腦血管病1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測定2分

2.血?dú)夥治?分

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)1分

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉1分

2.特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用1分

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等1分

編號：018

病例摘要：

男性，65歲，昏迷半小時(shí)

半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨

晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5

年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無

出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅

色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，醫(yī)學(xué)全在.線提供.心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅

音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱

化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT38IU/L,TP68g/L，

Alb38g/L,TBIL18?mol/L,DBIL4?mol/L,Scr98?mol/L,BUN6mmol/L,血K+4.0mmol/L,Na+

140mmol/L,Cl-98mmol/L

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.急性一氧化碳中毒3分

2.高血壓病I期（1級，中危組)1分

(二)診斷依據(jù)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇

櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等

情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，

無其他中毒證據(jù)3分

2.高血壓病I期（1級，中危組)

血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，

未見臟器損害的客觀證據(jù)1分

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病2分

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒2分

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，

糖尿病酮癥酸中毒昏迷1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)2分

2.血?dú)夥治?分

3.腦CT1分

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療1分

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝1分

3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染0.5分

4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變0.5分

備注

編號：019

病例摘要：

女性，60歲，上腹痛2天

2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽

或活動時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次

使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性

上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。

查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚

干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊

張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁

音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb120g/L,WBC22×109/L,N86%,L14%,plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/

高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清

BUN7.ommol/L。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性重癥胰腺炎4分

(二)診斷依據(jù)1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，

吐后腹痛不減1.5分醫(yī)學(xué)全在.線提供/

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征

及麻痹性腸梗阻征象1分

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持

腸穿孔和明顯腸梗阻1分

4.既往有膽結(jié)石史0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.潰瘍病急性穿孔2分

2.急性腸梗阻1分

3.急性胃炎1分

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描1分

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測定1分

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-1分

4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白0.5分

5.肝腎功能0.5分

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分

泌藥物如生長抑素1分

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)0.5分

3.抗生素0.5分

4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛0.5分

5.必要時(shí)手術(shù)治療0.5分編號：020

病例摘要：

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩

解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏

油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無

眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。

既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過

敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，

無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜

脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸

鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隱血強(qiáng)

陽性。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.胃潰瘍，合并出血3分

2.失血性貧血，休克早期1分

(二)診斷依據(jù)1.周期性、節(jié)律性上腹痛1分

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性1分

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小1分

4.Hb82g/L(<120g/L)1分

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌2分

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血2分

3.出血性胃炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.急診胃鏡2分

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)2分

3.肝腎功能1分

四、治療原則(3分)

1.對癥治療1分

2.抗?jié)儾∷幬镏委?分

3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療1分編號：021

病例摘要：

男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，

晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC

不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度

腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。

既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼

水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，

雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗(yàn)：血Hb140g/L,WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿

WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr

140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L,ASO800IU/L，乙肝兩對半(-)

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù)1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，

血壓高(160/96mmHg)1.5分

2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血

有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低1.5分

3.鏈球菌感染史和ASO高1分

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎1分

2.膜增殖腎小球腎炎1分

3.IgA腎病1分

4.急進(jìn)性腎小球腎炎1分

5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小2分

2.ANA譜1分

3.必要時(shí)腎活檢1分

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等1分

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等1分

3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療1分編號：022

病例摘要：

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，

經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,

無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診

治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸

潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋

巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳

痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb132g/L,WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，

WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作4分

(二)診斷依據(jù)1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程

遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素2分

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)1分

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+)，

尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型1分

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染2分

2.腎、尿路結(jié)核1分

3.尿道綜合征1分

4.慢性腎小球腎炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)2分

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)1分

3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP)，B超1分

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素2分

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)1分編號：023

病例摘要：

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/

日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降

糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。

一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來

有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，

鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下

肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗(yàn)：血Hb12