靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用

靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用第1頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四阜外醫(yī)院HFCU簡(jiǎn)介成立于2002年9月，共18張監(jiān)護(hù)病床。收治各種心臟疾患終末階段病人，累計(jì)收治病人達(dá)1300例。其中30％為嚴(yán)重冠心病患者。承擔(dān)多項(xiàng)重要科研與臨床任務(wù)：BNP二期臨床試驗(yàn)中國(guó)重癥心力衰竭病人使用安酰心安與達(dá)力全對(duì)預(yù)后影響的研究心臟移植前準(zhǔn)備經(jīng)導(dǎo)管細(xì)胞移植治療心肌梗死后心力衰竭的研究

第2頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四硝酸酯的歷史和在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第3頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四硝酸酯的主要作用機(jī)制血流再分布-前負(fù)荷下降1冠狀血管擴(kuò)張1，優(yōu)先增加灌注減少區(qū)的血流量抑制血小板活性2，抗血栓作用細(xì)胞水平的作用機(jī)制，NO和S-亞硝酸巰基化合物1.JonathanAbrams:ArchInternMedVol155(4),Feb27,1995p.357-642.JonathanAbrams:AmJCardiol1992Sep24;70(8):30B-42B第4頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NitratesNONO

硝酸酯發(fā)生作用的機(jī)制第5頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四重癥病房靜脈使用硝酸酯類藥物的必要性病人往往伴隨嚴(yán)重心衰，有胃腸道淤血，口服藥物不易被吸收并發(fā)揮作用。服用大量口服藥物，需要增加飲水量，對(duì)需嚴(yán)格控制入量的病人不利?？诜庍^(guò)多，增加病人心理負(fù)擔(dān)。靜脈用藥起效快，避免肝臟首過(guò)代謝作用?？刹倏匦院谩５?頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜脈硝酸酯類的適應(yīng)癥不穩(wěn)定心絞痛的控制急性心肌梗死后恢復(fù)期心肌灌注保護(hù)已經(jīng)明確或高度懷疑缺血導(dǎo)致的心力衰竭（急性、慢性，收縮性、舒張性）高血壓病、非梗阻性肥厚型心肌病所導(dǎo)致舒張功能不全性心力衰竭。

第7頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用的靜脈硝酸酯化合物及其特點(diǎn)

GTN

ISDN

ISMN

T1/2

3-5min

30-40min

4-5hr

脂溶性

+++

++

+

首過(guò)效應(yīng)

Y

Y

N

活性代謝產(chǎn)物

N

Y

N第8頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜脈硝酸酯類藥物的選擇ISMN：起效慢、常需彈丸注射、調(diào)整血藥濃度困難，靜脈使用價(jià)值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性發(fā)作心絞痛、心力衰竭。ISDN:起效溫和，停用后能維持40－50分鐘藥效。對(duì)于正在發(fā)作的心絞痛、心衰可用含服或靜脈GTN。同時(shí)加用ISDN幫助渡過(guò)危險(xiǎn)期。第9頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四為什么長(zhǎng)期用藥ISDN比GTN優(yōu)越？與肝素?zé)o交互作用Brack

et

al.（1994）適于有溶栓治療或介入治療的病人低耐藥性及低血壓發(fā)生率低耐藥性和低血壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人可能危險(xiǎn)達(dá)到穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)作用,較少地調(diào)整劑量第10頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用硝酸酯類的耐藥性問(wèn)題第11頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

SH基耗竭體內(nèi)分泌的反向調(diào)節(jié)（RAAS）

NO被氧自由基滅活 “血管緊張素II是重要的氧自由基生產(chǎn)者”

傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機(jī)理第12頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四最新硝酸酯耐藥機(jī)理血管緊張素IIAT-1受體拮抗劑ACE抑制劑增加內(nèi)皮和平滑肌過(guò)氧化物抗氧化劑,SODNO降解作用增加鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶的刺激減少AT-1受體拮抗劑ACE抑制劑血管中膜內(nèi)皮素表達(dá)增強(qiáng)內(nèi)皮素受體阻斷劑蛋白激酶C的激活血管收縮劑敏感性的增強(qiáng)蛋白激酶C拮抗劑硝酸酯療法硝酸酯耐藥第13頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四硝酸酯類耐藥的處理對(duì)策硝酸酯類使用空白間隔（8－12小時(shí)）SH基團(tuán)的供給（N－乙酰半胱氨酸和L－甲硫氨酸）ACE或ARBHydralazine（抑制氧化酶的合成）其它：抗氧化劑(probucol,vitC)及PKC拮抗劑第14頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正確認(rèn)識(shí)臨床中硝酸酯類耐藥的問(wèn)題盡量按原則使用硝酸酯類，避免耐藥。硝酸酯類耐藥影響臨床療效的病例罕見(jiàn)。

可能機(jī)制：ARB及ACEI靜脈ISDN逐步替代靜脈GTN減少直接、間接抗氧化或減少氧自由基作用藥物(vitC、BETA－blocker、carvidilol,etal)第15頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四異舒吉臨床應(yīng)用體會(huì)第16頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

既往情況：44歲男性，反復(fù)胸痛7個(gè)月加重2周。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行PTCA及支架植入（LAD近端1枚，RCA近端1枚），入院2周前出現(xiàn)嚴(yán)重的勞力及自發(fā)心絞痛，當(dāng)?shù)谻AG證實(shí)支架內(nèi)再狹窄（均為95％左右）就診。入院情況：入院當(dāng)天予強(qiáng)力抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、BETABLOCKER、抗冠脈痙攣藥物及50ug/minISOKET。病人夜間反復(fù)胸痛，含NTG迅速緩解，30分鐘左右再發(fā)，ECG提示V1-6ST壓低4－5mv。

CASE1第17頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處理情況：

急性發(fā)作時(shí)含服NTG，逐步加ISOKET到200ug/min。血壓在110/70mmHg，病人無(wú)心絞痛再發(fā)。48小時(shí)后，因考慮硝酸酯耐藥問(wèn)題，開(kāi)始逐步下調(diào)ISOKET用量。ISOKET減至75ug/min后，病人再發(fā)劇烈胸痛，含GTN不緩解，血壓降至70/40mmHg左右，行急診PCI，開(kāi)通LAD后癥狀消失。

病人1周后行CABG。第18頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CASE2

既往情況：48歲男性，反復(fù)胸痛2個(gè)月。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性前壁心肌梗死。入院情況：LVEF45%LVDd57mm。入院當(dāng)天予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、BETABLOCKER、抗冠脈痙攣藥物。入院后CAG提示LM85%,LAD、LCX、RCA均有80－90％狹窄。術(shù)后予ISOKET50ug/min擴(kuò)冠，血壓維持于120/70mmHg左右。

第19頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處理情況：

病人造影后夜間突發(fā)劇烈胸痛，血壓140/90mmHg，ECG檢查過(guò)程中，病人不能平臥，雙肺底出現(xiàn)濕羅音。給予GTN含服，靜脈嗎啡、速尿，同時(shí)在監(jiān)測(cè)血壓情況下，將ISOKET上調(diào)至250ug/min，血壓維持于120/70mmHg，病人15分鐘內(nèi)緩解。夜間可平臥，無(wú)癥狀。

次日清晨，病人5分鐘內(nèi)飲豆?jié){約400毫升，30分鐘后突發(fā)急性左心衰，咯泡沫樣痰，血壓170/110mmHg，合并加用SNP并調(diào)劑量至75ug/min，血壓控制于120/70mmHg，并予強(qiáng)力利尿，40分鐘左右癥狀方緩解。病人病情穩(wěn)定后行CABG。第20頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小結(jié)一般病人盡量遵循空白間隔和偏心給藥的原則。重癥病人不應(yīng)過(guò)分顧忌耐藥問(wèn)題，盡量在