血?dú)夥治鰧?shí)用方法演示

（優(yōu)選）血?dú)夥治鰧?shí)用方法課件目前一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

內(nèi)容一、血?dú)夥治龅母拍疃?、血?dú)鈽?biāo)本的采集和注意事項(xiàng)三、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的正常參考值及意義四、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

目前二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)一、血?dú)夥治龅母拍钛獨(dú)夥治?Bloodgasanalysis)系指用血?dú)夥治鰞x測(cè)定血中所存在的進(jìn)行氣體交換的氧和二氧化碳以及有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)而言?？己朔喂δ芏嘁詣?dòng)脈血為分析對(duì)象；了解組織代謝和內(nèi)呼吸功能則需配合靜脈血或混合靜脈血進(jìn)行分析。目前三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

機(jī)體不斷地從外周環(huán)境攝取氧和排出二氧化碳的氣體交換，稱(chēng)為呼吸（respiration），由三個(gè)環(huán)節(jié)組成。①外呼吸：是指外界與血液在肺部進(jìn)行的氣體交換，它包括肺通氣即外界空氣與肺之間的氣體交換過(guò)程，和肺換氣即肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換。②氣體在血液中的運(yùn)輸。③內(nèi)呼吸：即血液和組織之間的氣體交換過(guò)程。目前四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)缺氧O2低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧肺泡中O2血液中O2外呼吸肺通氣外呼吸肺換氣物理溶解HbO2與血液中Hb結(jié)合O2血液循環(huán)HbO2、O2O2組織利用目前五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)二、血?dú)鈽?biāo)本的采集和注意事項(xiàng)1.動(dòng)脈采血部位的選擇原則：部位應(yīng)該足夠大、表淺易于觸及、穿刺方便；與大靜脈和神經(jīng)離得盡可能遠(yuǎn)；穿刺區(qū)皮膚不能有破潰、感染、硬結(jié)、皮膚病等。目前六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)2.常用部位橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈肱動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈但血壓不穩(wěn)定時(shí)穿刺難度大易固定、觀察、護(hù)理。表淺老年人穿刺時(shí)出現(xiàn)壞死風(fēng)險(xiǎn)大。血壓不穩(wěn)定時(shí)穿刺難度大。易固定、觀察、護(hù)理。表淺多用于搶救時(shí)。對(duì)循環(huán)衰竭的病人及兒童適用。股動(dòng)脈粗大，穿刺易成功。其伴隨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)大。其他部位不易選取時(shí)考慮使用。嬰幼兒采血集困難，可選用。破傷風(fēng)首選，該部無(wú)骨骼肌，不會(huì)因穿刺刺激發(fā)生肌肉強(qiáng)直及痙攣。血管細(xì)穿刺較困難。目前七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)3.標(biāo)本采集時(shí)注意事項(xiàng)Allen試驗(yàn)?zāi)壳鞍隧?yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)血?dú)夥治龅挠绊懸蛩乜鼓齽┲委熞蛩貥?biāo)本的存放患者體溫病人狀態(tài)其他血?dú)庥绊懩壳熬彭?yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)①病人狀態(tài)的穩(wěn)定性病人若心理狀態(tài)不穩(wěn)定，在短時(shí)間內(nèi)可以影響病人的呼吸狀態(tài)，從而影響血液中pH值、PaCO2、PaO2等不穩(wěn)定參數(shù)的結(jié)果。目前十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)②治療因素吸氧及濃度會(huì)對(duì)PaO2有直接的影響。采血前，應(yīng)停止吸氧30min。如果病情不允許，采血時(shí)要記錄給氧濃度和時(shí)間。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血。同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變。含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器。應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后采血在血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間。目前十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

血?dú)夥治鏊褂玫膭?dòng)脈血標(biāo)本必須抗凝，肝素溶液對(duì)血?dú)鉁y(cè)定值的影響主要是稀釋?zhuān)♂寣?duì)PaCO2、HCO3-測(cè)定值影響最大。③抗凝目前十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

血液中含有可呼吸的活性細(xì)胞（白細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞），它們?cè)谌雍笕匀焕^續(xù)消耗氧氣產(chǎn)生CO2，一般動(dòng)脈血樣本體外37℃保存，每10minPaCO2增加1mmHg，pH減少0.01；室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.3~0.5mmol/L”。因此，抽血后應(yīng)立即送檢④標(biāo)本的存放目前十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)溫度會(huì)影響pH、PaCO2、PaO2的測(cè)定值。因此，在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫。⑤患者的體溫目前十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)完全排除“死腔”氣體：采血過(guò)程中，針筒后端孔石設(shè)計(jì)形成獨(dú)特的自動(dòng)排氣裝置可在動(dòng)脈壓作用下將針頭和針筒內(nèi)部殘余氣體迅速安全地自動(dòng)排出，解決了以往的動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集工具無(wú)法解決的“死腔”氣體對(duì)結(jié)果的干擾。高質(zhì)量抗凝劑：針筒內(nèi)預(yù)置足量固體鈣平衡肝素鋰抗凝劑，不僅抗凝快速完全，而且避免了液體抗凝劑對(duì)血標(biāo)本的稀釋作用。采用獨(dú)特的鈣平衡技術(shù)處理的肝素鋰抗凝劑：完全避免了傳統(tǒng)抗凝劑對(duì)鈉離子等電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果的干擾。超薄壁針頭：縮短進(jìn)血時(shí)間，減少凝血機(jī)會(huì)。⑥其他因素（動(dòng)脈血?dú)忉槪┡擞矜?，謝運(yùn)娣，黃玉娥。BD預(yù)設(shè)型動(dòng)脈采血器與普通注射器抽取動(dòng)脈血的臨床效果比較?！蹲o(hù)理實(shí)踐與研究》,2010,7(15):1-3.目前十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)三、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的正常參考值及意義1.酸堿平衡調(diào)節(jié)

機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi)

①化學(xué)緩沖系統(tǒng)

②細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換

③肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制允許pH值在7.35～7.45狹窄范圍內(nèi)變動(dòng)，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。目前十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)①緩沖系統(tǒng)：

碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3-/H2CO3）磷酸鹽緩沖系(Na2HPO4/NaH2PO4)血漿蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)：

緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿緩沖量的35%；它通過(guò)CO2與肺、通過(guò)HCO3-與腎相關(guān)聯(lián)；NaHCO3/H2CO3的比值決定pH值。目前十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)②細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換：酸中毒：細(xì)胞外液2Na++1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。堿中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。呼酸時(shí)還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3-與細(xì)胞外液Cl-進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。目前十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)③肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制

當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3↓，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范圍。肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間約3～6h。呼酸時(shí)H2CO3↑,腎臟通過(guò)下列途徑代償，使NaHCO3↑,確保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值在正常范圍。通過(guò)泌H+排酸、泌氨中和酸、以及HCO3-再吸收調(diào)節(jié)，腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間5～7d。

目前十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)2.血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)參考值及意義檢測(cè)參數(shù)：pH、PO2、PCO2、Hct、Na+、K+、Ca2+、Glu、Lac計(jì)算參數(shù)：HCO3-、HCO3-std、Ca2+（7.4）、SaO2、TCO2、BE(ecf)、BE(B)、THbc、A-aDO2目前二十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log1/H+，反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。pH<7.30及pH>7.50機(jī)體內(nèi)酶系統(tǒng)活動(dòng)開(kāi)始受損；人可生存的最高酸度為pH6.9，最高堿度為pH7.7。正常值：

動(dòng)脈血pH7.35～7.45，平均值7.40。

靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05。

pH＜7.35時(shí)為酸血癥。

pH＞7.45時(shí)為堿血癥。

目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)2.氧分壓(PO2)：血漿中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的張力。正常范圍12.6～13.3kPa，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kPa=7.5mmHg）正常值：PO2＝100-年齡/3±5mmHg目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)3.二氧化碳分壓（PCO2）：血漿中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值35～45mmHg，平均40mmHg。

PCO2代表肺泡通氣功能：

（1）當(dāng)PaCO2>45mmHg為肺泡通氣不足，見(jiàn)于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰；

（2）當(dāng)PaCO2<35mmHg為肺泡通氣過(guò)度，為呼吸性堿中毒，也可見(jiàn)于Ⅰ型呼衰。呼吸性的核心指標(biāo)！酸派為主

目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)4.碳酸氫根（HCO3-）:

包括實(shí)際碳酸氫(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）AB：是在實(shí)際條件下測(cè)得血漿的HCO3-含量，正常22～26mmol/L,平均24mmol/L；SB：是在動(dòng)脈血37℃、PaCO240mmHg、SaO2100%條件下，所測(cè)血漿的HCO3-含量。代謝性酸堿紊亂時(shí)AB=SB;呼酸時(shí)AB>SB;呼堿時(shí)AB<SB。當(dāng)HCO3-

<22mmol/L時(shí),可為代謝性酸中毒；當(dāng)HCO3-

>26mmol/L時(shí),可為代謝性堿中毒。代謝性的核心指標(biāo)！堿派為主

目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)5.剩余堿(baseexcess，BE)：指在T37℃，PCO240mmHg，SaO2100％的標(biāo)準(zhǔn)條件下，血漿或全血的pH滴定至7.4時(shí)所需要的酸或堿的量。正常值為±3mmol/L。正值增加一般提示為代謝性堿中毒，負(fù)值增加為代謝性酸中毒。代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。BE可分為BEb和BEecf兩種。BEb指全血的BE，即實(shí)際測(cè)得的BE，它反映全血的剩余堿。BEecf指細(xì)胞外液的剩余堿，又稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)的剩余堿（SBE），它是經(jīng)過(guò)糾正的BE。因組織間液是機(jī)體細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境，而且血液Hb發(fā)生變化時(shí)，對(duì)BEecf的影響小。因而使用BEecf更理想。目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)6.肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）：

P(A-a)O2=(PB－47)*FiO2－PaCO2/R－PaO2

正常年輕人一般不超過(guò)15～20mmHg(2～2.7kP)，隨年齡增長(zhǎng)而增加，但一般不超過(guò)30mmHg(4Kp)。P(A-a)O2增加見(jiàn)于肺換氣功能障礙。目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)7.血氧飽和度（SO2）

是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。

動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示,正常范圍為95％～99％。

目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)8.總CO2量（TCO2）

化學(xué)結(jié)合CO2量(24mmol/L)

物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L)

正常值＝24＋1.2＝25.2mmol／L

其意義同HCO3-值

目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)9.乳酸（Lac）乳酸是糖無(wú)氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于骨胳，肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。血乳酸水平的動(dòng)態(tài)演變對(duì)于判斷預(yù)后也有重要作用。乳酸增高還可見(jiàn)于老年性糖尿病、維生素B1缺乏、細(xì)菌感染、動(dòng)脈硬化性心臟病、酒精中毒、白血病、肝病、嚴(yán)重貧血、饑餓。正常值：0.5~2.2mmol/L。

目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

10.離子鈉Na+：是維持細(xì)胞外液容量和滲透壓、緩沖鹽、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性。正常值：134~145mmol/L。鉀K+：維持細(xì)胞的新陳代謝、保持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性（興奮）、對(duì)心肌的作用、維持酸堿平衡。正常值：3.4~4.5mmol/L。鈣Ca2+：其主要功能是對(duì)心肌作用、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、參與磷的代謝。正常值：2.25~2.75mmol/L；1.15~1.35mmol/L。目前三十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

11.血糖和血紅蛋白葡萄糖Glu：3.3~5.3mmol/L。紅細(xì)胞壓積Hct：經(jīng)過(guò)離心沉淀后下沉的紅細(xì)胞與全血的體積之比稱(chēng)為紅細(xì)胞壓積。HCT增多見(jiàn)于血液濃縮時(shí)，HCT減少見(jiàn)于各種貧血。正常值：35~51%?？傃t蛋白THbc：血紅蛋白主要功能為運(yùn)輸氧和二氧化碳，但同時(shí)又是很重要的緩沖物質(zhì)。血紅蛋白與氧結(jié)合呈S形曲線，此曲線受到多種因素的影響發(fā)生左移和右移。在計(jì)算BEb、BEecf、SB、SaO2等參數(shù)時(shí)，與血紅蛋白值均有關(guān)系。

正常值：成年男性120~160g/L；成年女性：110~150g/L。

目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)12.陰離子間隙（aniongap，AG）

是血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值（UC）。UC:K+、Ca2+、Mg2+； UA:乳酸、酮體、SO42-、HPO42-、蛋白質(zhì)等。Na++UC=(Cl-+HCO3-)+UA

AG＝Na＋-（Cl-＋HCO3-），正常值是8～16mmol/L。AG升高代表高AG型代酸，體內(nèi)有機(jī)酸（如乳酸根、丙酮酸、磷酸根）增多，必定取代HCO3－，多見(jiàn)乳酸酸中毒，尿毒癥，酮癥酸中毒。>16mmol/L，應(yīng)考慮高AG代酸的存在；>20mmol/L，酸中毒可能性大；>30mmol/L肯定有酸中毒存在。目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)四、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用判斷酸堿失衡類(lèi)型判斷呼吸功能狀態(tài)判斷組織氧合情況目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)（一）判斷酸堿失衡類(lèi)型1.酸堿失衡分析一般流程Andrewsmith,chrisTaylor.Analysisofbloodgasesandacid–basebalance.Basicscience,2008:86-90.目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)2.單純性酸堿失衡

酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律

(1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變

量的同向代償變化，即：

①原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；

②原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降。

③反之亦相同。

方程式：pH=pKa+log([HCO3-]/[0.03×pCO2mmHg])

pKa在37oC時(shí)等于6.1。目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化

根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：

①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸。

②HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。

③PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性

酸堿失衡存在。目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的。根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說(shuō)，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

①pH＜7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒。

②pH＞7.40，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)分析：

PaCO229mmHg＜40mmHg，可能呼堿；HCO3-20＜24mmol／L，可能代酸，但因pH7.48＞7.40偏堿。

結(jié)論：呼堿舉例：pH7.48、HCO3-20mmol/L、PaCO229mmHg

目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

分析：

PaCO260mmHg＞40mmHg,可能呼酸；HCO3-28＞24mmol/L,可能代堿；但因pH7.35＜7.40偏酸。

結(jié)論：呼酸

舉例：pH7.35、HCO3-28mmol/L、PaCO260mmHg目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

分析：

PaCO248mmHg＞40mmHg，可能呼酸；HCO3-32＞24mmol／L，可能代堿，但因pH7.46＞7.40偏堿

結(jié)論：代堿舉例：pH7.46、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg目前四十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)舉例：pH7.30、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg

分析：

PaCO230mmHg＜40mmHg，可能為呼堿；HCO3-15＜24mmol/L，可能代酸，但因pH7.30＜7.40偏酸。

結(jié)論：代酸目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)代酸一定要區(qū)分AG正常還是AG升高的代酸AG＝Na＋-（Cl-＋HCO3-），正常值是8～16mmol/L。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類(lèi)：①高AG正常血氯型代謝性酸中毒。多見(jiàn)乳酸酸中毒，肝腎功能衰竭，糖尿病酒精或酮癥酸中毒，橫紋肌溶解。②正常AG高血氯型代謝性酸中毒。惡心嘔吐胃腸道丟失堿，輸鹽水過(guò)多，腎小管酸中毒。目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)舉例:pH7.49、PaCO247mmHg、HCO3-35mmol／L、Na＋139mmol/L、K+3mmol/L、Cl-89mmol/L

結(jié)論：?jiǎn)渭兇x性堿中毒？代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒？3.混合性酸堿失衡

目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)（1）應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)確認(rèn)是單純性酸堿失衡還是雙重性酸堿失衡。

單純性酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)公式

原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償時(shí)限代償極限呼吸性酸中毒PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=△PaCO2*0.07±1.5

數(shù)min30mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.35±5.583~5d

45mmol/L

呼吸性堿中毒PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=△PaCO2*

0.2±2.5

數(shù)min20mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.49±1.723~5d15mmol/L

代謝性酸中毒HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=HCO3—*1.5+8±212~24h10mmHg

代謝性堿中毒HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3—*0.9±512~24h55mmHg

目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)正確使用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式必須要遵從以下步驟：

①必須首先通過(guò)動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；

②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；

③將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在

HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比。目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)舉例:pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L

分析:

PaCO275明顯大于40mmHg，HCO3-42明顯大于24mmol／L

pH7.37在正常范圍內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡的可能。用單純性酸堿失衡公式判斷：PaCO275＞40mmHg，提示有呼酸可能。

用公式計(jì)算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58

預(yù)計(jì)HCO3-=24＋12.25±5.58

=36.25±5.58=41.83～30.67

實(shí)測(cè)HCO3-42＞41.83mmol／L，提示代堿存在。

結(jié)論：呼酸并代堿目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)△HCO3-=△PaCO2×0.35±5.58=（73-40）×0.35±5.58=33×0.35±5.58=11.55±5.58

預(yù)計(jì)HCO3-=24＋11.55±5.58=35.55±5.58=41.13～29.97實(shí)測(cè)HCO3-26<29.97mmol／L，提示代酸存在。

結(jié)論：呼酸并代酸目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)△PaCO2=△HCO3-×0.9±5=（39.8-24）×0.9±5=15.8×0.9±5=14.22±5

實(shí)測(cè)PaCO251mmHg在上述預(yù)計(jì)范圍內(nèi)預(yù)計(jì)PaCO2=40＋14.22±5=54.22±5=59.22～49.22結(jié)論：?jiǎn)渭兇鷫A目前五十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)△PaCO2=△HCO3-×1.5+8±2=（12.6-24）×1.5+8±2=-11.4×1.5+8±2=-17.1+8±2=-9.1±2

實(shí)測(cè)△PaCO233mmHg在上述代償范圍內(nèi)預(yù)計(jì)PaCO2=40-9.1±2=30.9±2=28.9～32.9結(jié)論：?jiǎn)渭兇崮壳拔迨?yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)（2）根據(jù)酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式中代償極限來(lái)確認(rèn)是單純性酸堿失衡還是雙重性酸堿失衡。

單純性酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)公式

原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償時(shí)限代償極限呼吸性酸中毒PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=△PaCO2*0.07±1.5

數(shù)min30mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.35±5.583~5d

45mmol/L

呼吸性堿中毒PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=△PaCO2*

0.2±2.5

數(shù)min20mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.49±1.723~5d15mmol/L

代謝性酸中毒HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=HCO3—*1.5+8±212~24h10mmHg

代謝性堿中毒HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3—*0.9±512~24h55mmHg

目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)舉例：pH7.12、HCO3-28mmol/L、PaCO288mmHg結(jié)論：呼酸

是否合并代堿，不用公式計(jì)算怎么確定？呼吸性酸中毒合并代堿：急性代償極限HCO3-＞30mmol/L慢性代償極限HCO3-＞45mmol/L目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)（3）根據(jù)AG來(lái)判定三重性混合性酸堿失衡

診斷步驟①根據(jù)病史和PaCO2變化決定是呼吸性酸中毒還是呼吸性堿中毒。

②計(jì)算AG值。AG≥16mmol/L即表示有AG升高的代酸。

③若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-。④根據(jù)呼酸或呼堿代償公式計(jì)算預(yù)計(jì)HCO3-，若潛在HCO3-大于預(yù)計(jì)HCO3-，考慮存在代謝性堿中毒。①呼吸性酸中毒合并AG增高型代謝性酸中毒、代謝性堿中毒；②呼吸性堿中毒合并AG增高型代謝性酸中毒、代謝性堿中毒；目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

當(dāng)高AG性代酸時(shí)，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3-的下降值時(shí)，即ΔAG=ΔHCO3-，于是由AG派生出一個(gè)潛在HCO3-的概念。

潛在HCO3-=ΔAG+實(shí)測(cè)HCO3-。

當(dāng)潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-提示有代堿存在。目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)AGNa+HCO3-Cl-正常AGNa+HCO3-Cl-AG正常代酸高血氯型AGNa+HCO3-Cl-AG升高代酸正常血氯型潛在HCO3-目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿）某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-74mmol/L，K+3.5mmol/L。按前述3步驟：⑴原發(fā)性變化定呼酸⑵AG為28定代酸，ΔAG=28-16=12⑶計(jì)算潛在HCO3-=12+38=50mmol/L50>36.93定代堿預(yù)計(jì)值HCO3-=24+△PaCO2×0.35±5.58。=24+7.35±5.58=25.77~36.93目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)例2.呼堿型（呼堿、代酸和并代堿）某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困難3天而住院，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.7,PaCO216.6mmHg,HCO3-20mmol/L，Na+120mmol/L，Cl-70mmol/L。按前述3步驟：⑴原發(fā)性變化定呼堿⑵AG為30定代酸，ΔAG=28-16=12⑶計(jì)算潛在HCO3-=12+20=30mmol/L預(yù)計(jì)值HCO3-=

24+△PaCO2×0.49±1.72

=24-11.47±1.72=10.81~14.25mmol/L

30>14.25定代堿。目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)4.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。目前六十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)舉例:pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L

分析:根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷為：

HCO3-35＞24mmol/L，可能為代堿

PaCO252＞40mmHg，可能為呼酸

pH7.45＞7.40，偏堿

結(jié)論:代堿若按代堿公式計(jì)算：

預(yù)計(jì)PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋0.9（35-24）±5＝49.9±5＝44.9～54.9mmHg

實(shí)測(cè)PaCO252mmHg在此代償范圍內(nèi)。

結(jié)論:代堿

目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲幔?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱(chēng)之CO2排出后堿中毒（posthypercapnicakalosis）。目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO3-10mmol/L。預(yù)計(jì)PaCO2=HCO3-*1.5+8±2=23±2

實(shí)測(cè)PaCO2<預(yù)計(jì)PaCO2

診斷：代酸合并呼堿目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

例2.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52,PaCO258.3mmHg,HCO346mmol/L。慢性△HCO3—=△PaCO2*0.4±3=(58.3-40)*0.4±3=7.3±3

預(yù)計(jì)HCO3—=24+△HCO3—=24+7.3±3=31.3±3

預(yù)計(jì)HCO3—<實(shí)測(cè)HCO3—

診斷：呼酸合并代堿且實(shí)測(cè)HCO3—>45mmol/L極限目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)

例3.過(guò)度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H7.59,PaCO220mmHg,HCO3—23mmol/L。按慢性△HCO3—=△PaCO2*0.5±2.5計(jì)算,預(yù)計(jì)HCO3—14mmHg

預(yù)計(jì)HCO3—<實(shí)測(cè)HCO3—

診斷：呼堿合并代堿目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)（二）判斷呼吸功能狀態(tài)

常用參數(shù)包括氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、血氧飽和度（SaO2)等。1.氧分壓(PO2)：血漿中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的張力。正常范圍12.6～13.3kPa，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kPa=7.5mmHg）目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)2.二氧化碳分壓（PCO2）:

動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35～45mmHg，平均40mmHg。PaCO2代表肺泡通氣功能：

（1）當(dāng)PaCO2>50mmHg為肺泡通氣不足，見(jiàn)于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰；

（2）當(dāng)PaCO2<35mmHg為肺泡通氣過(guò)度，為呼吸性堿中毒，也可見(jiàn)于Ⅰ型呼衰。目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)3.血氧飽和度(SaO2):

動(dòng)脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。正常值95%～98%。

P50：SaO2為50%時(shí)的PaO2,代表Hb與O2的親和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高時(shí)，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移；P50降低時(shí)，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)4.氧合指數(shù)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2，正常值為400~500mmHg，如<300mmHg，提示呼吸衰竭。目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)5.肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）：

P(A-a)O2=(PB－47)*FiO2－PaCO2/R－PaO2

正常年輕人一般不超過(guò)15～20mmHg(2～2.7kP)，隨年齡增長(zhǎng)而增加，但一般不超過(guò)30mmHg(4Kp)。

P(A-a)O2增加見(jiàn)于肺換氣功能障礙。CO2=V/0.86目前七十頁(yè)\總數(shù)八十一頁(yè)\編于點(diǎn)（三）判斷組織氧合情況

組織氧合狀態(tài)的監(jiān)測(cè)技術(shù)可以分為全身性監(jiān)測(cè)和局部氧合監(jiān)測(cè)兩大類(lèi)，混合靜脈血氧