膀胱癌診斷治療指南詳解演示文稿

膀胱癌診斷治療指南詳解演示文稿目前一頁\總數六十一頁\編于十七點（優(yōu)選）膀胱癌診斷治療指南目前二頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科

流行病學

在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后，發(fā)病率遠低于西方國家。我國部分城市腫瘤發(fā)病率報告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農村。

膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡在中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長而增加。目前三頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科膀胱癌的發(fā)生是復雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學產品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約30%-50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加2-4倍，其危險率與吸煙強度和時間成正比[25,26]。另一重要的致病危險因素為長期接觸工業(yè)化學產品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的。尿路上皮腫瘤具有時間和空間的多中心性，上尿路尿路上皮腫瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治療后出現膀胱癌的風險累計達15%-50%。致病的危險因素與病因學目前四頁\總數六十一頁\編于十七點

移行細胞乳頭狀瘤上皮性腫瘤鱗癌腺癌小細胞癌非上皮性腫瘤癌肉瘤嬰幼兒好發(fā)（少見）混合型癌轉移癌膀胱癌臨床分類分期晉中二院泌尿外科目前五頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱尿路上皮癌惡性程度分級系統(tǒng)WHO1973分級乳頭狀瘤尿路上皮癌1級，分化良好尿路上皮癌2級，中度分化尿路上皮癌3級，分化不良WHO2004分級乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低分級乳頭狀尿路上皮癌，高分級膀胱癌組織學分級晉中二院泌尿外科目前六頁\總數六十一頁\編于十七點Tis

原位癌Ta乳頭狀無浸潤T1浸潤固有層T2浸潤淺肌層T3浸潤深肌層T4浸潤周圍組織膀胱癌臨床分類分期晉中二院泌尿外科目前七頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(Tis,Ta,T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進展的幾率要高得多。因此，應將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。T(原發(fā)腫瘤)Tx

原發(fā)腫瘤無法評估T0

無原發(fā)腫瘤證據Ta

非浸潤性乳頭狀癌Tis原位癌T1

腫瘤侵及上皮下結締組織T2

腫瘤侵犯肌層T2a

腫瘤侵犯淺肌層(內側半)T2b

腫瘤侵犯深肌層(外側半)T3

腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3a

顯微鏡下發(fā)現腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3b

肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織(膀胱外腫塊)T4

腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁T4a

腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道T4b

腫瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌臨床分類分期晉中二院泌尿外科目前八頁\總數六十一頁\編于十七點N(區(qū)域淋巴結)Nx

區(qū)域淋巴結無法評估 N0

無區(qū)域淋巴結轉移 N1

真骨盆區(qū)（髂內、閉孔、髂外，或骶前）單個淋巴結轉移 N2

真骨盆區(qū)（髂內、閉孔、髂外，或骶前）多個淋巴結轉移 N3

髂總淋巴結轉移

M(遠處轉移) Mx

遠處轉移無法評估 M0

無遠處轉移 M1

遠處轉移膀胱癌臨床分類分期晉中二院泌尿外科目前九頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌臨床分類分期Ⅰ級分化良好低惡性度G1-G2Ⅱ級分化不良中惡性度G3-G4Ⅲ

級分化差高惡性度G5晉中二院泌尿外科目前十頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌臨床分類分期晉中二院泌尿外科1.組織類型：上皮性腫瘤占95％以上。移行上皮細胞癌，約占90％，鱗癌占7%，腺癌占2％，未分化型占1％

肉瘤罕見。2.分化程度：I、II、III，與惡性程度的關系3.生長方式：原位癌Tis（Tumorinsitu）3～5％

乳頭狀癌70％浸潤性癌

25％膀胱腫瘤病理目前十一頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌臨床分類分期晉中二院泌尿外科膀胱腫瘤病理4.浸潤深度：腫瘤分期（T）和病理分期（P）TNM分期：Tis原位

Ta乳頭狀無浸潤

T1限于固有層內

T2淺肌層

T3深肌層或穿透全層

T4侵犯鄰近組織腫瘤擴散：1.向深部浸潤2．淋巴轉移：常見3．血行轉移：晚期預后主要與分級、浸潤深度關系密切

目前十二頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌臨床分類分期晉中二院泌尿外科膀胱腫瘤擴散膀胱癌侵犯膀胱壁和周圍組織方式包裹性浸潤70％孤立的凸出式浸潤27％沿肌肉內淋巴管擴散，最重要，3％，腫瘤復發(fā)的重要原因目前十三頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌病理分期圖晉中二院泌尿外科目前十四頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科1.年齡50～70歲，男：女為4：l2.典型的癥狀：無痛性全程肉眼血尿間歇性發(fā)作3.偶有膀胱刺激癥、排尿困難、下腹包塊膀胱癌臨床表現目前十五頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科1．臨床表現2．脫落細胞學檢查3．膀胱鏡檢及活檢4．X線造影5．B超、CT，MRI對分期有幫助6．膀胱腫瘤的ABO（H）抗原，BTA流式細胞計檢查，了解腫瘤的生物學特性7.診斷性經尿道電切術（TUR)8.熒光膀胱鏡檢查9.二次經尿道電切術（ReTUR)2-6周膀胱癌診斷目前十六頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌Tis膀胱癌Ta-1膀胱癌臨床分類分期晉中二院泌尿外科目前十七頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌T4膀胱癌T2-3膀胱癌臨床分類分期晉中二院泌尿外科目前十八頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科膀胱癌鏡下所見目前十九頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科膀胱癌（IVP）目前二十頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科膀胱癌（CT）目前二十一頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌（B超）晉中二院泌尿外科目前二十二頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌（大體標本）晉中二院泌尿外科目前二十三頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科以手術治療為主，輔以化療及放療（一）淺表腫瘤（Tis，Ta，T1）1．TURBT、經尿道激光（需術前活檢）十膀胱灌注2．全膀胱切除術（多發(fā)、癌旁Tis、TisG3）（二）浸潤性膀胱腫瘤（T2，T3，T4）1．膀胱部分切除＋膀胱灌注2．全膀胱切除術＋尿流改道3.姑息性手術：輸尿管皮膚造口治療目前二十四頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科1.TUR-BT術是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。2.對低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療。3.對中、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術后單劑即刻膀胱灌注化療后，應進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4.對高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進展、腫瘤多次復發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行根治性膀胱切除術。非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌治療要點目前二十五頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療TURBt

術(經尿道膀胱腫瘤切除術)

良性腫瘤，直經＜5cm、不需輸尿管膀胱再植，術后無需綜合治療。

≤T1/G3淺表膀胱移行細胞癌基底窄小，瘤蒂直徑一般＜1cm。

低危淺表膀胱移行細胞癌（≤T1/G2）合并前列腺肥大。復發(fā)T1/G3，但臨床分期未見升高。初次診治的原位癌。晉中二院泌尿外科目前二十六頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療TURBt

術(經尿道膀胱腫瘤切除術)腫瘤大小不是決定能否選擇經尿道切除的關鍵，而取決于是否有蒂，瘤體基底的寬窄和浸潤深淺程度。

晉中二院泌尿外科目前二十七頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤部分切除術TURBt

術后短期頻繁復發(fā)或期、級升高。原位癌復發(fā)但無肌浸潤。初發(fā)≤T1/G3。晉中二院泌尿外科目前二十八頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤部分切除術將擬切的膀胱全層游離，連同癌腫周圍2cm膀胱壁和腹膜外脂肪切除。輸尿管口在切除區(qū)時將輸尿管口切除并另行輸尿管-膀胱再吻合術。晉中二院泌尿外科目前二十九頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤部分切除術輸尿管-膀胱再吻合晉中二院泌尿外科目前三十頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤膀胱全切術初發(fā)T1/G3伴浸潤性原位癌。彌漫性原位癌（須先BCG膀胱灌注，再根治）。復發(fā)原位癌伴肌浸潤。三角區(qū)或膀胱頸的多灶性原位癌。鱗癌，腺癌。

晉中二院泌尿外科目前三十一頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療（一）根治性膀胱切除術根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復發(fā)和遠處轉移的有效治療方法。該手術需要根據腫瘤的病理類型、分期、分級、腫瘤發(fā)生部位、有無累及鄰近器官等情況，結合患者的全身狀況進行選擇。淋巴結清掃范圍可根據腫瘤范圍、病理類型、浸潤深度和患者情況決定。晉中二院泌尿外科目前三十二頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療（一）根治性膀胱切除術根治性膀胱切除術的指征

根治性膀胱切除術的基本手術指征為T2-T4a,N0-X,M0浸潤性膀胱癌[4]，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，單靠TUR或腔內手術無法控制的廣泛乳頭狀病變等；挽救性膀胱全切除術的指征包括非手術治療無效、保留膀胱治療后腫瘤復發(fā)和膀胱非尿路上皮癌。

晉中二院泌尿外科目前三十三頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療根治性膀胱切除術的相關事項

根治性膀胱切除術的手術范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結清掃術；男性應包括前列腺、精囊，女性應包括子宮、附件。晉中二院泌尿外科目前三十四頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療近年來有研究對男性是否應將前列腺完整切除，女性是否應切除陰道及尿道提出疑問。如果手術尿道切緣陽性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，則需考慮施行全尿道切除。晉中二院泌尿外科目前三十五頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療2．國內有學者認為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應行全尿道切除術。亦有報道術中尿道遠端切緣送快速病理檢查，明確有無腫瘤累及，以決定是否需同時行尿道切除術。對于性功能正常的年齡較輕男性患者，保留性神經和精囊的手術可以使半數以上患者的性功能不受影響，但術后需嚴密隨訪，并且患者的長期轉歸有待進一步證實。晉中二院泌尿外科目前三十六頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療目前根治性膀胱切除術的方式可以分為開放手術和腹腔鏡手術兩種。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有失血量少、術后疼痛較輕、恢復較快的特點，但手術時間并不明顯優(yōu)于開放性手術，而且腹腔鏡手術對術者的操作技巧要求較高。近來機器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除術可以使手術更精確和迅速，并減少出血量。晉中二院泌尿外科目前三十七頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療淋巴結清掃不僅是一種治療手段，而且為預后判斷提供重要的信息。目前主要有局部淋巴結清掃，常規(guī)淋巴結清掃和擴大淋巴結清掃三種。晉中二院泌尿外科目前三十八頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療局部淋巴結清掃僅切除閉孔內淋巴結及脂肪組織；晉中二院泌尿外科目前三十九頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療擴大淋巴結清掃的范圍是：主動脈分叉和髂總血管（近端），股生殖神經（外側），旋髂靜脈和Cloquet淋巴結（遠端），髂內血管（后側），包括腹主動脈遠端周圍，下腔靜脈周圍，閉孔，兩側坐骨前和骶骨前淋巴結，清掃范圍向上甚至可以擴展至腸系膜下動脈水平；晉中二院泌尿外科目前四十頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療常規(guī)淋巴結清掃的范圍達髂總血管分叉水平，其余與擴大清掃范圍相同；淋巴結清掃術應清除15個以上淋巴結。晉中二院泌尿外科目前四十一頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療有學者認為擴大淋巴結清掃對患者有益，可以提高術后的5年生存率。陽性淋巴結占術中切除淋巴結的比例（淋巴結密度）可能是淋巴結陽性高危患者的重要預后指標之一。晉中二院泌尿外科目前四十二頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤膀胱全切術切除范圍：全膀胱，前列腺、精囊和男性尿道在內

淋巴結清掃范圍：

上界-髂總動脈分叉。外側界-髂外動脈。下界-旋髂血管。內側界-膀胱壁。主要清掃閉孔神經周圍的淋巴結

晉中二院泌尿外科目前四十三頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療（二）保留膀胱治療對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術，或不愿接受根治性膀胱切除術的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的綜合治療。鑒于浸潤性膀胱癌較高的淋巴結轉移比例，考慮施行保留膀胱治療的患者需經過細致選擇，對腫瘤性質、浸潤深度進行綜合評估，正確選擇保留膀胱的手術方式，并輔以術后放射治療和化學治療，且術后需進行密切隨訪。晉中二院泌尿外科目前四十四頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療（二）保留膀胱治療浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式有兩種：經尿道膀胱腫瘤切除術（TUR-BT）和膀胱部分切除術。對于多數保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經尿道途徑切除腫瘤。但對于部分患者應考慮行膀胱部分切除術：腫瘤位于膀胱憩室內、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經尿道手術操作盲區(qū)的患者，有嚴重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學者認為對于T2期患者，初次TUR-BT術后4～6周內再次行TUR-BT并結合化療與放療有助于保全膀胱。晉中二院泌尿外科目前四十五頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療（二）保留膀胱治療由于單一的治療無法達到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的綜合治療多采取手術、化療和放療的三聯(lián)綜合治療。該治療方案的選擇指征必須嚴格控制，且患者必須具有良好的依從性，才能得到較好的治療效果。有研究顯示，TURBT術后輔以順鉑類化療方案及放射治療，患者的治療有效率可以達到60－80％。但是期間患者必須接受嚴密的觀察，并及時的調整治療方案。晉中二院泌尿外科目前四十六頁\總數六十一頁\編于十七點肌層浸潤性膀胱癌的手術治療要點1．對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術，并同時進行淋巴結清掃。2．如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或手術尿道切緣陽性時，應行全尿道切除術。3．特殊情況下行保留膀胱的手術須經過仔細選擇，應輔以放、化療，并密切隨訪。晉中二院泌尿外科目前四十七頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤膀胱全切術膀胱全切回腸膀胱術(Bricker術)[主要手術方式]適于：膀胱多發(fā)性腫瘤三角區(qū)及頸部腫瘤多次手術復發(fā)的腫瘤

晉中二院泌尿外科目前四十八頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療晉中二院泌尿外科目前四十九頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科目前五十頁\總數六十一頁\編于十七點晉中二院泌尿外科目前五十一頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療晉中二院泌尿外科目前五十二頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療晉中二院泌尿外科目前五十三頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤膀胱全切術膀胱全切腹膜后輸尿管Ｙ型吻合腹壁皮膚造口術

膀胱全切乙狀結腸代膀胱術

直腸膀胱乙狀結腸腹壁造口術直腸乙狀結腸會陰部造口術晉中二院泌尿外科目前五十四頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌圍手術期治療非肌層浸潤性尿路上皮癌患者多采用經尿道膀胱腫瘤電切術，術后用膀胱灌注治療預防復發(fā)。肌層浸潤性尿路上皮癌和膀胱鱗癌、腺癌患者多采用全膀胱切除術治療，有些患者可以采用膀胱部分切除術治療。晉中二院泌尿外科目前五十五頁\總數六十一頁\編于十七點膀胱癌圍手術期治療術后化療：

膀胱內藥物灌注（適于保留膀胱手術）化學藥物：絲裂霉素、阿霉素、噻替派、羥基喜樹堿

免疫誘導劑：BCGIFN單克隆偶聯(lián)抗體藥物灌注每周一次，每個療程6～8次，以后每月灌注1次維持1～2年

晉中二院泌尿外科目前五十六