咳嗽、咯血、發(fā)紺評估

咳嗽、咯血、發(fā)紺評估第一頁，共40頁?？人裕╟ough）是機體保護(hù)性反射動作?？人灶l數(shù)則影響工作和休息，為病理性表現(xiàn)。咳痰（expectoration）指呼吸道內(nèi)病理性分泌物借助咳嗽動作而排出體外的狀態(tài)?？人钥忍刀x健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二頁，共40頁。一、護(hù)理評估（一）健康史1．評估咳嗽、咳痰的原因：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜疾病（3）循環(huán)系統(tǒng)疾病等可引起咳嗽咳嗽咳痰定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷病例分析

患者，男，，50歲，近半個月咳嗽，偶有血痰，伴乏力，低熱，去年冬季曾有咳嗽、咳少許白痰3個月，經(jīng)抗炎治療癥狀消失。吸煙20年，1包/日。查體：除體溫37.8℃均陰性，應(yīng)首先考慮的診斷是：（慢性支氣管炎）第三頁，共40頁。（二）身體狀況1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽發(fā)生時間3.咳嗽的音色4.痰的性狀和量5.咳嗽與咳痰的身體反應(yīng)6.伴隨癥狀：咳嗽伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、哮鳴音等?？人钥忍刀x健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第四頁，共40頁。（三）心理、社會反應(yīng)評估咳嗽、咳痰病人有無因伴發(fā)發(fā)紺、呼吸困難、咯血等癥狀而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，。評估其社會支持系統(tǒng)，因慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰其社會交往活動是否受限，是否影響其正常工作和學(xué)習(xí)等。

咳嗽咳痰定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第五頁，共40頁。（四）相關(guān)診斷檢查評估血常規(guī)、血氣分析、痰液等實驗室檢查、胸部影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查等檢查結(jié)果?？人钥忍刀x健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷右上肺大葉性肺炎第六頁，共40頁。二、護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效：與痰液黏稠或咳嗽無力或不能進(jìn)行有效的咳嗽有關(guān)。2.活動無耐力：與長期頻繁咳嗽或機體組織缺氧有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：睡眠剝奪，與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏對疾病發(fā)作的預(yù)防及吸煙有害健康方面的知識。5.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸?？人钥忍刀x健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第七頁，共40頁?？┭╤emotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象?？┭慷嗌俨灰唬话愠术r紅色，表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血?？┭x健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第八頁，共40頁。一、護(hù)理評估（一）健康史1.評估咯血的原因：（1）支氣管疾?。?）肺部疾病（3）心血管疾?。?）其他原因：急性傳染病、血液病、風(fēng)濕病、肺出血、腎炎綜合征等可致咯血。支氣管擴張肺結(jié)核咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第九頁，共40頁。2.評估咯血年齡特征：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。40歲以上有長期吸煙史的咯血者，除見于慢性支氣管炎外，應(yīng)警惕支氣管肺癌的發(fā)生。咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷右肺下葉背段周圍型肺癌第十頁，共40頁。（二）身體狀況１.咯血臨床表現(xiàn)：少量咯血為痰中帶血；急性中等量以上咯血，病人咯血多為鮮紅色，伴泡沫或痰液呈堿性；短時間內(nèi)反復(fù)大量咯血可發(fā)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.咯血量的評估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml—500ml以上。大量咯血：每日咯血量在＞500ml(每次咯血量＞300ml)或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。大量咯血主要見于支氣管擴張癥、慢性纖維空洞型肺結(jié)核病人。咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十一頁，共40頁。2.評估血液的來源：評估要點咯血嘔血病因支氣管擴張癥、原發(fā)性支氣管肺癌、肺結(jié)核、肺炎、風(fēng)心病等消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅(qū)癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液血液顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅酸堿反應(yīng)堿性酸性黑糞無，如咽下可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰液性狀常有血痰數(shù)日無血痰咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十二頁，共40頁。3、伴隨癥狀：咯血伴發(fā)熱、胸痛、膿痰、皮膚黏膜出血、杵狀指（趾）等。4、咯血并發(fā)癥的評估

大咯血病人常見并發(fā)癥有：窒息失血性休克肺不張繼發(fā)感染咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十三頁，共40頁。（三）心理、社會反應(yīng)無論咯血量多少，病人均可產(chǎn)生不同程度的心理反應(yīng)，如焦慮、恐慌、恐懼等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可產(chǎn)生恐懼感，引起交感神經(jīng)興奮，可出現(xiàn)心跳加快、血壓升高、呼吸淺快、皮膚潮紅或蒼白、出冷汗等。

咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十四頁，共40頁。（四）相關(guān)診斷檢查

評估血常規(guī)、血氣分析、全項生化等實驗室檢查，胸部X線或CT等影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查、結(jié)核菌素試驗等檢查結(jié)果?？┭x健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十五頁，共40頁。二、護(hù)理診斷1.有窒息的危險：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)。2.有循環(huán)血量不足的危險：與大量咯血所致循環(huán)障礙有關(guān)。3.有感染的危險：與血液潴留在支氣管有關(guān)。4.焦慮：與反復(fù)咯血久治不愈或?qū)z查結(jié)果感到不安有關(guān)。5.恐懼：與大量咯血或咯血不止有關(guān)。6.體液不足：與大量咯血引起循環(huán)血量減少有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：休克。咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十六頁，共40頁。紫紺（cyanosis）也稱發(fā)紺，主要由于血液中還原血紅蛋白增高（＞50g/L），引起皮膚、黏膜呈彌漫性青紫色表現(xiàn)稱為紫紺紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十七頁，共40頁。一、護(hù)理評估（一）健康史1.評估發(fā)紺發(fā)生的一般資料2.評估發(fā)紺發(fā)生的相關(guān)資料紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十八頁，共40頁。（二）身體狀況1．血中脫氧血紅蛋白增多①中心性發(fā)紺：溫發(fā)紺，除末梢發(fā)紺外，軀干皮膚也可見發(fā)紺，可伴有杵狀指(趾)，紅細(xì)胞增多。②周圍性發(fā)紺：冷發(fā)紺，肢端末梢部位發(fā)紺，加溫后，可消失。③混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存。發(fā)紺部位紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十九頁，共40頁。

2．異常血紅蛋白血癥：

高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥

3.發(fā)紺伴隨癥狀：

發(fā)紺伴呼吸困難、意識障礙等。

紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十頁，共40頁。（三）心理、社會反應(yīng)評估病人有無因呼吸困難、發(fā)紺可有不安、緊張、表情痛苦，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺時可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至瀕死的感覺。評估其社會支持系統(tǒng)，因呼吸費力、機體缺氧影響其有效溝通和社會交往活動，影響其正常工作和學(xué)習(xí)，影響其生活質(zhì)量。

紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十一頁，共40頁。（四）相關(guān)診斷檢查

評估血常規(guī)、血氣分析、全項生化等實驗室檢查，胸部影像檢查、心肺功能檢查等檢查結(jié)果。紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十二頁，共40頁。二、護(hù)理診斷1.活動無耐力：與心肺功能不全、氧的供需失衡有關(guān)；與缺氧引起能量代謝障礙有關(guān)。2.感知改變、定向障礙、記憶力障礙、思維能力改變等：與代謝、供氧過程障礙有關(guān)。3.氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺淤血關(guān)。4.低效性呼吸形態(tài)：與肺部疾病所致肺通氣、肺換氣、肺泡彌散功能障礙有關(guān)。紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十三頁，共40頁。

呼吸困難:指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費力；客觀上有呼吸頻率、節(jié)律及呼吸深度的改變。表現(xiàn)為用力呼吸、張口抬肩，嚴(yán)重者出現(xiàn)鼻翼煸動、發(fā)紺、端坐呼吸。呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十四頁，共40頁。一、護(hù)理評估（一）健康史1．評估呼吸困難的原因：

(1)呼吸系統(tǒng)疾?。?）循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因引起的心功能不全。（3）中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、一氧化碳中毒、嗎啡或巴比妥類藥物中毒等。（4）血液?。褐囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥。（5）神經(jīng)精神因素：顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎、癔病等。

呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十五頁，共40頁。（二）身體狀況1.肺源性呼吸困難臨床特點：類型時像

特點病因吸氣性吸氣吸氣時間延長呈三凹征上氣道梗阻呼氣性呼氣呼氣時間伴延長哮鳴音

下呼吸道阻塞肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣吸氣與呼氣均困難換氣功能障礙呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十六頁，共40頁。胸骨上窩鎖骨上窩吸氣性呼吸困難三凹征肋間隙呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十七頁，共40頁。2.心源性呼吸困難臨床特點：左心功能不全：由于肺淤血所致。

呼吸困難為最早癥狀，首先出現(xiàn)勞力性呼吸困難，繼而出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸困難。右心功能不全：由于體循環(huán)淤血所致。呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十八頁，共40頁。3．中毒性呼吸困難臨床特點：呼吸頻率、節(jié)律顯著異常。臨床嚴(yán)重呼吸困難有：（1）酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）（2）潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）（3）間停呼吸（Biot呼吸）呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十九頁，共40頁。4．血源性呼吸困難臨床特點5．神經(jīng)精神源性呼吸困難臨床特點6．評估呼吸困難嚴(yán)重程度（結(jié)合病例討論）

①輕度呼吸困難②中度呼吸困難③重度呼吸困難7．呼吸困難發(fā)生速度和持續(xù)時間。8．伴隨癥狀：呼吸困難伴發(fā)熱、胸痛、昏迷等。

呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三十頁，共40頁。（三）心理、社會反應(yīng)評估病人有無因呼吸困難可有不安、緊張、表情痛苦，嚴(yán)重呼吸困難時可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至瀕死的感覺。評估其社會支持系統(tǒng)，因呼吸費力影響其有效溝通和社會交往活動，影響其正常工作和學(xué)習(xí)，影響其生活質(zhì)量。

呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三十一頁，共40頁。（四）相關(guān)診斷檢查評估血常規(guī)、血氣分析、痰液等實驗室檢查、胸部影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查等檢查結(jié)果。

呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三十二頁，共40頁。1、低效型呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺。2、氣體交換受損：與肺彈性降低、肺淤血有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺。3、活動無耐力:

與呼吸困難有關(guān)。

4、語言溝通障礙:

與嚴(yán)重呼吸困難有關(guān)。二、護(hù)理診斷

呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三十三頁，共40頁?？人?、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)紺是呼吸系統(tǒng)疾病病人常見臨床癥狀，要求大家理解這些常見癥狀的概念、病因、臨床表現(xiàn)并要求鑒別這些癥狀，掌握這些癥狀的評估要點，尤其是咯血、呼吸困難的護(hù)理評估要點是這次刻的重點學(xué)習(xí)內(nèi)容。掌握這些癥狀相應(yīng)的護(hù)理診斷。課后小結(jié)第三十四頁，共40頁。一、名詞解釋1、大量咯血2、發(fā)紺二、填空題1、咯血量的評估，每日咯血量在

毫升為少量咯血，

毫升為中等量咯血、

毫升為大量咯血。2、按病因分，發(fā)紺可分為三類

、

、

。達(dá)標(biāo)測試第三十五頁，共40頁。三、選擇題1、大咯血患者的并發(fā)癥，下列哪項除外：A、窒息B、肺不張C、繼發(fā)感染D、失血性休克E、患側(cè)胸腔積液2、中等量咯血指病人每日咯血量在：A、100mLB、100-500mLC、500mL以上D、500-800mLE、1000mL3、發(fā)紺是指毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白超過：A、15g/LB、50g/LC、17.1mmol/LD、34.2umol/LE、150g/L達(dá)標(biāo)測試第三十六頁，共40頁。4、下列哪種情況下不出現(xiàn)紫紺：A、肺心病心衰B、嚴(yán)重貧血C、重度中毒D、先心病右向左分流E、急性呼吸道阻塞5、大咯血時患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：A、窒息B、肺不張 C、繼發(fā)